Implantologie allgemein

Aufgrund der Weiterentwicklung der Implantatsysteme stellt die Osseointegration – zumindest in normalen Fällen – einen erfahrenen Implantologen vor keine allzu großen Probleme mehr. Auch ein günstigeres Längenverhältnis zwischen (kürzerem) Implantat und (längerer) Krone lässt sich mit der heutigen Implantatgeneration verwirklichen. Leicht atrophierte Kieferknochen können so ohne größeren Aufwand versorgt werden. Ganz anders bei stark atrophierten Knochenverhältnissen. Im Oberkiefer machen unzureichende Alveolarkammhöhen eine Sinusbodenelevation meist unumgänglich. Und im Unterkiefer erfordern schmale, unzureichend transversale Knochenverhältnisse oft augmentative Maßnahmen zur Verstärkung des bukkalen Knochenangebots. Im vorgestellten Fall lag diese Problematik sowohl im Ober- wie auch im Unterkiefer vo

Klare Vorgabe des Patienten: keine Augmentation

Der Patient, männlich, 38 Jahre, suchte unsere Praxis erstmals im Oktober 2007 auf. Schon „ein erster Blick“ zeigte im Ober- wie im Unterkiefer dringenden Behandlungsbedarf, um die Atrophie nicht weiter fortschreiten zu lassen. Denn durch bereits länger zurückliegenden und unbehandelt gebliebenen Zahnverlust in regio 14 und 15 hatte sich der Knochen besonders in regio 15 vertikal stark zurückgebildet. Im Unterkiefer verhielt es sich ähnlich problematisch. In regio 36 waren die Kieferkammdimensionen zwar vertikal ausreichend, jedoch horizontal stark eingeschränkt. Dennoch sahen wir die Chance, in beiden Fällen den Patienten implantologisch ohne vorangehende augmentative Maßnahmen versorgen zu können.

Denn der Patient wünschte zwar eine festsitzende Versorgung, eine Augmentation sowie eine eventuelle Extraktion lehnte er aber – zumindest anfänglich – kategorisch ab. In einem ausführlichen Gespräch legten wir ihm die Möglichkeiten und Grenzen einer implantologischen Versorgung dar. Die Alternative in Form einer konventionellen Brückenkonstruktion wäre aufgrund der parodontalen Vorschädigung der Nachbarzähne im Oberkiefer nur bedingt in Frage gekommen. So aufgeklärt, willigte der Patient in unsere Planung ein unter der Vorgabe, dass nicht augmentiert wird. Der Extraktion des nicht mehr erhaltungswürdigen Zahnes 18 stimmte er hingegen zu.

 

Die Planung: ein kurzes Implantat und ein Implantat als Osteotom

Aus ästhetischen Erwägungen wollten wir den Patienten zunächst im sichtbaren Oberkieferbereich versorgen. Die beiden fehlenden Zähne sollten durch zwei Implantate ersetzt werden. In einer zweiten Behandlungsphase wollten wir die Einzelzahnlücke im Unterkiefer ebenfalls implantologisch schließen.

Die horizontale Dimension des Oberkieferkamms ließ lediglich einen Implantatdurchmesser von 3,5 mm zu. Für regio 14 konnten wir ein Implantat mit 13 mm Länge vorsehen. Da der Patient eine Augmentation ausgeschlossen hatte, war in regio 15 durch die Kieferhöhle die Implantatlänge auf 10 mm begrenzt.

Wir entschieden uns für eine einzeitige Implantation mit transgingivaler Einheilung und Gingivaformer. Aufgrund der knöchernen Situation kam eine funktionelle Sofortversorgung keinesfalls in Betracht. Daher nahmen wir einen Abdruck für eine Miniplastschiene, um ein entsprechendes Provisorium herstellen zu können.

Vor dem implantatchirurgischen Eingriff extrahierten wir den nicht mehr erhaltungswürdigen Zahn 18. Anschließend führten wir im November eine Parodontalbehandlung sowie eine professionelle Zahnreinigung durch. Die distale Kariesläsion am Nachbarzahn 13 wollten wir später, im Zuge der prothetischen Arbeiten, versorgen.

Im Unterkiefer stellte sich die knöcherne Situation anders dar. Während die Vertikale ausreichend war, erwies sich der Alveolarkamm in seiner horizontalen Dimension als sehr schmal. Des Weiteren schränkte der Verlauf des Nervus alveolaris inf. die Möglichkeiten der Implantatpositionierung ein, zumal der Patient auch hier keine augmentativen Maßnahmen zulassen wollte.

Fall für Fall: besondere Eigenschaften von NobelActive™

Unter diesen Kautelen entschieden wir uns aufgrund des Implantatdesigns für NobelActive™ Implantate. Mit diesem neuen Implantattyp hatten wir bereits in der Testphase in ähnlich grenzwertigen Situationen gute Erfahrungen machen können.

Im Unterkiefer, so die Überlegung, sollte die Konizität des Implantates das Setzen in den schmalen Kieferkamm insofern begünstigten, als das Implantat wie ein Osteotom Knochen erweiternd wirkt und so eine Substanz erhaltende Aufbereitung des Implantatlagers ermöglicht, ohne dabei den Knochen übermäßig zu traumatisieren. Für die Versorgung des Oberkiefer mit seiner geringen vertikalen Dimension kommt einem wiederum das doppelläufige Kompressionsgewinde entgegen. Es verdichtet schon bei geringer Implantatlänge weiche Spongiosa im Idealfall sogar bis zur gewünschten Primärstabilität, ohne das Risiko einer Nekrose in Kauf nehmen zu müssen.

„Aktiv“ inserieren mit Knochenerhalt

Um uns ein exaktes Bild der Knochenverhältnisse machen zu können, legten wir den Alveolarknochen vorsichtig mit einem Raspatorium frei. Den Schnitt setzten wir leicht palatinal, um ausreichend Weichgewebe adaptieren und ausformen zu können. Anschließend bereiteten wir die beiden Implantatlager entsprechend dem vorgegebenen Operationsprotokoll auf.

Um die notwendigen Abstände zwischen den beiden Implantaten sowie zu den Nachbarzähnen einhalten zu können, planten wir zwei schmale Implantate mit 3,5 mm Durchmesser. Die positiven Testergebnisse zur Ermüdungsstabilität und zur Drehmomentfestigkeit ließen uns dieses Vorgehen auch im Seitenzahnbereich verantworten. Zudem fördert der koronal leicht konisch zulaufende Implantatkopf den Erhalt ortsständiger Knochenmasse und minimiert damit das Risiko einer Weichgeweberezession.

 



Im Oberkiefer fanden wir einen Knochen mit der Dichte D 3 vor. Aufgrund des stark verdichtenden und selbstbohrenden Implantatgewindes genügte ein Vorbohren auf Insertionstiefe mit einem 2 mm Bohrer. Ein Verletzungsrisiko des Sinus in regio 15 bestand nicht, da aufgrund der Eigenschaften des Doppelgewindes speziell in weicherem Knochen eine geringere Bohrtiefe ausreichend ist. Beide Implantate konnten so optimal im Zahnbogen positioniert werden.

Parallelität, Tiefe und Ausrichtung der Bohrung kontrollierten wir mit einem längenmarkierten Richtungsindikator. Beide Implantate setzten wir leicht subcrestal, verschlossen sie mit Gingivaformern, adaptierten die Mukosa und ließen sie unter der Miniplastschiene unbelastet einheilen.

Zwei Wochen später entfernten wir die Nähte. Die Wunde war reizfrei abgeheilt und interimplantär sowie zu den Nachbarzähnen hin hatte sich in gewünschtem Maße befestigte Gingiva adaptiert.

 

Regio 36: Kontrollierter Knochenbruch statt Augmentation

In regio 36 machte bereits die klinische Inspektion die notwendige Freilegung des Knochens offensichtlich, um ein genaues Bild über die krestalen Verhältnisse zu erhalten. Die oro-vestibuläre Ausdehnung erwies sich für eine Versorgung ohne augmentative Eingriffe, die der Patient ausdrücklich untersagt hatte, als sehr grenzwertig.

Um dennoch zu der gewünschten und geplanten Lösung zu kommen, griffen wir auf eine besondere Eigenschaft des Implantats zurück. Durch seine spezifische Geometrie ist man nicht mehr zwingend an den Verlauf des Bohrschachtes gebunden. Das selbst schneidende Doppelgewinde ermöglicht es, während des Eindrehens die Ausrichtung des Implantates zu verändern. Diese Eigenschaft des Implantats machten wir uns zunutze und verbanden sie mit einem erprobten, mikrobiologischen Konzept. Denn aus der Chirurgie ist bekannt, dass es infolge einer Fraktur, bei der ein Spalt überbrückt werden muss, verstärkt zur Kallusbildung und Monate später zum Remodelling und zur Umwandlung in festere Knochensubstanz kommt. Damit ließe sich – so nun unser Gedanke – gezielt und an genau definierter Stelle das Wachstum im Kieferknochen fördern. Zudem würde die Knocheneinheilung noch durch die osseokonduktiven Eigenschaften der TiUnite®-Implantatoberfläche begünstigt werden.

 



Aufgrund dieser Überlegungen änderten wir beim Eindrehen die Ausrichtung des Implantates und führten so kontrolliert eine minimale Infraktion der vestibulären Knochenwand herbei. Durch das selbstschneidende Gewinde wiederum gewinnt man beim Inserieren autologes Knochenaugmentat, welches sich unmittelbar an dem Defekt anlagern kann. Mit diesen vernetzten und ohne zeitliche Interferenzen gewonnenen Zellen wird eine maximale Akkumulations- und Affinitätswirkung auf der Implantatoberfläche sowie im Implantatbett erzielt. Für das Remodelling des Knochens ist ein Zeitraum von mehreren Monaten anzusetzen.

Zur Ausformung des Weichgewebes schraubten wir einen Gingivaformer auf und adaptierten die Wundränder speicheldicht. Das Implantat ließen wir unbelastet einheilen. Zehn Tage post operationem entfernten wir die Nähte. Dabei zeigten sich vollkommen reizfreie Weichgewebeverhältnisse, die sich bei einer Nachkontrolle zwei Monate später nochmals eindrucksvoll bestätigten.

Gute Aussichten

Die Zukunft wird zeigen, ob mithilfe des NobelActive-Implantatsystems neue Therapievarianten möglich sind. Die Chancen dafür stehen in unseren Augen gut. Die Osteotom ähnliche Wirkung des Implantatdesigns ermöglicht erstmalig eine feinfühlige und präzise Positionierung eines Knochensplittings mittels eines Implantats. Darüber hinaus erweitert das Komprimieren der Knochenmasse und die parallele Gewinnung „bioaktiven“ autologen Augmentats ganz erheblich die Möglichkeiten, auf einen augmentativen Eingriff (und entsprechende Spenderlager) verzichten und dennoch eine ausreichend hohe Primärstabilität auch mit kürzeren Implantaten erzielen zu können.

Eingriffe unter solchen grenzwertigen Bedingungen, einschließlich der unterdimensionierten Aufbereitung des Implantatbetts, sollten nur von chirurgisch erfahrenen und auf das Implantatsystem geschulten Implantologen durchgeführt werden.

Mit seinen chirurgischen Optionen, die das Implantat einem Behandler bietet, kommt es den Bestrebungen der modernen Implantologie nach möglichst minimal invasiven Eingriffe weit entgegen. Damit sind die notwendigen Voraussetzungen für langzeitstabile Knochenverhältnisse gerade auch in kritischen Knochensituationen erfüllt.

 



 

Epilog: die prothetische Versorgung

Wegen der sensiblen parodontologischen Situation des Patienten wurde eine vollkeramische, weil in höchstem Maße biokompatible Restauration auf Zirkoniumdioxid-Basis vorgesehen. Die definitive prothetische Versorgung ist mittlerweile abgeschlossen. Ein Fallbericht darüber folgt.



 

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