Implantologie allgemein

Nach tumorbedingten Teilresektionen des Oberkiefers wird der entstandene Defekt häufig mit Obturatorprothesen verschlossen, um eine dentale und funktionelle Rehabilitation des Patienten zu erreichen. Insbesondere bei ausgedehnten Defekten, die eine Eröffnung der Kieferhöhlen oder der Nasenhöhle verursachen, lässt sich nur durch große und schwere Obturatorprothesen ein suffizienter Abschluss der Mundhöhle erreichen. Trotzdem berichten Patienten durch mangelnden Prothesenabschluss über Austritt von Speisen aus der Nase oder Sprachprobleme im Sinne einer Rhinophonia aperta. Bedingt durch die Größe und damit verbunden das erhöhte Gewicht der Obturatorprothesen ist eine sichere Verankerung im Allgemeinen nur durch Zahn getragene oder Implantat getragene Teleskopkronen zu erreichen [1].



Zur Planung und Analyse der knöchernen anatomischen Verhältnisse vor der Insertion von dentalen Implantaten wird die digitale Volumentomographie (DVT) routinemäßig angewendet [2]. Die DVT hat im Vergleich zur konventionellen Computertomographie neben der wesentlich geringeren Strahlenbelastung eine deutlich bessere örtliche Auflösung [3, 4]. Basierend auf den in der DVT-Untersuchung gewonnenen dreidimensionalen Daten kommen computergestützte Systeme zur Planung der Implantatpositionen zur Anwendung [5]. Wichtige anatomische Strukturen werden so übersichtlich dargestellt.

Patientenfall

Bei einer 43 Jahre alten Patientin wurde im Bereich des Oberkiefers in regio Zahn 21 ein histologisch gesichertes Plattenepithelkarzinom festgestellt. Das Karzinom von einer Größe von 2 x .1 cm lag der Schleimhaut im Vestibulum adhärent auf und war nicht verschieblich. Im Rahmen der Tumorresektion wurde eine Oberkieferteilresektion durchgeführt. Hierbei wurde der Alveolarfortsatz von regio Zahn 13 bis 23 reseziert und der knöcherne Nasenboden entfernt, wodurch es zu einer oronasalen Verbindung kam (Abb. 1). Das Nasenseptum sowie die unteren Nasenkonchae konnten erhalten werden (Abb. 2). Weiterhin wurde eine beidseitige Halslymphknotenausräumung vorgenommen. Postoperativ erhielt die Patientin eine adjuvante Radiatio. Vor Beginn der Radiatio wurden die nicht erhaltungswürdigen Zähne 16, 15 und 25 extrahiert. Das abschließende Orthopantomogramm ist in Abbildung 3 dargestellt. Der Defekt im Bereich der anterioren Maxilla wurde zunächst mit einer Klammer getragenen, provisorischen Obturatorprothese versorgt (Abb. 4a und 4b). Durch die nur wenig retentive Verankerung der Prothese sowie durch die Defektlage im Vestibulum konnte zunächst kein suffizienter Abschluss der Mundhöhle zur Nase erreicht werden (Abb. 5 und 6). Die Patientin berichtete über Austritt von Speisen aus der Nase und litt unter einer ausgeprägten Rhinophonia aperta.



Sechs Monate nach Beendigung der Radiatio und bei Tumorfreiheit wurde die Indikation zur Versorgung mit einer Teleskop getragenen Obturatorprothese gestellt. Zunächst erfolgten Abformungen des Oberkiefers und Unterkiefers zur Herstellung eines prothetischen Wax-ups. Der Behandlungsplan sah eine Galvanoteleskopprothese vor, getragen auf drei Implantaten in regio 16, 15 und 14 sowie auf den Zähnen 24, 26 und 27. Der Zahn 17 wurde zunächst als Pfeilerzahn für die Klammer getragene provisorische Obturatorprothese erhalten. Im Oberkiefer wurden die  Zähne 16 bis 23 aufgestellt und in eine radioopake Schablone überführt (Bariumsulfat 25 Gew.%, Köhler GmbH, Koblenz). Mit der Röntgenschablone in situ wurde eine DVT-Untersuchung durchgeführt (Galileos comfort, Sirona, Bensheim).
Der so gewonnene DVT-Datensatz wurde zur Planung der Implantatposition in eine Planungssoftware importiert (coDiagnostix, Straumann, Freiburg). Mit Hilfe der Software und der in dem Datensatz sichtbaren Röntgenschablone wurde die prothetisch exakte Position der Implantate im rechten Oberkiefer simuliert (Abb. 7). Bei der Analyse der knöchernen Strukturen zeigte sich, dass die vertikale Knochenhöhe in regio 16 bedingt durch die Kieferhöhle mit 7 mm nicht ausreichend war. Daher wurde hier ein simultaner Sinuslift geplant (Abb. 8). In regio 15 und 14 war die vertikale Knochenhöhe mit 11 mm zufrieden stellend (Abb. 8 und 9). Die Kieferkammbreite lag zwischen 6 mm in regio 14 und 10 mm in regio 16. Auch die sagittale Position der Implantate wurde exakt simuliert, um den geforderten interdentalen Mindestabstand von 3 mm einzuhalten [7] (Abb. 10). Zum Schluss der Planung wurden alle drei Implantate mit Hilfe der Software parallelisiert, um eine optimale Einschubrichtung der Prothese gewährleisten zu können. Passend zur Implantatposition wurden die Bohrhülsen ebenfalls simuliert. Für alle drei Implantate wird durch die Software ein chirurgisches Bohrprotokoll erstellt (Abb. 12). Die gewonnen Daten der Implantatpositionen wurden an ein zahntechnisches Labor übermittelt. Hier wurde die Röntgenschablone mit Hilfe eines Bohrtisches (Gonyx Bohrtisch, IVS Solutions, Chemnitz) in eine Bohrschablone umgesetzt, indem die Bohrhülsen (Straumann Bohrhülsen, Innendurchmesser 5 mm) entsprechend der Planung in die Schablone einpolymerisiert wurden (Abb. 13a und 13b).



Der Eingriff wurde in örtlicher Betäubung mit zusätzlicher Analgosedierung (Midazolam und Metamizol intravenös) vorgenommen. Präoperativ erhielt die Patientin aufgrund der Radiatio eine intravenöse Antibiose (Penicillin G 10M). Zunächst erfolgte nach einer paramarginalen Schnittführung im rechten Vestibulum ein direkter Sinuslift nach der Methode von Tatum [8]. Nach Bildung eines Mukoperiostlappens und Darstellung der fazialen Kieferhöhlenwand wurde mit einer Diamantkugel ein Knochenfenster präpariert und die Kieferhöhlenschleimhaut mit Hilfe eines Sinuselevatoriums angehoben. Nun wurde die Bohrschablone eingegliedert. Die Abstützung der Bohrschablone erfolgte rein zahngestützt auf der Restbezahnung. Für die geführte Implantatbettpräparation wurde das Straumann Guided Surgery System verwendet. Basierend auf dem Hülse-in-Hülse-Konzept wird ein Zylinder eines Bohrlöffels in die in der Bohrschablone fixierte Hülse eingeführt. Das chirurgische Bohrprotokoll (Abb. 12) listet auf, welcher Bohrlöffel und welcher Bohrer verwendet werden müssen. Aufgrund der vorausgegangenen Radiatio bestand ein erhöhtes Risiko für postoperative Wundheilungsstörungen. Daher wurde für die Implantatinsertion ein transgingivales Vorgehen gewählt. Mit Hilfe der Bohrschablone wurde die Gingiva mittels eines Planfräsers entfernt (Abb. 15). Danach erfolgte die schrittweise Implantatbettpräparation mit Hilfe der Bohrlöffel und geführten Spiralbohrern entsprechend dem Bohrprotokoll. Exemplarisch wird in den Abbildungen 16 bis 18 die Verwendung der geführten Spiralbohrer demonstriert. Die Spiralbohrer wurden jeweils bis zum Kragen des Bohrers eingeführt, um die erforderliche Bohrtiefe zu erreichen. Nach Beendigung der Implantatbettpräparation wurden die Implantate inseriert (Straumann SLActive Standard Plus Regular Neck). In regio 16 wurde ein Implantat Länge 12 mm, Durchmesser 4,8 mm, in regio 15 und 14 jeweils ein Implantat Länge 10 mm, Durchmesser 4,1 mm verwendet. Abbildung 19 zeigt die inserierten Implantate. Alle Implantate konnten primärstabil eingesetzt werden. Die Spitze des Implantats in regio Zahn 16 ist am Boden des Sinuslifts gut erkennbar. Vor Insertion der Implantate wurde im Sinuslift eine mediale Schicht Knochenersatzmaterial (Bio-Oss Spongiosa Granulat 1 - 2 mm, Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) gemischt mit ortsständig entnommenem partikulärem Knochen eingebracht. Nach der Implantatinsertion wurde der Sinuslift vollständig aufgefüllt (Abb. 20) und mit einer BioGide Membran (Geistlich Biomaterials) abgedeckt (Abb. 21). Der Wundverschluss erfolgt mit einer fortlaufenden nicht resorbierbaren Naht (Dafilon 4/0 DS19, B. Braun, Melsungen). Zum Schluss der Operation wurden die Implantate mit Gingivaformern (Höhe 3mm) verschlossen (Abb. 22). Abbildung 23 zeigt das postoperative Orthopantomogramm.



Der weitere postoperative Verlauf war komplikationslos. Nach zeitgerechter Nahtentfernung und einer aufgrund der Radiatio verlängerten Einheilphase von sechs Monaten erfolgte die Versorgung der Implantate und der Zähne 24, 26 und 27 mit Galvanoteleskopkronen und die Eingliederung einer Obturatorprothese, die den anterioren Defekt suffizient abschließt.

Zusammenfassung

Bei der Implantatinsertion in anatomisch schwierigen Gegebenheiten erleichtert die dreidimensionale Röntgendiagnostik mittels der digitalen Volumentomographie (DVT) die Planung erheblich. Durch die Anwendung einer Planungssoftware kann im DVT-Datensatz präoperativ eine genaue Implantatinsertion im Sinne eines Backward Planning durchgeführt werden. Die Planung der Implantatpositionen wird in eine Bohrschablone umgesetzt, die bei der geführten Implantatinsertion verwendet wird. Die Insertion kann in ausgewählten Fällen minimalinvasiv transgingival vorgenommen werden und verkürzt so die Operationszeit und mindert die Beschwerden des Patienten.

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