Implantologie allgemein

Sehr häufig stellt sich die Patient aus Angst vor der Totalextraktion zu spät beim Behandler vor. Ihm ist häufig schon seit Jahren bewusst, dass eine Behandlung unumgänglich ist.
Im Rahmen einer solch umfangreichen Rekonstruktion ist die psychische Belastung des Patienten sehr hoch. Das Erscheinungsbild der Patienten verändert sich durch die Extraktion ihrer Zähne und der damit einhergehenden fehlenden Lippenstütze extrem - sie altern scheinbar schlagartig um mehrere Jahrzehnte. Das gesamte Praxisteam sollte daher viel Unterstützung und Zuwendung bieten.

Die Wahl der Suprakonstruktion

Zu Beginn einer Sanierung muss immer ein Abgleich der Wünsche des Patienten mit dessen finanziellen Möglichkeiten und dem medizinischen Aufwand stattfinden. Faktoren wie Hygienefähigkeit, Motorik und Gewohnheiten wie Rauchen und Bruxismus spielen ebenfalls eine entscheidende Rolle bei der Wahl der idealen Suprakonstruktion.
Die Implantatanzahl sollte sich nach dem Alter des Patienten, dem Grad der Atrophie und der Wertigkeit der Gegenbezahnung richten. Je größer die Atrophie ist, desto mehr Implantate werden benötigt, um eine Knochen protektive Versorgung zu ermöglichen. Das Ziel ist es, über die Implantate Kraft in den Knochen einzuleiten, ihn damit zu „trainieren“ und vor weiterer Atrophie zu schützen.
Im Folgenden exemplarischen Patientenfall stellte sich die 65 jährige Patientin mit der in Abbildung 1 a bis c gezeigten parodontal insuffizienten Restbezahnung im Implantatzentrum Bad Wörishofen vor. Der Behandlungsplan, welcher in einem ausführlichen Beratungsgespräch besprochen wurde, sah die Extraktion aller Zähne vor. Anschließend sollten aus den oben ausgeführten Planungskriterien im Oberkiefer sechs Implantate und im Unterkiefer fünf Implantate gesetzt werden. Als definitive Suprakonstruktion war im Oberkiefer eine gaumenfreie Teleskopversorgung und im Unterkiefer eine festsitzend, verschraubte Gold-Kunststoff-Lösung geplant.

Extraktion und Bohrschablone

Zunächst wurden alle Zähne extrahiert, das Granulationsgewebe sorgfältig kürettiert und anschließend die Interimsprothesen eingegliedert. Eindrücklich ist in Abbildung 2 und 3 zu erkennen, wie sich die Mimik und der Ausdruck der Augenpartie der Patientin veränderte. Bei der Herstellung der Interimsprothesen wurde durch eine Ästhetik- und Phonetikanprobe die ideale Zahnaufstellung gefunden (Abb. 4). Diese Aufstellung wurde in klarem Kunststoff doubliert und diente später im Sinne des Backward Plannings als Bohrschablone (Abb. 5). Nur anhand einer prothetisch-zahntechnisch einwandfreien Aufstellung des gewünschten Endergebnisses können die notwendigen Augmentationen und die daran gekoppelten idealen dreidimensionalen Implantatpositionen im Vorfeld geplant und realisiert werden. Nach der Extraktion wurden vier Monate Heilung abgewartet. Diese Zeit nahm die körperlich sehr aktive Patientin wahr, um sich einen Lebenstraum zu verwirklichen. Sie bestieg zusammen mit Ihrem Mann den Kilimandscharo.

Augmentation im Oberkiefer und Implantation im Unterkiefer

Das präoperativ angefertigte OPG (Abb. 6) und die intraorale Aufsicht des Oberkiefers (Abb. 7) zeigen einen extrem zerstörten und schmalen Kieferkamm. Aus diesem Grunde war die Insertion von drei Bone Level Implantaten SLActiv (Straumann, CH-Basel) mit Durchmesser 3,3 mm und 12 mm Länge nur in regio 12, 22, sowie 24 möglich. Es wurde die im Anschluss an die Herstellung der Interimsprothesen angefertigte Bohrschablone zur dreidimensional richtigen Positionierung verwendet. Gleichzeitig wurde - wie im Behandlungsplan vorgesehen - eine Augmentation mit rein autologen Knochenblöcken in regio 14 bis 16 zur vertikalen und horizontalen Rekonstruktion des Kieferkamms durchgeführt (Abb. 8). Befestigt wurden die autologen Blöcke mit vier Knochenschrauben (Implant Screw - Modus, Fa. Medartis). Des weiteren wurde mit ebenfalls rein autologen Knochenspänen der Sinus maxillaris beidseits von extern aufgebaut. Die Augmentation mit rein autogenem Knochenmaterial ist die biologischste Variante des Knochenaufbaus. Nur autologer Knochen kann sich nach der Implantation funktionell ausrichten und eine direkte strukturelle und funktionelle Verbindung mit der Implantatoberfläche eingehen. Simultan wurden bei der Implantation zwei große Bindegewebstransplantate von palatinal zur Verbreiterung und Verdickung der keratinisierten Gingiva eingebracht (Abb. 9).
Im Unterkiefer wurden in derselben Sitzung insgesamt fünf tulpenförmige Tissuelevel Implantate mit Durchmesser 4,1 mm (Straumann, CH-Basel) gesetzt. Ein 10 mm langes Implantat wurde in regio 35 platziert. Vier 12 mm lange Implantate wurden interforaminär inseriert, wobei das Implantat in regio 44 bewusst leicht nach distal geneigt wurde, um das Unterstützungspolygon zu optimieren (Abb. 10). Die Implantate im Unterkiefer wurden - im Gegensatz zu den Oberkieferimplantaten - für eine offene Einheilung unmittelbar nach ihrer Insertion mit Gingivaformern versorgt.

Implantation im Oberkiefer

Dank des autologen Vorgehens beim Knochenaufbau konnten nach nur dreieinhalb Monaten die restlichen drei Bone Level Implantate mit 12 mm Länge im Oberkiefer eingebracht werden (Abb. 11). In regio 14 Durchmesser 3,3 mm und in regio 16, 26 in Durchmesser 4,1 mm. Hierbei konnte die in prothetischer und zahntechnischer Hinsicht ideale poligonale Ausrichtung der Implantate erzielt werden.

Freilegung der Oberkieferimplantate

Nach erfolgreicher Osseointegration wurden die Implantate im Oberkiefer nach acht Wochen freigelegt.
Es wurde dabei die Lage der mukogingivalen Grenze durch eine Vestibulumplastik nach bukkal und cranial verschoben, um ausreichend keratinisierte Gingiva um die Implantate zu generieren.

Abdrucknahme und Bissregistrierung

Für eine exakte Übermittlung der Implantatpositionen an das zahntechnische Labor IDEAL-Dental in Bad Wörishofen wurden unter Verwendung verschraubter Abdruckpfosten und individueller Abformlöffel Abdrücke erstellt (Impregum ™ Penta ™, 3M ESPE, D-Seefeld). In der Abdrucksitzung wurde zudem eine Zentrikregistrat genommen. Abgestützt wurde das Registrat und im weiteren Verlauf die Gesichtsbogengabel auf den einsteckbaren Bissregistrierhilfen (Straumann) (Abb. 12).

Konstruktion der Primär- , Sekundärteile und Tertiärkonstruktion

Unter Verwendung der durch Provisorien und Bohrschablonen-Herstellung gewonnen Erkenntnisse erfolgte laborseitig eine Aufstellung im Artikulator. Für die Herstellung der Teleskop-Primärteile wurden angussfähige Gold-Abutments verwendet, die Teleskope aufgewachst, angegossen und 2° gefräst (Abb. 13). Mehrere durch die Aufstellung gewonnene Vorwälle (vestibulär und oral) helfen bei der Gestaltung der Teleskope und Gerüste (Abb. 14). Belange der Phonetik und Kosmetik können so optimal berücksichtigt werden. Die Sekundärteile entstanden als dünne Käppchen. Sie wurden ebenfalls in konventioneller Gusstechnik aus der gleichen hochgoldhaltigen Legierung (Orplid EH, Firma C. Hafner) gefertigt (Abb. 15). Das Tertiärgerüst besteht aus einer NEM-Legierung (Modellguss-Verfahren). Diese Vorgehensweise garantiert den langfristigen Halt der Arbeit.
Die Verbindung von Sekundärteilen und Tertiärgerüst geschah durch Passive-fit-Klebung im Munde der Patientin (Abb. 16). Lediglich ein Teleskop war zuvor auf dem Modell verklebt worden (NimeticCem, 3M ESPE). Diese Vorgehensweise stammt aus der Galvanotechnik und findet gerade in der Implantatprothetik häufig Anwendung. Sie garantiert die spannungsfreie Passung der Suprakonstruktion.
In der gleichen Sitzung wurde die Aufstellung anprobiert. Biss, Ästhetik und Phonetik werden abermals überprüft. Wurde die Vorarbeit akribisch durchgeführt (Provisorium, Zentrik-Biss) bedarf es nur noch kleinster Korrekturen.
Der Unterkiefer erhielt ein verschraubbares Gerüst, ebenfalls unter Verwendung von angussfähigen Abutments. Eine entsprechende Stabilität und Dimensionierung der Konstruktion ist Voraussetzung für den Langzeiterfolg.  
Die Arbeit konnte nun in Kunststoff umgesetzt werden. Eine natürliche, altersgerechte Wirkung des neuen Zahnersatzes war ausdrücklicher Wunsch der Patientin. Und so durfte der Zahntechniker hier den künstlerischen Aspekt seiner Arbeit mehr betonen als es vielleicht sonst der Fall wäre (Abb. 17 und 18).

Einsetzen der Arbeit

Bei der Anfertigung von festsitzendem, Implantat etragenem Zahnersatz ist sehr genau auf dessen Hygienefähigkeit zu achten. Bei den Anproben, wie auch bei der definitiven Eingliederung der Restauration, muss daher, wie zuvor bei den Anproben, erneut kontrolliert werden, ob ausreichend dimensionierte Putznischen vorhanden sind (Abb. 17 und 19). Sie gewähren die Reinigung der Implantate mesial und distal mittels Interdentalbürsten und Zahnseide. Dies soll mit dem Patienten aktiv geübt werden und ist in einer folgenden Prophylaxe-Sitzung zu überprüfen und zu optimieren.
Die Schraubenzugänge der Unterkiefer- und Oberkieferversorgung wurden mit Watte und mit Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent, FL-Schaan) verschlossen (Abb. 20). Es ist nicht notwendig die Unterkieferarbeit zur Reinigung jährlich abzunehmen. Dieses Konzept wird im Implantatzentrum Bad Wörishofen seit 1998 sehr erfolgreich angewendet. Nach der Eingliederung des gaumenfreien Zahnersatzes im Oberkiefer (Abb. 21) wurde ein OPG angefertigt, um die Passung der Implantatteile zu kontrollieren (Abb. 22).

Resultat

Wie stark sich die Gesichtsästhetik durch Zahnersatz und Prothetik beeinflussen lässt zeigt eindrucksvoll Abbildung 23. Bei der Betrachtung der Portraitaufnahme mit eingesetzter Versorgung ist deutlich die Veränderung der Mimik und der wieder gewonnene, lebensfrohe Augenausdruck zu erkennen. Die Persönlichkeit der Patientin hat sich völlig gewandelt.

Abbildung 24 dokumentiert die hervorragende Hygienefähigkeit nach zwei Jahren Tragedauer. Das OPG zwei Jahre nach dem Einsetzen zeigt das biologische Knochentraining durch die Verwendung von autologem Knochen, welches an kompakteren Strukturen erkennbar ist (Abb. 25). Besonders im Bereich des Sinus ist dies erkennbar, welche zuvor aufgebaut wurden.
Backward Planning steht für Vorhersagbarkeit und Sicherheit in der Implantologie. Es steht aber auch für den Teamgedanken zwischen Prothetiker, Zahntechniker und Implantologen. Greifen die Zahnräder des Teams perfekt ineinander, sind langzeitstabile hochwertige Endergebnisse vorhersagbar zu erreichen. Diese sind nach unserer Auffassung durch autologe Augmentationen als „biologische Zutat“ am besten zu erzielen.