Implantologie allgemein

Befund

Beim ersten Besuch klagte der 56-jährige Patient über mangelnde Funktion (Kauen und Sprechen) sowie fehlende Ästhetik des Restzahnbestandes. Er äußerte den Wunsch nach einer festsitzenden prothetischen Versorgung im Ober- und Unterkiefer. Der Ausgangsbefund des Patienten (männlich, 56 Jahre, guter Allgemeinzustand, starker Raucher (> 20/d)) zeigt ein anteriores Restzahngebiss mit Elongationen und Zahnwanderungen, der Lockerungsgrad liegt durchgehend bei II-III. Die Mundhygiene ist unzureichend. Dem Patienten wird eine fortgeschrittene, aggressive Parodontitis mit nicht erhaltungswürdigem Restzahnbestand diagnostiziert (Abb. 1 bis 4).

Lösung

In Abstimmung mit dem Patienten entschieden wir uns für eine Sofortversorgung mit Sofortbelastung über ein Langzeitprovisorium im Ober- und Unterkiefer. Dies bietet eine ganze Reihe an Vorteilen:
 

• komplette Versorgung in einer Sitzung,
• ästhetische und funktionelle Orientierung an vorhandener Situation,
• maximaler Erhalt der vorhandenen Weichund Hartgewebe,
• keine zusätzlichen augmentativen und weichgewebschirurgischen Maßnahmen,
• kein Sinuslift bei Anwendung des anterioren Konzeptes: Neigung der distalen Implantate,
• geringere Kosten: keine zusätzliche Interimsversorgung, keine Umarbeitung der Interimsversorgung, keine aufwendigen chirurgischen Nachbehandlungen.

Dem steht jedoch eine aufwändige Planung und exakte Zusammenarbeit mit dem zahntechnischen Labor gegenüber, da der Zahnersatz bereits wenige Stunden nach Insertion der Implantate eingesetzt werden muss. Beim verwendeten alphatech^® System (Henry Schein Dental Depot) bieten sich für diese Art der Versorgung die Stegsegmente mit den dazugehörigen Klebebasen bestens an. Sie ermöglichen eine spannungsfreie Versorgung der Implantate bei gleichzeitiger Möglichkeit das Provisorium durch die okklusale Verschraubung wieder abzunehmen, ohne dabei die Schleimhaut zu irritieren.

Planung

Zunächst wurden ­ wie üblicherweise ­ Modelle der vorhandenen Situation angefertigt und schädel-gelenkbezüglich einartikuliert (Abb. 5). Von diesen Modellen wurde ein Set-up mit optimalen Positionen der vorhandenen Zähne erstellt (Abb. 6), dubliert und tiefgezogen. Mit Hilfe der Tiefziehschienen wurden auf den radierten Modellen Schablonen aus durchsichtigem Kunststoff hergestellt, die als Bohrschablonen eingesetzt wurden (Abb. 7). Die Tiefziehschienen dienten als Vorlage für das Langzeitprovisorium, das mit glasfaserverstärktem Kunststoff hergestellt wurde. Diese Provisorien wurden im Vorfeld im Sinne eines Schalenprovisoriums vorbereitet. Die größte Schwierigkeit stellte die Umsetzung der ermittelten vertikalen und horizontalen Unterkieferrelation von der vorhandenen bezahnten Modellsituation auf die unbezahnte Situation nach Implantation im Patientenmund dar. Zu diesem Zweck wurde im Labor eine am Gaumen und an dem unbezahnten Unterkieferseitenzahnbereich abgestützte Bissschablone angefertigt, die die artikulierte Situation fixierte. Nach Abschluss der Hygienephase, Planungsphase und der vorbereitenden Maßnahmen konnte wie vorgesehen die Arbeit am Patienten umgesetzt werden. Dazu wurde zunächst die vorhandene Bissschablone im Patientenmund im Schlussbiss kontrolliert und mit dünnfließendem Silikon exakt unterfüttert. Anschließend erfolgte in Lokalanästhesie die Extraktion der Zähne 14-25, 33, 43 (Abb. 8) und die Insertion der Implantate in den Positionen 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25 und 35, 33, 32, 42, 43, 45 (Abb. 9 und 12).

Alle Implantate erreichten eine gute bis sehr gute Primärstabilität und konnten ohne Kontakt der vestibulären Lamelle eingebracht werden. Spaltbreiten zwischen Implantat und Knochen > 1,5 mm sollten mit Knochenersatzmaterial gefüllt werden [3,4]. Wir verwendeten partikuläres Material bovinen Ursprungs. Um einen Sinuslift zu vermeiden wurden ­ wie bereits erwähnt ­ die Implantate in Position 15, 25 anguliert eingebracht. Der Wundverschluss erfolgte um die einzelnen Implantate im Sinne einer Tabaksbeutelnaht. Die Abformung wurde unter Kofferdamschutz mit geschlossenem Löffel durchgeführt. Danach erfolgte die Bissnahme über die Abdruckpfosten mit der vorbereiteten Bißschablone (Abb. 10). Somit war der nun zahnlose Patient in der richtigen Position orientiert und die Bissfixierung erfolgte hartgewebsgestützt über die Abformpfosten. Abschließend wurde der ebenfalls auf den Abformpfosten abgestützte Gesichtsbogen angelegt (Abb. 11). Aus Gründen der höheren Stabilität und um das unkontrollierte Abfließen von Zement in die frischen Extraktionsalveolen zu vermeiden sollte die anschließende Restauration verschraubt eingebracht werden. Systembedingt treten bei dieser Vorgehensweise starke Divergenzen auf. Als Abutments wurden daher von uns die zweiteiligen Stegpfosten der Firma Alphatech verwendet. Sie sind stark konisch und haben eine geringe Bauhöhe (Abb. 13). Die Modellherstellung und Artikulation erfolgte in der üblichen Weise im Labor. Aufgrund der guten und exakten Vorbereitung konnten die vorbereiteten Langzeitprovisorien in wenigen Stunden fertig gestellt werden. Dazu wurde zunächst das dublierte Unterkiefer Set-up-Modell einartikuliert und das Provisorium mit entsprechender Verschlüsselung dagegen justiert. In dieser Position wurde nun das Provisorium auf dem artikulierten Oberkiefermeistermodell mit den Laborimplantaten fixiert und die Patrizen der Stegpfosten einpolymerisiert. Danach wurde wieder das Unterkiefermeistermodell einartikuliert. Die Fertigstellung des Unterkiefer-Provisoriums erfolgte analog. Die Eingliederung erwies sich nach dem beschriebenen Protokoll als unspektakulär. Es waren kaum Einschleifmaßnahmen nötig (Einleitungsbild, Abb. 14 und 15). Der Ersatz ist inzwischen sechs Monate in situ, die Implantate sind osseointegriert, die Weichgewebe ästhetisch günstig etabliert (Abb. 16 und 17). Eine Extension ist zwischenzeitlich gebrochen und wurde mit geringem Aufwand repariert.

Ergebnis

Die beschriebene Vorgehensweise hat sich als sehr praktikabel erwiesen und zu hoher Patientenzufriedenheit geführt. Das ganze Verfahren ist jedoch sehr technikintensiv und erfordert ein hohes Maß an Kommunikation zwischen zahntechnischem Labor und Behandler. Das Team sollte in jedem Fall über eine hinreichende Erfahrung in der Implantatprothetik verfügen.

Zusammenfassung

Ein ungestörter Heilungsprozess ohne Mikrobewegungen am Knochen-Implantat-Interface ist essentielle Voraussetzung für die erfolgreiche Osseointegration von Implantaten [5, 6]. Dass sich der Nutzen einer verkürzten Heilungsphase mit Sofortversorgung dennoch umsetzen lässt, zeigte bereits Ledermann 1979 mit dem Konzept von vier durch einen Doldersteg verbundenen Implantaten zur Retention einer Unterkieferprothese [7, 8]. Klinische Untersuchungen zeigten, dass Osseointegration auch mit Sofortbelastung in anderen Indikationen möglich ist [9-11]. Hierdurch lässt sich das Vorgehen von der Implantation bis zur prothetischen Versorgung wesentlich vereinfachen und verkürzen, wie im dargestellten Fall beschrieben. Aufgrund der immer höheren Erfolgswahrscheinlichkeit hat das Interesse an den Vorteilen von sofortbelasteten Implantaten deutlich zugenommen und sich auf alle Indikationen erweitert [12-16].

STEFAN BIEGER MSc in Oral Implantologie
Rathgeberstraße 39
91074 Herzogenaurach

E-Mail: sbieger(at)zahnarztpraxis-bieger.de
Tel.: 0 91 32 / 4 00 04

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