Implantologie allgemein

Dabei sollte der Gedanken- und Erfahrungsaustausch zwischen Spezialisten aus verschiedenen Teilgebieten der Zahnmedizin bereits in der Planungsphase einsetzen. Das Behandlungsziel sollte gemeinsam definiert und die Koordination zwischen den einzelnen Behandlungsschritten festgelegt werden. Damit sind die wesentlichen Voraussetzungen für ein optimales Behandlungsresultat für den Patienten erfüllt. Anhand eines Fallbeispiels wird dieser "Team-Approach" illustriert. Die Implantologie hat sich in den letzten zehn Jahren als Methode mit vorhersagbaren Ergebnissen etabliert. Aufgrund verbesserter Techniken in der implantologischen Augmentation, der Implantatprothetik und in der Zahntechnik ist es möglich, auch bei schwierigen Ausgangssituationen ein naturidentisches Behandlungsergebnis zu erzielen. Wichtige Voraussetzung dafür ist eine gute Kommunikation und Koordination zwischen den verschiedenen Fachdisziplinen. Der Patient steht dabei im Mittelpunkt. Die Wünsche und wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Patienten sind mit den medizinisch-technisch besten Möglichkeiten moderner Zahnmedizin in Einklang zu bringen. Viele konventionelle prothetische Behandlungskonzepte treten zunehmend in den Hintergrund. Vor allem durch Entlastung der Restzähne durch rechtzeitiges Implantieren, durch geschickte Pfeilerstrategie, durch grundlegende prothetische Planung und durch einfache Konstruktionen, z. B. Zementieren statt Schrauben bieten Implantate im reduzierten Restgebiß eine erhöhte Langzeitstabilität. Optimale Langzeitstabilität bei gleichzeitig zeitund kostenoptimierter Behandlungsstrategie stehen im Mittelpunkt der Planung und Behandlungsumsetzung. Dem Behandlungsplan zugrunde liegt eine präzise Diagnose, die sich aus der allgemeinmedizinischen und zahnärztlichen Anamnese sowie der klinischen und röntgenologischen Befundaufnahme ergibt. Ausgehend vom Therapieziel wird der Behandlungsablauf festgelegt, der Kostenrahmen abgesteckt und die chirurgischen, zahnärztlichen und zahntechnischen Arbeitsschritte koordiniert Lücken in der Oberkieferfront können mit einer konventionellen Brückenlösung oder zahnsubstanzschonend mit Implantaten versorgt werden. Stellt man die Möglichkeiten der konventionellen Prothetik den Implantaten gegenüber ist vor allem die Sicherheit und Vorhersagbarkeit der Ästhetik der Weichgewebe und der Stabilität der Knochenaugmentation bei der Implantatlösung von entscheidender Bedeutung.

Beurteilung und Planung unter Berücksichtigung ästhetischer Kriterien

Die Vorstellungen bezüglich Ästhetik weichen individuell stark voneinander ab. Was für den einen ästhetisch akzeptabel ist, kann für den anderen unannehmbar sein. Die folgenden Kriterien sind im Hinblick auf ein ästhetisches Erscheinungsbild von Bedeutung: · gesunde Gingiva, · harmonischer Gingivaverlauf sowie · ausgewogene Verhältnisse bezüglich Zahnstellung, -form, -größe und ­farbe. An diesem Gradmesser muß sich der prothetisch tätige Zahnarzt und der Zahntechniker orientieren. Bei Patienten mit hoher Lachlinie ("gummy smile") sind die Anforderungen besonders hoch. Patienten mit tiefer Lachlinie sind diesbezüglich weniger problematisch. Dennoch ist ein ästhetisch unbefriedigendes Resultat nicht mit dem Argument zu rechtfertigen, der Patient habe eine tiefe Lachlinie. Eine sowohl funktionell als auch ästhetisch ansprechende prothetische Versorgung, ob konventionell oder implantatgetragen, ist nur dann möglich, wenn optimale Weich- und Hartgewebsverhältnisse eine gute Basis bilden. Ist diese Basis insuffizient, muß in beiden Fällen das Lager optimiert werden, sonst wird das prothetische Endergebnis kompromißbehaftet sein.

Spezifische Aspekte der Ästhetik in der Implantatprothetik
Die Beurteilung der Implantationsstelle sollte primär aus prothetischer Sicht erfolgen. Zu berücksichtigende Faktoren sind:

· Interdentaldistanz
· Interokklusaldistanz
· Zustand der Nachbarzähne und Gingiva
· Lachlinie und Lippenverlauf
· Anatomie des Alveolarkammes
· Gingivatyp (low oder high scalloped)
· Kronengestalt und -befestigungsart (zementiert/ verschraubt).

Vorbei sind jene Zeiten, wo Implantate aus chirurgischer Sicht zwar korrekt inseriert, aus prothetischer Sicht aber unbrauchbar platziert worden sind. In ästhetisch anspruchsvollen Indikationen ist die Respektierung dieses Prinzips umso wichtiger. Die prothetische Versorgung darf nicht als Extension des Implantates, sondern umgekehrt das Implantat muß als Extension der in Ästhetik und Funktion optimalen Suprastruktur angesehen werden. Garber und Belser haben diese Forderung treffend als "restoration-driven implant placement" und "restoration-generated site development" bezeichnet. "Site development" und "site conditoning" heißt unter anderem Wiederaufbau des verlorengegangenen Hart- und Weichgewebes in transversaler und vertikaler Richtung. Während das Problem des Aufbaus von Knochen in orofazialer Richtung gelöst scheint, stößt man bei vertikalem Wiederaufbau von Knochen und Weichgewebe vor allem bei der Rekonstruktion von Papillen zur Zeit noch an die Grenzen des therapeutisch Machbaren. Die Beurteilung von Einzelzahnlücken kann mit Hilfe einer kürzlich vorgeschlagenen Klassifizierung erleichtert werden. In systematischer Weise wird gezeigt, welches chirurgische Prozedere in Abhängigkeit von der optimal plazierten Rekonstruktion und den lokalen anatomischen Verhältnissen zur Anwendung kommt. Selbstverständlich muß neben dieser primär orofazialen Analyse auch die vertikale Dimension in die Beurteilung mit einbezogen werden. Die Forderung, wonach die Implantatschulter aus ästhetischen Gründen unter das Weichgewebsniveau versenkt werden muß (kein sichtbares Metall, physiologische Konturgebung, "emergence profile"), kann bei wenig ausgeprägter vertikaler Kammresorption erst über eine Osteoplastik ("bone scalloping") erzielt werden. Im Hinblick auf eine ästhetisch optimale Implantatprothetik sind folgende Kriterien an die Implantatposition zu stellen: In orofazialer Richtung muß die Implantatschulter bukkal an die Tangente reichen, welche von der Bukkalfläche des einen zur Bukkalfläche des anderen Nachbarzahnes reicht. In vertikaler Richtung muß die Implantatschulter etwa 1 mm apikal der Schmelz-Zement-Grenze der Nachbarzähne liegen. Die Suprastruktur muß graduell aus der Tiefe entwickelt werden und den Weichgewebetrichter entsprechend formen, damit sie beim Durchtritt durch die periimplantären Weichgewebe eine optimale Kontur und Dimension aufweist. Suprastrukturen mit korrektem Emergenzprofil stellen ein Optimum bezüglich Ästhetik, Funktion und Hygiene dar. Eine strikte Indikationsstellung und eine solide Planung stellen zweifelsfrei die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie dar. Folgt darauf eine sorgfältige Behandlung im Team mit einem oder mehreren Spezialisten, darf mit einem optimalen Behandlungsresultat gerechnet werden.

Fallbeispiel

Der vorgestellte Patientenfall wurde im Implantatzentrum Bad Wörishofen von Dr. Ralf Masur augmentiert und implantiert. Dr. Oliver Kellermann (Schongau) und das DL Dentaris ZTM Ralf Bahle schlossen die Teamarbeit mit der prothetischen Endversorgung ab. Im vorliegenden Fall lag dabei im Oberkieferfrontzahnbereich regio 11, 12 die Defektklasse III, eine Kombination aus vertikalem und horizontalem Defekt vor. Da der Patient über ein "gummy smile" verfügt und beim Lachen den extrem sensitiven Übergangsbereich der rot-weißen Ästhetik präsentiert, entschied sich das Behandlerteam für eine vollkeramische implantatgetragene Lösung mit vorhergehendem sicheren Knochenaufbau mit autologen Knochenblöcken.Gerade diese Kombinationsdefekte stellen die schwierigste Herausforderung im Bereich der Augmentation dar. Ausschließlich autologe Knochenblocktransplantate lassen hierbei optimale Behandlungsergebnisse erzielen. Autologe Knochenblöcke gelten heute besonders bei diesen ausgedehnten Defekten als Therapiestandard. Es ist wichtig, ein vitales Knochenlager mit optimaler Gefäß- und Zelldichte zu erzielen, um nicht nur mechanische Stabilität der Implantate, sondern vor allem eine biologische Osseointegration der Implantate für eine optimale Langzeitstabilität anzustreben.

Augmentation mit autologem Knochen als Goldstandard

Bei fehlendem Knochenangebot ermöglichen heute die augmentativen Verfahren das Knochenlager wieder biologisch langzeitstabil zu rekonstruieren. Dabei läßt sich im Vorfeld die richtige Implantatposition und damit das nötige Volumen des Knochenund Weichgewebsaufbaus durch die prothetische Diagnostik mittels Wax-up erkennen. Durch die Augmentationstechniken können heute die Implantate dort inseriert werden, wo sie bei interdisziplinärer Behandlungsplanung zwischen Prothetiker, Implantologen und Zahntechniker eine sinnvolle prothetische Versorgung mit gutem ästhetischen Resultat und optimaler Langzeitprognose erlauben. Anhand einer Einzelzahnrekonstruktion mit Hilfe von Implantaten bei einem Patienten mit ausgeprägtem Knochendefekt regio 11, 12 soll die synoptische Vorgehensweise des interdisziplinären Behandlungskonzeptes vorgestellt werden.

Zur dreidimensionalen Rekonstruktion des Defekts wurde ein kortikospongiöser Block aus dem Bereich des aufsteigenden Astes im rechten Kieferwinkel entnommen. Mit zwei Blocksegmenten wurde im Sinne einer Veneer- und Onlayplastik vertikal und horizontal aufgebaut und die verbleibenden Spalten mit Spongiosachips aus der Entnahmestelle ausgekleidet. Die Lagestabilisierung der Segmente erfolgte durch Verkeilung und durch Fixierung mit Osseofixschrauben (Medartis, Schweiz). Für den Erfolg der Einheilung des Augmentats über die Angioneognese mit dem ortsständigen Knochen ist eine genaue Adaptation zwischen Block und Lager von großer Bedeutung. Ein weiteres entscheidendes Kriterium für den Augmentationserfolg ist die spannungsfreie Deckung des OP-Gebiets. Einerseits dürfen die Knochenblöcke keinerlei scharfe und spitze Kanten mehr aufweisen, andererseits muß der Lappen durch Periostschlitzung oder durch mehrschichtiges Präparieren soweit mobilisiert werden, daß eine spannungsfreie Naht möglich ist. Der Lappen sollte in mehreren Schichten vernäht werden, um ein Aufgehen der Wunde unter allen Umständen zu vermeiden und damit den Augmentationserfolg zu gefährden. Durch das hier vorgestellte Vorgehen ist mit größter Sicherheit bereits nach vier Monaten ein vitales implantatfähiges Knochenlager gegeben. Wie in den Arbeiten von Buser et al. und Sitzmann et al. berichtet, zeigt der augmentierte Knochen auch nach fünf Jahren eine sehr gute Langzeitstabilität. Erst ein ausreichendes Knochenlager in der Vertikalen und Horizontalen erlaubt die folgenden Parameter zu beachten: Eine stabile Gingivagirlande wird gestützt vom bukkalen Knochen vor den Implantaten, eine (Pseudo)papille zwischen den Implantaten vom interimplantären Knochen. Will man dem nötigen Abstand von mindestens drei Millimeter zwischen zwei Implantaten und dem Abstand Implantat zum Nachbarzahn von mindestens 1,5 Millimeter Rechnung tragen, stellt sich die Lükke durch das Fehlen der Zähne 11 und 12 als der mit Abstand anspruchvollste Defekt dar. Nur durch exakte dreidimensionale Platzierung der Implantate und schonende OP-Technik kann der interimplantäre Knochen erhalten werden. Die labiale Weichgewebsstabilität wird dabei durch ausreichend dicken labialen Knochen von mindestens einem Millimeter langzeitstabil garantiert. Im vorliegenden Fall wurden zwei Camlog Implantate (Ø 3,8 mm, Länge 16 mm für Zahn 12 und Ø 4,3 mm und Länge 16 mm für Zahn 11) eingesetzt. Durch die Augmentation konnte eine harmonische Ausrundung des Zahnbogens erreicht und die Implantate an die prothetisch korrekte Stelle eingebracht werden. Beide Implantate wurden mit Bottleneck-Gingivaformern für die transgingivale Einheilung versehen. Nach spannungsfreiem Wundverschluß mit resorbierbarer Naht 4-0 (Serapid, Serag-Wiessner) konnte nach dreimonatiger Einheilphase mit der prothetischen Versorgung begonnen werden. Dr. Oliver Kellermann (Schongau) fertigte in Zusammenarbeit mit dem Dentallabor Dentaris (ZTM Ralf Bahle, Leutkirch) nach gewohnter Abdrucknahme mit individuellem Löffel und verschraubten Abdruckpfosten die Kronen an.

Um höchstmögliche Ästhetik zu erreichen, wurden Titanabutments für ein perfektes Emergenzprofil beschliffen und soweit reduziert, daß individuell hergestellte Abutments aus Preßkeramik (Empress 2, Ivoclar-Vivadent) mit Panavia aufgeklebt werden konnten. Die naturidentischen Kronen wurden ebenfalls aus Vollkeramik (Willi Geller Creation) hergestellt und im Mund des Patienten adhäsiv zementiert. Durch regelmäßige professionelle Zahnreinigung und gute Mundhygiene des Patienten bleibt das ästhetisch zufriedenstellende Ergebnis über Jahre hinweg erhalten. Im vorliegenden Fall können wir über dreieinhalb Jahre auf eine stabile Hart- und Weichgewebssituation mit entsprechend langzeitstabiler Ästhetik zurückblicken.

Diskussion

Grundsätzlich ist bei der Beurteilung eines Alveolarkammdefekts die Entscheidung zum ein- oder zweizeitigen Vorgehen zu treffen. Können die Implantate an die prothetisch korrekte Stelle zusammen mit augmentativen Maßnahmen in einer Operation eingebracht werden oder ist erst eine Optimierung des Lagers notwendig? Weiter geht die Überlegung, ob Knochenersatzmaterial oder autologer Knochen verwendet werden kann. Unser Konzept sieht vor, nahezu ausschließlich sowohl bei ein- als auch zweizeitigem Vorgehen autologen Knochen in Form von Spongiosachips oder kortikospongiösen Blöcken zu verwenden. Der körpereigene Knochen ist nach wie vor allen anderen Materialien deutlich überlegen und als Goldstandard anzusehen. Er bringt neben osteokonduktiven auch osteoinduktive und osteogenetische Effekte mit sich. Nur autologer Knochen garantiert eine biologische Osseointegration und nicht nur mechanische Stabilität. Durch das vitale durchblutete Knochengewebe ist das periimplantäre Gewebe widerstandsfähiger und abwehrstärker gegenüber Infektionen. Desweiteren richtet sich bei korrekter Platzierung der Implantate die trabekuläre Struktur der Knochenspongiosa entsprechend der Krafteinleitung funktionell aus. Die Einheilungszeit bei rein autologen Knochentransplantate ist mit dreieinhalb bis vier Monaten deutlich kürzer als bei der Verwendung von Knochenersatzmaterialen mit sechs bis acht Monaten. Dies ist ebenfalls als deutlicher Vorteil vor allem hinsichtlich des Patientenkomforts zu sehen. Bei solch ausgeprägten vertikalen und horizontalen Knochendefekten wie im vorliegenden Fall ist nur das zweizeitige Vorgehen mit autologen Knochenblöcken zum Aufbau möglich.Wir bevorzugen die Retromolarregion als Entnahmestelle, weist die Entnahme aus dem Kinn doch eine massiv erhöhte Morbidität auf. Werden in selteneren Fällen größere Mengen an Knochen benötigt, ist der Beckenkamm Entnahmeort der Wahl. Die ästhetische Langzeitstabilität der Gingivagirlande um Implantate hängt entscheidend von der Dikke des labialen Knochens vor dem Implantat ab. Sowohl in der Literatur als auch durch eigene Erfahrungen aus der Praxis wird eine labiale Knochendikke von mindestens einem Millimeter gefordert. Eine Studie von Giannopoulu C., Bernard J., Buser D., Carrel A., Belser U. aus dem Jahr 2005 untersuchte die Stabilität der roten Ästhetik um Implantate. Das Ergebnis zeigte eine hervorragende Weichgewebsstabilität über neun Jahre für den Fall, daß der bukkale Knochen ausreichend dick ist und Unterstützung und Ernährung für die Gingivagirlande bietet. Die Weichgewebsstabilität um Implantate ist über den untersuchten Zeitraum sogar besser als an natürlichen Zähnen, da diese sehr oft hauchdünnen labialen Knochen aufweisen und damit eher zu Rezessionen neigen.

Ist der labiale Knochen und das Weichgewebe entsprechend dick, stellt sich unserer Meinung nach im Moment nicht die Frage aus optischen Gründen auf "weiße Implantate" aus Zirkon zurückzugreifen. Außerhalb des Knochens dagegen im gingivalen Sulkus um Implantate ist die Verwendung von keramischen oder keramisch verblendeten Abutments in ästhetisch sensiblen Bereichen erforderlich, um ein Durchscheinen des grauen Titans zu vermeiden und höchstmögliche Ästhetik zu erreichen. Die Verwendung von Vollkeramikkronen aus Preßkeramik erlaubt eine absolut naturidentische Rekonstruktion der Zahnsubstanz.

Schlußfolgerung

Das beschriebene implantatchirurgische und ­prothetische Behandlungskonzept bedeutet in unserer Praxis ein sehr sicheres und vorhersagbares biologisches Vorgehen. Die interdisziplinäre Planung zwischen Chirurgen, Prothetiker und Zahntechniker muß am Anfang jeder Behandlung stehen. Das "Lesen" des Knochendefekts und die Auswahl der daraus folgenden Augmentationsmethode bedarf Erfahrung, ebenso die Entnahme von ausreichend großen Knochenblöcken mit anschließendem Aufbau des Defekts und die spannungfreie Deckung des Augmentats. Nach nur 4 Monaten Einheilzeit können in vitalen augmentierten Knochen die Implantate inseriert werden. Hierbei und vor allem in der "appearance zone" dürfen keine Kompromisse in der dreidimensionalen Positionierung der Implantate gemacht werden. Nur so erhält man den periimplantären Knochen und garantiert eine Langzeitstabilität der Weichgewebe und damit der "roten Ästhetik". Dies bildet dann die ideale Basis für den Prothetiker und Zahntechniker, um mit den modernen Mitteln der Vollkeramik und Adhäsivtechnik unsichtbaren naturgetreuen Zahnersatz anzufertigen. Durch diesen Team-Approach können vorhersagbare funktionell und ästhetisch langzeitstabile Ergebnisse erzielt werden.

Teilen