Implantologie allgemein

Hauptsächlich die neueren Arbeiten der Arbeitsgruppe um Jan Lindhe haben im Tiermodell gezeigt, welche Umbauvorgänge sich nach einer Extraktion in und insbesondere an der Alveole abspielen. Schropp et al. dagegen untersuchten die Abnahme der horizontalen Kammbreite nach Extraktion über die Zeit an 46 Patienten. Schlußfolgerungen aus den Arbeiten sind im nebenstehenden Schaubild zusammengefaßt und werden anschließend diskutiert.

Araújo und Mitarbeiter [1] haben festgestellt, daß der sogenannte Bündelknochen ("bundle bone") eine maßgebliche Rolle bei den Resorptionsvorgängen spielt. Der Bündelknochen ist der Anteil des Alveolarknochens in den die Kollagenfibrillen des Sharpey'schen Faserapparates einstrahlen. Der Bündelknochen entstammt phylogenetisch, wie auch Wurzelzement und parodontales Ligament, dem Zahnsäckchen und ist nicht, wie der restliche Kieferknochen, periostalen Ursprungs. Nach einer Extraktion kommt es damit zwangsläufig zur Knochenresorption im Bereich des Bündelknochens, da die eigentliche physiologische Funktion des Bündelknochens, die Verankerung des Zahnes, nicht mehr benötigt wird. Art und Umfang der Resorption sind abhängig von der knöchernen Zusammensetzung der bukkalen Lamelle [2]. Besteht die Lamelle überwiegend aus Bündelknochen, ist ein knöchernes Defizit unumgänglich, ist dagegen noch ein kortikaler Anteil vorhanden, ist die Wahrscheinlichkeit des Erhaltes der Lamelle auch nach sofortiger Durchführung implantologischer Maßnahmen recht hoch. Die Beurteilung der Zusammensetzung der bukkalen Lamelle kann in der Praxis jedoch allein durch Messung der horizontalen Knochendicke subjektiv erfolgen (Abb. 1 und 2).

Die Tatsache, daß der Bündelknochen zwangsläufig einem osteoklastären Abbau unterliegt, scheint auch die Ursache für die ästhetischen Mißerfolge nach Sofortimplantation in der Oberkieferfront zu sein. Es soll an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, daß Sofortimplantate die Resorption des Bündelknochens bei derzeitigem Stand der Wissenschaft nicht verhindern können [1, 3]. Auch in der Alveole kommt es nach Zahnextraktion zu dynamischen Veränderungen [4]. Cardaropoli und Mitarbeiter haben diese Veränderung im Tiermodell beschrieben. Unmittelbar nach Extraktion bildet sich ein Blutkoagel bei noch vorhandenem parodontalem Ligament. Das Koagel geht durch

Faßt man diese wegweisenden Arbeiten zusammen, muß der Behandler mit folgenden, das ästhetische Ergebnis beeinflussenden biologischen Veränderungen nach einer Zahnextraktion rechnen: · das bukkale, crestale Knochenniveau nimmt ab, · der hartgewebige Anteil in der Alveole nimmt ab, · die horizontale Kammbreite nimmt ab. Derzeit gibt es noch wenig wissenschaftliche Evidenz, ob das Einbringen von Knochenersatzmaterial in die frische Extraktionsalveole tatsächlich die Resorptionsneigung beeinflussen kann. Nevins und Mitarbeiter [6] berichteten zumindest nach Einbringen von Geistlich Bio-Oss® (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) von einer Reduktion des mittleren bukkalen Höhenverlustes von 5,24 mm, bei der unbehandelten Alveole auf 2,42 mm bei der mit Geistlich Bio-Oss® augmentierten Alveole.

Einwanderung von Fibroblasten bei Verlust des Ligamentes in eine provisorische Matrix über, die sich im Laufe von Wochen in eine zarte Struktur von Geflechtknochen umbildet. Nach etwa 180 Wochen hat sich der Geflechtknochen größtenteils in Markraum und Fettgewebe umgewandelt, so daß zu diesem Zeitpunkt der hartgewebige Anteil in der Alveole nur noch etwa 15 Prozent beträgt. Aus den Histologien ist zu entnehmen, daß der Verschlußder Alveole zuverlässig durch eine corticale Deckelung erfolgt (coronales Bridging). Eine Übertragung der Daten des Tiermodells, insbesondere der genauen zeitlichen Abläufe, auf humane Situationen ist natürlich nur eingeschränkt zulässig, dennoch liefert die Studie wertvolle Hinweise auf mögliche Veränderung der Zusammensetzung der Alveole beim Menschen. Die Veränderung der horizontalen Kammbreite nach Extraktion von Molaren respektive Prämolaren bei 46 Patienten haben Schropp und Mitarbeiter beschrieben [5]. Nach 12 Monaten kam es zum Verlust von ca. 50 % an bukkolingualer Kammbreite, der überwiegende Teil der Resorption (etwa 60 %) erfolgte dabei innerhalb der ersten drei Monate nach Extraktion. Weiterhin konnte Schropp feststellen, daß die Resorption hauptsächlich an der bukkalen Seite des Kieferkamms erfolgt (Abb. 3).

Therapiekonzepte zur präimplantologischen Behandlung von Extraktionsalveolen

Allen nachfolgend vorgestellten Konzepten ist gemeinsam, daß es sich bei den präimplantologischen Maßnahmen weniger um eine Hartgewebsaugmention als vielmehr um eine Weichgewebsaugmentation zur besseren Vorhersagbarkeit des ästhetischen Ergebnisses handelt. Kann, wie in diesem Artikel erläutert, die Resorption des Bündelknochens nicht verhindert werden, so kann man doch nach Extraktion durch Einbringen geeigneter Materialien den vollständigen Kollaps der Alveole verhindern und die Weichgewebssituation durch Erhalt oder Erneuerung der Auflage verbessern (Abb. 4 und 5). Weiterhin wird der chirurgische Aufwand durch das Konzept der Socket Preservation bei einer etwaigen notwendigen Nachaugmentation zum Zeitpunkt der Implantation minimiert, weil in der Regel einer narbigen Defektheilung (Abb. 6) dadurch vorgebeugt wird, daß ein Platzhalter eingebracht wird. Selbst wenn es also durch das Einbringen von Ersatzmaterial nicht zu einer knöchernen Ausheilung der Alveole kommt, kann die Maßnahme, die Ausgangslage für weitere Interventionen verbessern ("Simplify your augmentation"). Das Konzept der Socket Preservation ist somit geeignet den Patientenkomfort durch Vermeidung größerer chirurgischer Eingriffe zu verbessern und letztendlich Kosten zu sparen. Dieses Vorgehen kann neben dem präimplantologischen Einsatz insbesondere zur Vorbereitung von Brückenpontics interessant sein. Bei der Wahl des geeigneten Konzeptes sollte der Behandler situationsbedingt seine Entscheidung fällen. Weder bringt es Vorteile in jede frische Alveole Knochenersatzmaterial einzubringen, noch ist jede Alveole dazu geeignet sofort mit einem Implantat versorgt zu werden. Ein entscheidendes Kriterium für die Wahl des richtigen Konzeptes ist der Gingiva-Typus, den der Behandler vorfindet. Bei ausreichend dicker Lamelle und einem dicken Gingiva-Typus kann durchaus nach Maßgaben der ITI-Konsensus-Konferenz auch in ästhetischen Zonen sofort implantiert werden [7], jedoch wird der Behandler in den meisten Fällen bei seinen Patienten einen dünnen Typus vorfinden. Gerade bei diesem Patientengut kann eine präimplantologische Behandlung der Alveole im Hinblick auf die Vorhersagbarkeit des ästhetischen Ergebnisses von Vorteil sein. Dabei spricht man bei intakten Alveolenwänden von einer Socket Preservation, bei kleineren bereits bei der Extraktion vorhanden Fenestrationen von Ridge Preservation. Ist bereits eine komplette knöcherne Begrenzung bei der Extraktion defizitär, kann nach Maßgaben der gesteuerten Knochenregeneration (GBR) eine normale Augmentation (Ridge Augmentation) durchgeführt werden. Hierdurch läßt sich auch der augmentative Aufwand zum Zeitpunkt der Implantation minimieren. So kann man zum Beispiel durch rechtzeitige Ridge-Augmentation im prämolaren respektive Molaren Bereich unter Umständen eine Sinusbodenelevation vermeiden, da es durch die Maßnahme voraussichtlich nicht zur Absenkung des Sinusbodens kommt (Abb. 7 bis 9). Ob bei der Socket Preservation zusätzlich eine mikrochirurgische Versiegelung der Alveole (Socket Seal) durch ein freies Schleimhauttransplantat FST durchgeführt werden sollte [8], sei dem chirurgischen Geschick des Behandlers und dem Anspruch des Patienten geschuldet. Generell läßt sich dadurch frühzeitig eine bessere Weichgewebssituation erzielen (Abb. 10 bis 18). Eine Membranabdeckung bei der Socket Preservation scheint uns nicht indiziert zu sein, da es zwangsläufig für die Membranapplikation eine Weichgewebsmanipulation in Form einer Periostablösung bedarf, die wiederum mit einer weiteren Knochenresorption im coronalen Bereich einhergeht. Das abgebildete Schema, welches nicht den Anspruch auf Vollständigkeit erhebt, soll grob veranschaulichen, welche Maßnahmen bei welchen Voraussetzungen ergriffen werden können. Der richtige Zeitpunkt der Implantation nach Socket oder Ridge Preservation ist derzeit aufgrund der fehlenden wissenschaftlichen Datenlage nur schwer zu bestimmen. Um aber dem Weichgewebe und dem sich regenerierendem Hartgewebe ausreichend Zeit zur Reifung zu geben, erscheint ein Implantationszeitpunkt nicht vor 16 Wochen nach Extraktion als sinnvoll. Zum Abschluß der theoretischen Ausführung läßt sich bemerken, daß die zeitliche Trennung von Augmentation und Implantation, das Wundheilungsrisiko reduziert, das Weichgewebsmanagement erleichtert und die chirurgischen Anforderungen vereinfacht.

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