Implantologie allgemein

Implantologische Versorgungen sind in den meisten Fällen Wahleingriffe und werden daher nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Die Versorgung, welche die gesetzliche Krankenkasse anbietet, entspricht jedoch heute vielfach nicht mehr den Wünschen der Versicherten. Daher wählen viele Patienten eine implantatgetragene prothetische Versorgung, welche sie privat finanzieren müssen. Als Folge davon achten Patienten vermehrt auf den Preis bei einer Versorgung. Viele implantologisch tätige Zahnärzte versuchen daher, ihre Behandlungen kostengünstig anzubieten und sich so gegenüber der wachsenden Konkurrenz zu behaupten. Allerdings ist die Implantologie mit vielen Fixkosten behaftet, zum einen auf der chirurgischen Seite bei den Kosten für das Implantat und den Verbrauchsmaterialien, zum anderen bei dem weiterversorgenden Zahnarzt mit Kosten für das Labor. Da die abrechenbaren Positionen für die Versorgung eines Implantates mit einer Krone eher einer Aufwandsentschädigung entsprechen, wird der Kostendruck auf die zahntechnischen Labore größer. Dadurch kann es vorkommen, dass die Labore Kompromisse eingehen, von denen weder der behandelnde Zahnarzt noch der Chirurg Kenntnis haben. Dies führt zu nicht kalkulierbaren Risiken.

Eine verlockende Möglichkeit zur Kostenreduktion ist die Verwendung von Sekundärteil-Copycats. Weshalb die teureren Originalprodukte verwenden, wenn man mit den billigeren Copycats scheinbar die gleichen Resultate erzielen kann? Die Verwendung solcher Plagiate kann aber mit Risiken verbunden sein – sowohl für den Patienten wie auch für den behandelnden Zahnarzt. Schlimmstenfalls kann ein Plagiat den Verlust von Implantat und Rekonstruktion verursachen. Dem Zahnarzt drohen dann neben dem Imageverlust auch rechtliche und finanzielle Konsequenzen. Denn mit der bewussten Kombination von zwei Produkten unterschiedlicher Implantathersteller wird der Zahnarzt selber Hersteller im Sinne des Produkthaftungsgesetzes. Er haftet dabei sowohl für fehlerhafte Konstruktionen wie auch – gemeinsam mit dem Produzenten im Rahmen einer gesamtschuldnerischen Haftung – für mangelhafte Copycats. Für den Patienten bedeuten solche Komplikationen zusätzlichen Zeitaufwand, Morbidität und eine verlängerte Therapiezeit. Der nachfolgende Patientenfall aus unserer Praxis zeigt eindrücklich, welche klinischen Probleme aus der Verwendung von Plagiaten entstehen können.

Fallbeschreibung

Ein 58-jähriger männlicher Patient wurde von seinem Hauszahnarzt zu uns zur Implantattherapie überwiesen. Im Oberkiefer war der Molar regio 26 nicht mehr erhaltungswürdig. Bei der Extraktion des Zahnes wurde die Kieferhöhle eröffnet, die Deckung erfolgte mittels Rehrmann-Plastik. Vier Monate später waren eine komplikationslose Wundheilung sowie Knochenregeneration festzustellen. Mit Hilfe eines DVTs wurde die knöcherne Situation beurteilt. Im Bereich der geplanten Implantatposition war eine Restknochenhöhe von 6 mm vorhanden, die eine Sinusbodenaugmentation erforderlich machte. Es wurde ein 10 mm Straumann RN SP Implantat inseriert und simultan eine interne Sinusbodenaugmentation durchgeführt (Abb. 1 und 2). Dabei wurde der Kieferhöhlenboden mit Eigenknochen gemischt mit Bio-Oss^® (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) augmentiert. Es bestand postoperativ eine gute Primärstabilität. Auf ein Provisorium verzichtete der Patient. Nach vier Monaten war röntgenologisch eine reizlose Osseointegration des Implantates in der OPG-Kontrolle feststellbar. Klinisch präsentierten sich reizlose Weichgewebeverhältnisse. Das Implantat war klinisch fest und zeigte keinerlei Anzeichen einer Lockerung. Es wurde freigelegt, mit einer Einheilschraube versorgt und der Patient zur weiteren prothetischen Versorgung an den Hauszahnarzt überwiesen. Einen Monat später erschien der Patient wegen einer Lockerung der Implantatkrone erneut in unserer Praxis. Die provisorisch befestigte Verblend-Metallkeramik- Krone wurde abgenommen. Das Implantat saß klinisch reizlos und fest, allerdings hatte sich das Abutment gelockert. Das Abutment wurde daraufhin Drehmoment-begrenzt mit 35 Ncm befestigt und die Implantatkrone wieder angebracht. Rund fünf Wochen später erschien der Patient wiederum wegen einer Lockerung der Implantatkrone. Diesmal zeigte sich nach Abnahme der Implantatkrone, dass sich nicht nur das Abutment sondern auch das Implantat erheblich gelockert hatte. Das periimplantäre Weichgewebe war entzündlich gerötet, blutete leicht und reagierte auf Berührung mit Schmerz. Zudem war eine tiefe zirkuläre Tasche sondierbar. Das Implantat musste daraufhin explantiert werden. Das Abutment wies eine andere Oxydschicht auf als gewohnt und wurde daher zur weiteren Untersuchung an die Firma Straumann weitergeleitet. Nach Durchführung einer Knochenregeneration (GBR) und einer ausreichenden Einheilzeit wurde dem Patienten in einem zweiten Eingriff ein neues Implantat inseriert. Auch die Implantatkrone musste mit allen anfallenden prothetischen Kosten neu angefertigt werden.

Materialanalyse

Die anschließende Analyse der ursprünglich verwendeten Materialien zeigte, dass statt des Originalabutments ein in der Geometrie nicht identisches Plagiat verwendet worden war (Abb. 3). Dem behandelnden Zuweiser war jedoch vom Labor ein Originalteil in Rechnung gestellt worden. Das Plagiat wies zusätzlich einen verkürzten Achtkant auf. Das Greifen des Sekundärteils im Implantat spielt aber eine bedeutende Rolle [1]. Durch das aufeinander abgestimmte Design von Sekundärteil, Schraube und Implantat wird die Basis für optimale Festigkeit und Lastverteilung der Gesamtkonstruktion gelegt [2, 3]. Durch den verkürzten Achtkant war in diesem Fall die erforderliche Passung nicht gegeben, wodurch die Lockerung der Implantatkrone verursacht wurde. Auch das erneute Anziehen des Abutments sprach für eine fehlerhafte Passung des verwendeten Copycats, welche schließlich zum Verlust von Implantat und Suprakonstruktion führte. Der wahrscheinliche Grund für die Lockerung war die unzureichende mechanische Retention des Plagiats im Innenachtkant des Implantats. Die Lockerung wiederum führte zu einer mechanischen Fehlbelastung des Implantates, die ihrerseits zu einem Verlust der Implantatstabilität führte. Die ungünstigen knöchernen Verhältnisse im Oberkieferseitenzahnbereich könnten den Stabilitätsverlust des Implantates zusätzlich begünstigt haben. Zu beachten ist, dass die Implantatkrone mesial und distal durch Kontaktpunkte zu den benachbarten Zähnen abgestützt war.

Schlussfolgerungen

Die Verwendung von Plagiaten ist zwar mit einer gewissen Kostenreduktion verbunden, kann aber den Behandlungserfolg massiv beeinträchtigen. Der hier vorgestellte Fall zeigt exemplarisch das Missverhältnis zwischen Kostenreduktion und Risiko. Der Patient hätte auch gut mit einer konventionellen Brücke versorgt werden können. Er wollte jedoch keinen Substanzverlust der Nachbarzähne, so dass für die Implantatsetzung ein interner Sinuslift erforderlich war, was per se schon eine Erhöhung des Risikos für einen Implantatverlust darstellen kann [4-6]. Bei einer regelrechten Versorgung wäre die Implantatkrone durch die Kontaktpunkte der Nachbarzähne stabilisiert worden und hätte somit das Implantat entlastet. In dem hier vorgestellten Fall verursachte allerdings die fehlende Passgenauigkeit des Sekundärteils eine zusätzliche Belastung des Implantates. Die Kräfte, die bei der Kaubelastung dabei entstehen, sind nicht zu kalkulieren. Sie führten in dem beschriebenen Fall jedoch zunächst zu einer Lockerung der Implantatkrone. Nachdem diese erneut befestigt wurde, führte die fortgesetzte Mikrotraumatisierung schließlich zum Verlust des Implantates. Der Implantathersteller Straumann garantiert die symmetrische Passgenauigkeit des Octagons am Sekundärteil und in der Implantatinnenkonfiguration für die Originalteile (Abb. 4). Werden die Implantate mit nicht von Straumann stammenden Produkten kombiniert, gehen die Garantieansprüche verloren [7]. In diesem speziellen Fall war weder dem Chirurg noch dem Zuweiser bekannt, dass ein Copycat-Aufbau verwendet worden war. Dieser war erst bei genauer Inspektion zu erkennen. Es ist anzunehmen, dass eine erhebliche Dunkelziffer besteht. Bei Implantatverlust nach prothetischer Versorgung sollte die Verwendung von nicht Originalteilen deshalb immer mit in Betracht gezogen werden. Verwendet ein zahntechnisches Labor Plagiate, ohne die behandelnden Zahnärzte zu informieren, kann dies die Zusammenarbeit zwischen Chirurg und zuweisendem Zahnarzt empfindlich stören. Daher sollte mit dem zahntechnischen Labor die Verwendung von Plagiaten ausgeschlossen werden. Ob der behandelnde Zahnarzt im Schadensfall Ersatzansprüche gegenüber dem Hersteller des Copycats oder dem Dentallabor geltend machen kann, ist von den jeweiligen vertraglichen Vereinbarungen abhängig. Hierzu sei auf eine Übersicht über die verschiedenen Aspekte der Produkthaftung bei Verwendung von Plagiaten in der Implantologie verwiesen [8]. Eine implantatgetragene Rekonstruktion stellt für viele Patienten eine große Investition dar, die zudem einen starken Einfluss auf die Lebensqualität und das gesundheitliche Befinden haben kann. Die Sicherheit der Therapie hat deshalb für die meisten Patienten einen sehr hohen Stellenwert. Damit gewinnen auch Aspekte wie Qualität und Lebensdauer der verwendeten Materialien an Bedeutung. Viele Markenhersteller erzielen mit Hilfe seriöser und komplexer Entwicklungs-, Produktions- und Kontrollprozesse eine sehr hohe Produktsicherheit. Mit der Anwendung von Originalprodukten können sich Patient und Zahnarzt auf das Know-how, die Qualitätssicherung und die Garantieleistungen der Hersteller verlassen. Eine umfassende Patientenaufklärung sollte deshalb auch die Argumente für die Verwendung von Originalprodukten einschließen. Die anfängliche Geldersparnis durch Copycats kann sich schnell in Ärger, hohe Kosten und in einen Imageverlust für den Zahnarzt verwandeln. 

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