Implantologie allgemein

Die Therapie von schmalen Kieferkämmen ist in der Implantologie schon immer eine Herausforderung für den Chirurgen. Unsere Patienten erwarten nicht nur, dass wir versuchen Ihre Probleme zu beheben, sondern dass wir sie wirksam lösen.
Deshalb erfordert der Umgang mit einem schmalen Kiefer die akribische Analyse der Situation. Eine tiefgehende Erklärung des Behandlungsplanes zur Therapie der atrophierten Maxilla würde den Rahmen eines Artikels sprengen. Trotzdem möchten wir im Folgenden eine neue Kammspreiztechnik vorstellen.

Die Diagnostik und Herangehensweise an die verschiedenen Therapiemöglichkeiten müssen immer die Art der geplanten prothetischen Versorgung, das Emergenzprofil und die am besten geeigneten Stellen für die Replatzierung berücksichtigen.

Röntgenbilder können zur Orientierung notwendig sein, bevor die Entscheidung für eine CT-Aufnahme fällt. Obwohl Intraoral- und Panoramaaufnahmen von grundlegender Bedeutung sind, ist die Verwendung eines CTs sehr hilfreich.
Mit der CT-Planungssoftware BTI Scan® steht ein Programm zur Verfügung, mit dessen Hilfe man schnell und effektiv alle notwendigen Informationen erhält:

- Es ermöglicht die Korrelation der Röntgenaufnahme mit dem Restknochen, um die bestmögliche Implantatposition  festzulegen und das Emergenzprofil effektiv zu beurteilen.   

- Es erlaubt das exakte Vermessen des Restknochens und der Dicke der Kortikalis sowie die Ermittlung der Knochendichte.

- Es ermöglicht die Auswahl der idealen Implantatgröße hinsichtlich Länge und Durchmesser.

Dies alles ist eingebettet in ein vielseitiges Programm, welches mit Hilfe einer 3D Ansicht wesentlich mehr Informationen liefert als die althergebrachten Methoden.
Der Vorteil besteht vor allem in der Computersimulation, so dass negative Überraschungen von vorne herein vermieden werden. Das Wissen um die Dicke der Kortikalis und der Knochendichte sind keine optionalen sondern essentielle Informationen. Nur so ist die genaue Festlegung der Implantatposition und somit des zu spreizenden Areals sowie die Festlegung der Bohr- und Expansionssequenz möglich (Abb. 1).

Nach der Erstellung des CTs ist der Grad der Resorption zu untersuchen, um anschließend den Behandlungsplan unter Berücksichtigung der geplanten prothetischen Versorgung festzulegen. Die Beurteilung der Situation hinsichtlich Ästhetik, Lippenunterstützung etc. sowie die Erwartungshaltung des Patienten sind von grundlegender Bedeutung. Für jeden einzelnen Fall muss der Chirurg unter Verwendung von BTI Scan und diagnostischen Wax-Ups zusammen mit dem Prothetiker auch die am besten geeignete chirurgische Technik erörtern (Spreizung, Spreizung und Überkorrigieren, Blockaugmentat mit Hilfe von Mikroschrauben, etc.).
Unsere Erfahrung mit Osteotomen reicht bis zum Jahr 1993 zurück. 1994 stellten wir eine Reihe von Untersuchungen zu diesem Thema vor. Diese wurden 1995 publiziert und kontinuierlich bis zu dieser Veröffentlichung weiter aktualisiert.

Chirurgische Technik

Bei jeder Diskussion hinsichtlich der Kammspreizung mit Osteotomen muss Dr. Summers genannt werden. Er hatte ursprünglich diese Thematik in der Literatur eingeführt. Seither hat die Technik erfolgreiche Weiterentwicklungen und Optimierungen erfahren. Diese werden im Folgenden beschrieben.

Die erste Modifikation betraf die Form der Osteotome. Dr. Summers entwickelte eine Reihe von stumpfen Instrumenten, die zwar für Knochenklasse IV geeignet, jedoch für die Kammspreizung ungeeignet waren. 1995 haben wir die erste Modifikation vorgestellt, die in einer scharfen Spitze der Osteotome, im speziellen des Instruments Nr. 1 bestand (Abb. 2 und 3).

Die zweite Modifikation erfolgte im Bereich der Durchmesser der Instrumente, die ursprünglich für Zylinderimplantate entwickelt wurden. Da heutzutage überwiegend Schraubenimplantate inseriert werden, mussten die Durchmesser der Instrumente auf diesen Implantattyp abgestimmt werden.

Deshalb entwickelten wir Osteotome, die diese Anforderungen erfüllen (Abb. 4). Da die Kammspreizung unter Verwendung eines chirurgischen Hammers erfolgte, war dieses Verfahren für den Patienten sehr traumatisch und belastend.

In den meisten Fällen fanden wir zudem eine dicke Kortikalis und Knochen der Klasse II mit einer kortikalen Schicht vor. Deshalb entwickelten wir ein System mit Bohrern und maschinell betriebenen Instrumenten mit geeigneten Abmessungen und Formen, um schmale Kieferkämme nach der Eröffnung der Kortikalis einfacher spreizen zu können und eine bessere Kontrolle der Implantationsrichtung zu erhalten.

Diese neuen Instrumente bieten viele Vorteile gegenüber den von uns ebenfalls weiterentwickelten Osteotomen oder stellen zumindest eine hervorragende Ergänzung dieses Sets dar (Abb. 5 bis 8).

Die neuen Expansoren ermöglichen die Anwendung nicht nur im Ober- sondern auch im Unterkiefer. Auf die Anwendung des chirurgischen Hammers kann völlig verzichtet werden. Die bekannten Osteotome hingegen werden fast nur noch für das Verdichten von Knochen Klasse IV und V sowie den atraumatischen Sinuslift nach Summers verwendet.

Für die neue maschinelle Technik ist die Verwendung einer chirurgischen Bohreinheit mit Drehmomentbegrenzung zu empfehlen. Um während der Expansion das Winkelstück nicht zu beschädigen, sollte man Drehmomente nicht höher als 10 oder 15 Newton einstellen. Bei stärkerem Widerstand führt man die Spreizung mit der chirurgischen Ratsche fort.
Der Initialbohrer wird ausschließlich bei hoher Drehzahl (700 bis 800 U/min) und mit Kühlung verwendet. Auf diese Weise kann die Richtung und der Abstand zwischen Implantaten oder natürlichen Zähnen und Implantaten exakt festgelegt werden. Alle weiteren Instrumente und Bohrer werden mit einer Umdrehungszahl von 30 bis 50 U/min ohne Kühlung verwendet.
Der größte Vorteil besteht darin, dass dieses Verfahren nicht nur in Knochen Klasse III sondern auch in Klasse II, sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer, angewandt werden kann (Abb. 9 bis 30).

Grundsätzlich besteht die Idee darin, eine gute Primärstabilität im mittleren Bereich und im apikalen Drittel des Implantats zu erhalten. Deshalb sollte man immer die Insertion von Implantaten mit maximaler Länge (13 / 15 / 18 mm) anstreben.

Falls die kortikale Schicht aufgebrochen ist, stellen der mittlere Bereich und das koronale Drittel ein hervorragendes osteogenes Lager dar, sofern der Defekt auf geeignete Weise, z .B. mit einem Gemisch aus autologem Knochen und P.R.G.F. (Plasma Rich in Growth Factors), abgedeckt bzw. überkorrigiert wird.

Falls nicht genügend autologer Knochen zur Verfügung steht, kann P.R.G.F. mit einem Knochenersatzmaterial vermischt, verdichtet und appliziert werden. Stabilisiert wird das Augmentat zusätzlich mit autologem Fibrin, das ebenfalls mit Hilfe des P.R.G.F. Verfahrens gewonnen wird.
Die Verwendung von Plasma Rich in Growth Factors (P.R.G.F.) leistet einen bedeutenden Beitrag zu dieser Technik. Es ist zweifellos ein idealer Bestandteil von Augmentaten, und zwar aus mehreren Gründen:

- Es kompaktiert und hält das Augmentationsmaterial (egal ob autolog oder als Biomaterial) geradezu in situ. Da es adhäsive Proteine enthält, verleiht es dem Augmentat eine bessere Stabilität und Klebrigkeit.
- Es wirkt osteokonduktiv und osteoinduktiv.
- Aufgrund seiner autologen Herkunft gibt es keine antigenen Effekte.
- Es besteht kein Risiko, irgendeine Krankheit zu übertragen.
- Das durch dieses Verfahren gewonnene autologe Fibrin kann als biologische Membran zur Stabilisierung des Augmentats verwendet werden.

Wie in den Schemata dargestellt, sollte das Implantat der letzte Expansor sein. Aber nicht alle Implantatdesigns sind hierfür geeignet. Das konische Design des BTI Apex ähnelt der Wurzel eines natürlichen Zahnes, verfügt aber zusätzlich über eine selbstschneidende Spitze, die sowohl schneidet als auch das Implantat bei der Insertion vorantreibt. Dies ermöglicht das Platzieren des Implantats als letzten Expansor.

Diskussion

Seit Dr. Summers die Technik zur Spreizung schmaler Kieferkämme zum ersten Mal beschrieben hatte, wurde sie vielen Modifikationen unterworfen. Die Einführung neuer maschinell betriebener Instrumente und die Verwendung von P.R.G.F. als Augmentationsbestandteil stellen zweifellos signifikante Verbesserungen dieser existierenden Verfahren dar.

Unsere eigenen Erfahrungen mit diesen neusten Weiterentwicklungen reichen nun über 7 Jahre zurück.
Langzeitstudien sind noch erforderlich. Doch die vorliegenden Ergebnisse sind sehr vielversprechend.

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