Kollegen-Tipp

Stimmt deswegen das zynische Sprichwort, dass jeder natürliche Zahn einem Implantat „im Wege“ steht? Nun, was die Erfordernis einer endodontischen Behandlung bei der irreversiblen Pulpitis angeht, sicher. Auch was die bösen Blicke der Patienten bei Abnahme der Rekonstruktion, Mühsal und Schmerzen sowie unter Umständen eine Neuanfertigung des Zahnersatzes (zu Lasten des Behandlers) angeht, sicher auch. Aber der implantierende Zahnarzt hat mit einem ganz anderen, nicht minder gefährlichen, Risiko zu kämpfen – der Periimplantitis mit einem eventuell drohenden Implantatverlu

Osseointegriert und gut?

Wenn das Implantat einmal osseointegriert ist, dann brauchen wir uns doch eigentlich keine Sorgen mehr zu machen. Gut, die Suprakonstruktion sollte schon gnathologisch korrekt hergestellt sein. Aber sonst? Auf Wiedersehen und viel Freude mit dem „Wieder kräftig zubeißen“ können!? Vorsicht vor der Zeitfalle! Es dauert zwar eine Weile, vielleicht sogar ein paar Jahre, aber sicher haben Sie dem Patienten das Gefühl gegeben, seine Implantate seien etwas für „die Ewigkeit“. Was, wenn sie in dem Zeitraum, in dem sich Ihr Patient noch an Sie (und die Kosten für die Implantate) erinnern kann, verloren gehen?

Die Implantation selbst ist kein Problem

Die meisten Implantate gehen heute nicht durch systemische Erkrankungen, sondern durch periimplantäre Entzündungen verloren. Und natürlich: Denken Sie daran, in welchen Fällen Implantate erforderlich sind? Und bei wem? Der traumatisch bedingte Verlust eines Frontzahnes beim jugendlichen Patienten, auch wenn er häufig in schön bebilderten Beiträgen in der Fachliteratur dargestellt wird, ist sicher eine der wenigen Ausnahmeindikationen.
Viel häufiger werden doch Implantate zum Ersatz auf andere Art und Weise verloren gegangener Zähne eingesetzt. Und warum gehen Zähne verloren? Seien wir einmal nachsichtig: Abbau des den Zahn haltenden Alveolarknochens ist eine Ursache. Dagegen kann man allerdings (vorher) etwas tun. Der wohl häufigste Grund für Zahnverlust sind parodontale Entzündungen mit einem signifikanten Abbau des parodontalen Halteapparates durch aggressive Entzündungsreaktionen.

Das Implantat versichern?

Mich wundert nur, dass noch nicht wesentlich mehr Patienten nach den neuen Versicherungen für dentale Implantate gefragt haben. Es wäre doch auch zu schön, wenn wir uns Implantatverluste kostenmäßig nicht mehr auf die eigenen Fahnen schreiben müssten. Geht das Implantat verloren, zahlt die Versicherung. So zumindest sieht die Theorie aus. Die Versicherung gibt es. Wenn da nur das Kleingedruckte nicht wäre. Sie zahlt nämlich nur unter bestimmten Umständen. Und das einmal. Für das Implantat, nicht jedoch für die Suprastruktur. Und nur innerhalb von zehn Jahren. Und nur bei Nachweis der implantologischen Neuversorgung. Und nicht für Begleitleistungen. Und nur bei aktiver Mitarbeit des Patienten bezüglich der Gesunderhaltung und Nachsorge des Implantats. Die allerdings sollte sowieso selbstverständlich sein. Im Einzelfall dürfte es jedoch mitunter schwierig sein, den Nachweis zu erbringen, der für eine volle Versicherungsleistung notwendig ist.

Entzündungen im Auge behalten

Vor jeder Implantation gilt es, die für ein Implantat infrage kommenden Patienten sorgfältig auszuwählen (Entzündungsfreiheit, Mundhygieneverhalten etc.) und stets eventuelle Entzündungen im Auge zu behalten. Einzelne Schritte können vor diesem Hintergrund wie folgt aussehen:

► Führen Sie eine sorgfältige Patientenauswahl nach eingehender Risikoanamnese durch. Beim Diabetiker sind Sie eh bereits vorsichtig. Handelt es sich eventuell um einen starken Raucher? Wie ist sein Mundhygieneverhalten und ist er gewillt, sein Mundhygieneverhalten den neuen Umständen anzupassen (regelmäßige Verwendung von Zahnseide und CHX-Gel am Implantat)?
► Führen Sie einen Interleukintest [1] auf ein erhöhtes PA-Risikoprofil (gilt analog für Implantate) durch.
►Führen Sie eine Untersuchung auf das Vorhandensein parodontopathogener Keime (Markerkeimtest) durch.
►Vor der Implantation sollten sämtliche kariogenen und parodontalen Defizite saniert werden (etwa per Full-Mouth-Disinfection um eine frühe Kolonisation möglichst zu vermeiden).
►Auch beim zahnlosen Patienten sollte eine relative Freiheit der Mundhöhle von pathogenen Keimen, insbesondere der Retentionsnischen wie den oralen Schleimhäuten und der Zunge) durchgeführt werden.

Erster implantologischer Imperativ: Kein Implantat bei bestehender Parodontitis!

Wie sollen unsere Patienten wissen, was die möglichen Langzeitkomplikationen im Rahmen der Implantologie sein können und wie entsprechend vorbeugt werden kann, wenn WIR sie nicht entsprechend aufklären?
Implantologen wissen längst um die Zusammenhänge von parodontopathogenen Keimen und einem verstärkten Knochenabbau.
Besondere Bedeutung haben die parodontalpathogenen Bakterien Actinobacillus actinomycetemcomitans (abgekürzt Aa, nach neuerer Nomeklatur auch als Aggregatibacter actinomycetemcomitans, bzw. als Haemophilus actinomycetemcomitans bezeichnet, Aa-Komplex), die drei Bakterien Porphyromonas gingivalis (abgekürzt Pg), Tannerella forsythensis (abgekürzt Tf, auch als Bacteroides forsythus genannt) und Treponema denticola (abgekürzt Td) sowie Prevotella intermedia (abgekürzt Pi).

Die Nachsorge

Was ein guter Implantologe auf jeden Fall durchführt, ist eine intensive Implantatnachsorge. Aber wie können wir mit unseren Patienten Mukositiden und Periimplantitiden wirksam vorbeugen? Oder ist der Verlust von (mehr als) 0,2 mm Knochenhöhe pro Jahr bei Implantaten unausweichlich?
Die Ansammlung von Plaque führt, wenn keine Maßnahmen zu deren Beseitigung (Zähne bzw. Implantate putzen, professionelle Zahn/ Implantatabutmenreinigung) erfolgen, zu einer Entzündung des Zahnfleisches, der Gingivitis respektive der Mukositis bei Implantaten.

Regelmäßige Keimzahlsenkung

Regelmäßige wirksame (!) Keimzahlsenkung am Biofilm-gefährdeten Implantat heißt in diesem Fall das Stichwort für eine sorgfältige Nachsorge am stets risikobehafteten Implantat. Bereits aus der Parodontologie kennen Sie die Wirkstoffe, die helfen, die Keime, welche normalerweise in der Mundflora enthalten sind dann, wenn sie opportunistisch- und aggressiv werden, zu managen. Beseitigen können (und sollten) wir sie nie ganz, dem Organismus allerdings in Krisenzeiten und an gefährdeten Bereichen wie dem Implantat helfen, mit ihnen fertig zu werden.  

Die Empfehlung für ein 1 %-iges CHX-Gel in der regelmäßigen häuslichen Nachsorge des Implantats wird bereits 2007 in einem entsprechenden Konsensuspapier gegeben. Dort heißt es:

„CHX Gel 1% für die Reinigung der Implantatpfosten sowie Zwischenraumbereiche mit Interdentalbürstchen.“ (Stellenwert des Chlorhexidins in der Implantatversorgung – ein Konsensuspapier. Reich et al. 2007).

Gerade bei der Vielfalt der auf dem Markt befindlichen Mundspüllösungen, seien es vermeintliche Naturheilmittel, Gele basierend auf ätherischen Ölen oder einem der vielen anderen für Implantate angebotenen Produkte – meist ohne Arzneimittelzulassung – wäre es, vor allem für uns Zahnmediziner, interessant und wichtig, den Wirkstoff bzw. das Produkt herauszufinden welches wir uneingeschränkt anwenden und unseren Patienten empfehlen können.

Fall

Ich hatte das große Glück, dass mein MKG-Chirurg, Dr. Dr. Th. Olivier aus Recklinghausen, Leiter des FIR (www.f-i-r.d), die Therapie einer Periimplantitis durchdokumentiert hat (siehe Abbildungen).

Neues in Sachen Mikrospaltproblematik?

Und was gibt es Neues in Sachen Mikrospalt-Problematik?Hier ein Zitat aus einer kürzlich erschienen Publikation zu diesem Thema:

Microbial penetration inside an implant's internal cavity results in a bacterial reservoir that has been associated with an area of inflamed connective tissue facing the fixture-abutment junction. The aim of the present clinical trial was to evaluate the effectiveness of a 1 % chlorhexidine gel on the internal bacterial contamination of implants with screw-retained abutments. (…) CONCLUSION: The application of a 1% chlorhexidine gel seemed to be an effective method to reduce bacterial colonization of the implant cavity over a 6-month period.” (Paolantonio M et al. Internal decontamination of dental implants: an in vivo randomized microbiologic 6-month trial on the effects of a chlorhexidine gel. J Periodontol. 2008 Aug;79(8):1419-25.)

In dieser klinischen in-vivo Studie konnte gezeigt werden, dass es durch das Befüllen des Implantatlumens mit Chlorhexamed 1 % Gel möglich ist, die Keimzahl im Interface zwischen Implantat und Aufbau mittelfristig signifikant zu senken.
Die bereits erwähnten Prophylaxemaßnahmen und die Anwendung des zugelassenen Arzneimittels Chlorhexamed® 1,0 % Gel (GlaxoSmithKline, Bühl) für die wirksame Keimzahlsenkung am stets gefährdeten Implantat wird von führenden Experten für die Implantologie empfohlen. Es hilft Ihnen und Ihren Patienten, Mukositiden und Periimplantitiden durch die wirksame Biofilmkontrolle am gefährdeten Implantat möglichst zu vermeiden.

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