Großvolumige Sinusbodenaugmentation Trägersubstanz in Kombination mit Resorptionsstabilisator

Knochenersatz, Sinusbodenaugmentation, Resorptionsstabilisator

Drucken Von Dr. Frank Kistler, Georg Bayer aktualisiert am 15.06.2010

Die "Guided-Bone-Regeneration" oder der Aufbau von verlorener Knochensubstanz in zahnlosen Kieferarealen vor Implantation stellt heute ein Standardverfahren dar, welches aus der Zahnmedizin nicht mehr wegzudenken ist. Als Knochensubstitut wurde zuerst autologer Knochen verwendet und erst später nichthumane, alloplastische Materialien. Die Ergebnisse von autologem Material allein erwiesen sich aber insgesamt nicht entscheidend besser als bei alloplastischen Materialien und der nötige Zweiteingriff schreckt einige Patienten ab.

Abb. 1: Erster röntgenologischer Befund.

Intraoral sind nur Kinn und Tuberregion als Donorgebiet sinnvoll nutzbar und die gewonnene Knochenmenge ist in beiden Fällen limitiert und für größere augmentative Maßnahmen in jedem Fall nicht allein ausreichend. Zudem besteht das gewonnene Material hauptsächlich aus Kompakta, bei der die osteogenetische Potenz nicht mit Knochenspongiosa zu vergleichen ist. Postoperative Probleme, wie Sensibilitätsstörungen nach Kinnentnahme, sind ein zusätzliches Hemmnis.

Extraoral bleibt dann nur die Knochenentnahme aus dem Beckenbereich und der großen Exremitätenknochen, welche in jedem Fall einen stationären Aufenthalt bedürfen. Andererseits sind alloplastische Materialien rein osteokonduktiv, was bei großen Defekten den Knochenumbau nicht aktiv fördert, da es nur eine Leitschiene für die natürliche Knocheneinsprossung von perifer darstellt. Seit 1997 (Colloss) beziehungsweise 2005 (Colloss E) ist nun ein Material erhältlich und zugelassen, mit dem dieser Nachteil des Allografts ausgeglichen werden kann. Dieses Material, Colloss E der Firma Ossacur AG, Oberstenfeld, besitzt, wie in Studien klar erwiesen, osteoinduktive Eigenschaften, welche man sich auch in unserem Fachbereich nutzbar machen kann. Dieses Material basiert auf einer resorbierbaren Proteinmatrix, Kollagen Typ I, equinen Ursprungs, welches BMP-2 und weitere Wachstumsund Differenzierungsfaktoren sowie VEGF enthält.

Das ideale Einsatzgebiet für dieses Material ist die großvolumige Sinusbodenaugmentation, da hier ein Allograft allein, ohne osteoinduktive Zusätze wie autologem Knochen, ein erhöhtes Mißerfolgsrisiko bei gleichzeitig langer Therapiezeit, darstellt. Der anschließende klinische Fall soll die therapeutische Vorgehensweise darstellen: Bei der 51-jährigen Frau stellten sich nach radiologischer und klinischer Untersuchung die Zähne 2427 als nicht erhaltungsfähig dar und wurden entfernt. Anschließend erfolgte eine Abheilzeit für Weichgewebe und Knochenstruktur von drei Monaten. Die Auswertung der folgenden Röntgenuntersuchung ergab im Bereich der regio 2527 eine mittlere Knochenbreite über dem Sinus maxillaris von etwa 4 mm. Um Implantate in dieser Region einzubringen, wurde ein Sinuslift geplant. Wir verwenden in der Regel in diesen Fällen ein Gemisch aus alloplastischem, osteokonduktivem Material und aus der Mundhöhle gewonnenem Eigenknochen als osteoinduktiven Zusatz.

Da die Patientin auf den Zweiteingriff, wenn irgend möglich verzichten wollte, das Augmentationsvolumen aber relativ groß war, wurde der Zusatz von Colloss E als knocheninduktives Material beschlossen. Die Vorgehensweise bei der offenen Sinusliftaugmentation erfolgte nach den bereits von Smiler und Tatum beschrieben Parametern. Die OP erfolgte in lokaler Anästhesie. Nach Eröffnung der lateralen Sinuswand mittels piezomechanischen Instrumenten wurde die Schneider´sche Membran ohne Einriß abgehoben. Die Restknochenhöhe erwies sich mit 4 mm als ausreichend, um ein einseitiges Vorgehen der Augmentation und gleichzeitiger Implantation in Betracht zu ziehen. In den Regionen 24, 25, 26 und 27 wurden die entsprechenden Präparationen mit Hilfe einer Bohrschablone vorgenommen. Anschließend wurde das Augmentat vorbereitet. Dazu wurde als Resorptionsstabilisator 15 ml Tricalcium-Phosphat (Ossaplast, Ossacur AG) mit 5 ml venösem Blut und Colloss E 20 mg angemischt. Nun wurde der Sinus zu etwa 60 % mit Augmentat angefüllt. Anschließend wurden die Implantate (24 und 25 Durchmesser 3,5 mm, Länge 14 mm; regio 26 und 27 Durchmesser 4,5 mm, Länge 14 mm) eingebracht (SPI Element, Thommen Medical).

Bei allen Implantaten konnte eine ausreichende Primärstabilität erzielt werden. Danach wurde der Sinus vollständig gefüllt und die Öffnung mit einer resorbierbaren Membran (TutoDent, Tutogen) abgedeckt. Der primäre Nahtverschluß erfolgte nach spannungsfreier Adaptation der Wundränder (Gore Tex, Gore). Die für die Verwendung von Colloss E bekannte Schwellungstendenz post OP im Dentalbereich können auch wir bestätigen. Bei der Patientin zeigte sich am zweiten Tag nach dem Eingriff ein deutlich sichtbares pralles Ödem im OP-Feld, welches sich über den gesamten Wangenbereich erstreckte und auch das Unterlid erfaßte. Die Schwellung ging aber bereits am vierten Tag post OP deutlich zurück und war nach weiteren drei Tagen gänzlich verschwunden. Durch welchen Wirkmechanismus diese Schwellung erzeugt wird, ist in der Praxis nicht zu eruieren, eine Abwehrreaktion wurde in der Literatur nicht beschrieben. Folgende Ödemprophylaxe wurde durchgeführt: Zur Dämpfung der Schwellung erhält die Patientin post OP Dexametason i.V. in der Dosierung 1 mg direkt nach OP und einen Tag nach OP. Des weiteren wurde eine Antibiose für drei Tage vorgenommen. Nach der OP wurde eine Einheilzeit von fünf Monaten vorgesehen. Nach Ablauf dieser Zeit erfolgte die Freilegung der Implantate und die anschließende prothetische Versorgung.

Da wir als Praktiker immer den unmittelbaren Fallerfolg anstreben, machen wir in der Einheilzeit keinen Unterschied zwischen Fällen, welche mit oder ohne Colloss E therapiert wurden. Da all diese Fälle mit einer geringen Restknochenhöhe einhergingen, wurde diese Mindesteinheilzeit immer eingehalten. Sollte der Einsatz von Colloss E hier einen Geschwindigkeitsvorteil erbringen, so wollen wir dennoch kein Risiko eingehen. Die Festigkeitskontrolle der Implantate erfolgte klinisch, radiologisch und mittels Periotest. Alle Tests waren positiv, d. h. klinisch heller Klopfschall, homogene Knochenstruktur um alle Implantate, Periotestwerte an allen Implantaten kleiner -5, ISQ-Werte konnten implantatsystembedingt nicht ermittelt werden. Die Röntgenanalyse zeigte nach fünf Monaten eine homogen dichte Knochenstruktur des Augmentats. Die beschriebene Methode ist in der Praxis eine alternative Methode zur Knochenregeneration, wenn herkömmliche Methoden nicht zur Verfügung stehen.

So ist dieses Material eine interessante Alternative bei speziellen Fällen. Um hier eine abschließende Aussage treffen zu können, fehlen wissenschaftliche Daten für unseren Bereich. Wir selbst haben in den letzten Jahren eine Vielzahl von Sinuslift-OPs mit großen Defektgrößen mit diesem Material als Zusatz durchgeführt, und haben eine Implantaterfolgsrate nach 20 Monaten von 94,2 % erzielen können. Doch sind dies nur klinische Aussagen, die einer methodischen, randomisierten Bestätigung bedürfen.

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