Implantologie

Abformfehler können unterschiedlichen Ursachen zugeordnet werden. Die Abformtechnik wirkt sich wesentlich stärker auf die Qualität der Arbeit aus als das verwendete Abformmaterial [3]. Feuchtigkeitszutritt und Belastbarkeit des Patienten haben ebenso Einfluss auf die Präzision der Abformung, wie die Löffelgestaltung. Das eingesetzte Implantatsystem spielt bei der Abformgenauigkeit ebenfalls eine Rolle. Der sichere Halt des Übertragungsaufbaus (Abdruckpfosten) im Abformmaterial sollte eine Selbstverständlichkeit sein. Weniger offensichtlich aber von großer Bedeutung ist die Art der Verbindung zwischen dem Implantatkörper und den Aufbauten. Der Flankenwinkel der Aufbauteile innerhalb der Indexierung im Implantat hat entscheidenden Einfluss auf die mögliche Präzision der späteren Arbeit. Hierbei gilt, dass je kleiner der Flankenwinkel und um so größer die Dimensionierung der Indexierung des Implantatsystems ist, um so geringer fällt der mögliche Rotationsfehler aus. Bedingt durch die systemspezifische Spielpassung der Komponenten bei Butt-Joint Implantaten bringt eine achteckige Indexgeometrie (225 ° Flankenwinkel) einen größeren Rotationsfehler, als eine dreieckige Indexgeometrie (60 ° Flankenwinkel). Da Indexierungsnasen bei im Durchmesser reduzierten Implantaten (< 3,5 mm) statische Probleme im Bereich der Implantatschultern mit sich bringen können, liegt es nahe, dass hier ein Kompromiss zwischen sich widersprechenden Anforderungen gefunden werden muss. Als guter Kompromiss zwischen Abformgenauigkeit und Bruchsicherheit der Implantatschultern hat sich für unsere Praxis die Innensechskant- Verbindung des XiVE®/FRIALIT®-Systems (DENTSPLY Friadent, Mannheim) herausgestellt.

Da systembedingte Fehler jedoch mehr oder weniger stark ausgeprägt bei nahezu allen Implantatsystemen auftreten, sind die hier diskutierten Lösungsvorschläge allgemein übertragbar.

Eine weitere Fehlerquelle bei der Implantatabformung sind in der Abformmasse eingeschlossene Luftblasen. Diese lassen sich durch den Einsatz standardisierter Anmischtechniken (Mischmaschinen) und sorgfältigem Beschicken des Löffels weitgehend vermeiden. Trotzdem kommt es selbst bei material- und systemgerechter Vorgehensweise zu Ungenauigkeiten.

Mögliche Ursachen liegen in der bereits oben erwähnten systemspezifischen Spielpassung der Implantatkomponenten, so wie irreversibler Deformationen des Abformmaterials beim Entnehmen des Abformlöffels. Werden Fehler bei der Modellherstellung gemacht, wirken sich diese ebenfalls auf die Qualität der Arbeit aus. Eine gegenseitige Verstärkung aber auch eine begrenzte Kompensation dieser Einzeleffekte ist möglich. Klinisch zeigt sich, dass im Durchmesser reduzierte Implantate, so wie Pfeiler mit abgewinkelten Aufbauten, besonders stark von Ungenauigkeiten bei der Übertragung betroffen sind. Stege, die typischer Weise auf rotationssymmetrischen Aufbauten aufgeschraubt werden, lassen sich unproblematisch mit einfachen Abformtechniken herstellen. Dies deutet darauf hin, dass es sich bei den beobachteten Ungenauigkeiten vor allem um Rotationsfehler handelt. Die Verblockung der Abdruckpfosten mittels Kunststoff ist eine zuverlässige Methode diesen Fehler zu vermeiden [4]. Allerdings ist dieses Verfahren techniksensitiv, da bei Implantaten mit Innenverbindungen die Abformpfosten einzeln individualisiert werden müssen. Die hohe Passgenauigkeit der Implantatkomponenten führt dazu, dass bereits geringste Achsenabweichungen der Implantate eine Ein- und Ausgliederung mehrerer miteinander verblockter Übertragungsaufbauten nicht mehr zulassen. Wird ein Implantatsystem mit Innenverbindung eingesetzt, müssen alle in die Implantate hineinragenden Anteile der Übertragungsaufbauten entfernt werden. Lediglich an einem Pfosten kann auf diese Individualisierung verzichtet werden. Neben dem erhöhten Zeitaufwand, muss mit Beschädigungen der Abformpfosten an der Verbindungsstelle zum Implantat gerechnet werden. Außerdem geht bei diesem Vorgehen die Indexierung der Innenverbindung verloren. Es können nur noch rotationssymmetrische Aufbauteile verwendet werden. Als mögliche Lösung dieser Problematik bietet sich ein Abformverfahren in zwei Schritten an, das aus einer Primär- und einer Sekundärabformung besteht (Tab. 1).

Aufbauend auf dem Konzept der Verblockung der Abformpfosten mit Kunststoff beschreibt der vorliegende Artikel ein Verfahren, bei dem durch eine Zweitabformung über individuelle Übertragungsschlüssel die Genauigkeit der Abformung verbessert werden kann.

Methodik

Im ersten Arbeitsschritt wird eine Abformung in gewohnter Weise durchgeführt (Abb. 1). Wir bevorzugen in unserer Praxis hierzu die offene Abformtechnik mit individuellen Abformlöffeln und den FRIADENT®-Übertragungsaufbauten Basic (Abb. 2). Monophasige Abformmassen (A-Silikon- oder Polyäther) haben sich bewährt (Abb. 3). Zu beachten ist jedoch, dass gerade moderne A-Silikone mit hoher Feuchtigkeitstoleranz Probleme bereiten können. Die amphiphilen Zusätze, die das gute Anfließverhalten des Silikons an hydrophile Zahnoberfläche ermöglichen, reagieren bei der Polymerisationsreaktion nicht mit. Sie werden in Form eines seifigen Films an die Oberfläche der Abformung gepresst. Speziell bei Abformungen mit offenem Löffel kommt es so zu einem erhöhten Rotationsrisiko der Übertragungsaufbauten im Abformmaterial.

Im Anschluss an die Abformung wird in der ersten Sitzung eine erste Bissregistrierung durchgeführt. Diese erleichtert dem Zahntechniker die Auswahl der passenden XiVE®-Aufbauten und gibt die unter Umständen erforderlichen Kürzungen präfabrizierter Teile vor. Beim Bearbeiten der Aufbauten im Labor sollte wenn möglich einer subgingivalen bzw. isomarginalen Hohlkehle der Vorzug vor tangentialen Präparationsformen gegeben werden. Die Präparation der Pfosten darf aus zwei Gründen nicht rotationssymmetrisch sein. Erstens gewährleistet man den sicheren Sitz prothetischer Strukturen in den folgenden Arbeitsschritten. Zweitens kommt es so den natürlichen Verhältnissen näher. Auf diesen individualisierten Aufbauten bzw. Primärteleskopen fertigt der Techniker Käppchen aus ausbrennbarem Autopolymerisat (z. B. Pattern Resin, GC). Diese Käppchen sollten ausreichend dick dimensioniert werden, um Deformationen bei späteren Arbeitsschritten vorzubeugen. Einfache Markierungen auf den individualisierten Primärteilen mit wasserfesten Stiften sind sehr empfehlenswert, um Verwechslungen auszuschließen.

Eine bereits vom Labor durchgeführte Verblockung der Käppchen zu größeren Einheiten erleichtert unter anderem das spätere Arbeiten im Mund. Außerdem bietet dies die Möglichkeit eine komfortable Kontrolle der angenommenen Bisshöhe durchzuführen (Abb. 4). Hervorzuheben ist, dass die Käppchen entsprechend den späteren Tertiärstrukturen präzise an den Präparationsgrenzen der Aufbauten enden müssen. Nur so ist eine visuelle Kontrolle der exakten Reposition der Aufbauten in der Abformung gewährleistet (Abb. 8). Liegen die Grenzen der Übertragungskappen supragingival, ist diese Kontrolle nicht möglich, da die Ränder in der Abformung verdeckt sind.

Im Anschluss an diesen Arbeitsschritt können die Übertragungseinheiten aus Kunststoff im Mund aufgesetzt werden. Hierbei zeigen bereits geringste Ungenauigkeiten einen Randspalt an den Käppchen bzw. eine Klemmpassung der Kunststoffeinheiten. In diesem Fall ist die Verblockung zu trennen (Abb. 5). Die Käppchen werden anschließend einzeln eingesetzt, ausgerichtet und auf exakten Sitz kontrolliert und anschließend mit Kunststoff im Mund verblockt (Abb. 6 und 7). So werden Spannungen eliminiert. Im Anschluss wird die Bisshöhe kontrolliert und zum Beispiel mittels Silikon verschlüsselt. Nach Entfernung des Silikionregistrats kann die Zweitabformung über die verblockten Käppchen erfolgen (Abb. 7). Dazu benutzen wir individualisierte konfektionierte oder individuelle Löffel (Abb. 8).

Auch für diesen Arbeitsschritt sollten monophasige Abformmaterialien gewählt werden. Das Anlegen eines Gesichtsbogens bietet sich für diesen Arbeitsschritt an. Hierbei kann die Kieferrelationsbestimmung sowohl am Abdrucklöffel, als auch, bei ausreichender Restbezahnung, als separater Arbeitsschritt direkt im Mund erfolgen. Im zahntechnischen Labor werden die mit neuen FRIADENT®-Labor-Implantaten versehenen Aufbauteile in der Korrekturabformung reponiert und auf präzisen und festen Sitz kontrolliert (Abb. 9). Rotationsfehler bedingt durch Bewegungen des Abformpfostens im Abdruckmaterial sind so sicher ausgeschlossen. Bei Bedarf kann eine Gingivamaske angefertigt werden. Es folgt die Modellherstellung und Fertigstellung der Arbeit in gewohnter Weise (Aufmacherfoto und Abb. 10).

Diskussion

Ungenauigkeiten in der Passung stellen eine häufige Komplikation in der Implantatprothetik dar. Insbesondere komplexe Versorgungen mit Brücken oder Teleskopen sind anfällig für Fehler [1]. Dies gilt vor allem für die Versorgung des Oberkiefers, der aufgrund seiner anatomischen Ausgangssituation häufig eine Parallelisierung der Implantatpfeiler nicht zulässt. Die Spielpassung von galvanisch hergestellten Käppchen in einer metallischen Suprastruktur kann Fehler, die aus Abformung oder Modellherstellung resultieren, kompensieren. Das von Lückerath beschriebene „better-in-practice-Konzept“ erfordert das Verkleben der Komponenten im Mund des Patienten. Gerüstspannungen lassen sich so bestmöglich minimieren [2]. Allerdings ist das Verkleben im Mund qualitativ schwer zu standardisieren. Fügestellen von Galvanokappen und Gerüststrukturen, die im Bereich des Restaurationsrandes liegen, können Schwachstellen in der Hygienefähigkeit darstellen. Es erscheint wünschenswert diesen Arbeitsschritt aus dem Mund des Patienten ins zahntechnische Labor zu verlegen oder, wenn möglich, ganz zu vermeiden. Hierzu muss jedoch die Abformgenauigkeit gesteigert werden.

Wöstmann wies in einer in-vitro-Studie nach, dass das Abformmaterial für die Genauigkeit der Abformung von untergeordneter Bedeutung ist. Die Pick-up-Technik zeigt größere Rotationsfehler als die Repositionstechnik. Die Genauigkeit der Pickup- Technik in Bezug auf Abstands- und Winkelabweichungen war jedoch geringer [3]. Die Verblockung der Übertragungspfosten mit Acrylat-Kunststoffen in der Pinseltechnik ist eine effektive Vorgehensweise, Rotationsfehler zu minimieren. Hierzu wird Flüssigkeit und Pulver des Acrylats direkt mit einem Pinsel aufgenommen und angetragen. Ausschlaggebend für die Genauigkeit ist die Polymerisationsschrumpfung des Kunststoffes. Filho et. al. untersuchten in vitro den Einfluss der Polymerisationsschrumpfung von Metacrylaten bei der Verblockung von Abformpfosten [4]. Zu diesem Zweck wurden verschiedene direkt gefertigte Verblockungen mit unterteilten laborgefertigten Einheiten verglichen. Die laborgefertigten Übertragungseinheiten wurden getrennt und unmittelbar vor der Abformung erneut verblockt. Sie zeigten die besten Ergebnisse. Die Studie deutet darauf hin, dass eine ausreichende Lagerungsdauer, des frisch verarbeiteten Kunststoffmaterials zur Nachpolymerisation erforderlich ist. Diese Zeitvorgabe ist im Mund des Patienten nicht einzuhalten. Nur die Herstellung der Übertragungseinheiten im Labor gewährleistet die vollständige Polymerisation des Acrylats.

Da es sich in den genannten Untersuchungen von Wöstmann [3] und Filho [4] um in-vitro-Studien handelt, bleiben Fehlerquellen wie Feuchtigkeitszutritt, Belastbarkeit des Patienten, etc. unberücksichtigt. Dennoch zeigen die Beobachtungen im klinischen Alltag die Relevanz der Ergebnisse dieser invitro- Studien. Die praktische Umsetzung scheitert jedoch häufig an der Pfeilerdivergenz der eingesetzten Implantate, die eine Verblockung in der beschrieben Art und Weise nicht zulassen. Auch bleibt beim genannten Vorgehen unberücksichtigt, dass komplexe Versorgungen das Erstellen eines zweiten Meistermodells erfordern. Als mögliche Lösung dieser klinischen Vorgaben schlägt Pape die Zweitabformung über rotationssymmetrische Steg- und Brückenaufbauten vor [1].

Solche Aufbauten können Pfeilerdivergenzen ausgleichen. Sie werden anhand der ersten Abformung auf dem Modell ausgewählt. Das von Pape verwendete FRIALIT- bzw. XiVE®-System (DENTSPLY Friadent) bietet zu diesen Aufbauten spezielle Abformpfosten ohne Innenverbindung, welche die Verblockung von im Labor gefertigten Abformeinheiten im Mund zulassen [1]. Die Kombination einer solchen Zweitabformung mit dem Einsatz rotationssymmetrischer Ausgleichsteile erscheint zweckmäßig, die Abformgenauigkeit zu steigern. Die Verwendung individueller Aufbauteile, z. B. aus Keramik, aber auch telekopierender Zahnersatz kann mit dieser Technik jedoch nicht ermöglicht werden. Darüber hinaus sind zahlreiche zusätzliche Teile erforderlich, die die Kosten einer prothetischen Versorgung erhöhen.

Eine zweite Abformung entsprechend der konventionellen Doppelkronenprothetik erfüllt die genannten Forderungen. Die parallel ausgerichteten und individualisierten Aufbauten werden im Patientenmund eingesetzt und mit geschlossenem Löffel abgeformt. Individuelle im Labor angefertigte Übertragungselemente, die im Mund verblockt werden können, ermöglichen die präzise Reposition der Primärteile in die Abformung. Die Auslenkung dieser Übertragungselemente bei der Entnahme der Abformung aus dem Mund ist gering. Die Verwendung geschlossener Löffel reduziert wirkungsvoll die von Wöstmann beschriebenen Rotationsfehler [3]. Die Verblockung präfabrizierter Kunststoffeinheiten optimiert zusätzlich die Passgenauigkeit entsprechend den Vorgaben aus der Studie von Filho [4]. Die Zahl zusätzlich benötigter Teile beschränkt sich auf einen zweiten Satz Laborimplantate. Somit sind die zusätzlichen Kosten gering. Als weiterer Vorteil der im Labor vorbereiteten Übertragungskappen ist die Möglichkeit der Kieferrelationsbestimmung in der Sitzung der Sekundärabformung durchzuführen. Die Abstimmung zwischen Zahntechniker, Zahnarzt und Praxisteam ist auch für dieses Vorgehen erforderlich. Das Behandlungsprotokoll entspricht dem Vorgehen bei konventioneller Doppelkronenprothetik. Die standardisierte Abfolge der Behandlungsschritte für sämtliche Restaurationsformen erleichtert die Planung und Integration implantatprothetischer Versorgungen in die Praxisabläufe.

Zusammenfassung

Bei Abformungen mit offenem Löffel kann es zu Übertragungsfehlern kommen. Verantwortlich hierfür sind zwei Faktoren: Das sind erstens Rotationsfehler der Abformpfosten im Abdruckmaterial. Zweitens können Fehler auftreten durch die Spielpassung innerhalb der Indexierung des verwendeten Implantatsystems. Diese Fehler können sich gegenseitig aufheben aber auch verstärken. Unabhängig von der Fehlerursache ist die Zweitabformung mit individuellen laborgefertigten Übertragungsschlüsseln aus Kunststoff eine sichere und schnelle Technik auch komplexe prothetische Versorgungssituationen zu beherrschen. Die aus der konventionellen Teleskopprothetik bekannten Arbeitsabläufe erleichtern Zahntechniker, Behandler und Praxisteam die Integration dieser Vorgehensweise in den Praxisablauf.

 

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