Parodontologie

Subgingivaler Biofilm ­ eine therapeutische Herausforderung

Ein Biofilm ist eine "organisierte" mikrobielle Ansammlung auf einer feuchten Oberfläche (Socransky et al. 2002). Diese vielschichtige Struktur schützt die Bakterien vor dem "Zugriff" des wirtseigenen Immunsystems und vor anti-mikrobiellen Agentien, wie zum Beispiel Mundspüllösungen oder lokalen und systemischen Antibiotika (Fux et al. 2003). Bis heute gibt es zur mechanischen Zerstörung des oralen Biofilms keine wissenschaftlich fundierten Alternativen. Die "organisierten" Bakterien wirken nicht nur direkt; das Parodontium wird zumeist ohne eine bakterielle Invasion in die entsprechenden Kompartimente des Zahnhalteapparates, durch die auf den bakteriellen Reiz hervorgerufene Immunantwort des Wirts, geschädigt. Verschiedene erworbene und/oder anlagebedingte Risikofaktoren erklären den individuell unterschiedlichen Verlauf der Erkrankung (Michalowicz et al. 2000, Walter et al. 2007).

Konservative Therapie parodontaler Erkrankungen

Das primäre Ziel parodontal-therapeutischer Maßnahmen ist zunächst immer eine Verbesserung und dauerhafte Optimierung der persönlichen Mundhygiene des Patienten. Zur Ermöglichung einer perfekten supragingivalen Plaquekontrolle erfolgt deshalb eine bedarfsorientierte, individuell abgestimmte Mundhygieneinstruktion. Das primäre Augenmerk richtet sich hierbei auf die Reinigung der Zahnzwischenräume mit Interdentalraumbürstchen geeigneter Größe (Slot et al. 2008). Nach Abschluss der parodontalen Vorbehandlung werden die erkrankten Parodontien durch den Zahnarzt oder eine Dentalhygienikerin systematisch gereinigt (subgingivale Instrumentierung, Scaling/Rootplaning) (Badersten et al. 1981; Badersten et al. 1984; Badersten et al. 1984; Badersten et al. 1985; Badersten et al. 1985; Badersten et al. 1987). Daran sollte sich eine regelmäßige, das heißt eine alle drei Monate erfolgende, mechanische Zerstörung des subgingivalen Biofilms durch den Zahnarzt oder die Dentalhygienikerin anschließen (UPT). Diese Kombination wird als "Goldstandard" der Parodontalbehandlung angesehen. Bei konsequenter Anwendung kann davon ausgegangen werden, dass parodontale Gesundheit erreicht und über mehrere Jahrzehnte zu erhalten ist (Axelsson et al. 2004).

Möglichkeiten der subgingivalen Instrumentierung

Zur Entfernung des subgingivalen Biofilms und zur systematischen Reinigung der erkrankten Parodontien stehen heute bewährte und einige neue innovative Instrumente zur Verfügung. Bei der initialen Instrumentierung (Patient in Abb. 1a­c) steht neben der Biofilmzerstörung die Etablierung einer biokompatiblen, das heißt einer glatten, harten und dekontaminierten Wurzeloberfläche im Vordergrund. Es sind daher Handinstrumente, zum Beispiel GraceyKüretten und/oder Ultraschallansätze mit speziellen an die Zahnform adaptierten Spitzen indiziert. Gracey-Küretten zeichnen sich durch ihre zahnflächenspezifische Formgebung und eine schneidende Kante mit abgerundetem Arbeitsende aus. Somit ermöglichen diese grazilen Instrumente eine schonende, gezielte Instrumentierung der erkrankten Wurzeloberfläche ohne die umgebenden Gewebe zu traumatisieren. Die Spitzen der Ultraschallinstrumente bestehen aus einer speziellen, für den medizinischen Einsatz geeigneten Metalllegierung und Oberflächenbeschichtung. Unterschieden werden piezo-elektrische und magnetostriktive Instrumente. Durch die hochfrequente Schwingung werden die mineralisierten Ablagerungen von der Zahnoberfläche abgelöst. In der Initialtherapie, dem ersten Scaling/Rootplaning, hat sich eine Kombination aus maschineller Instrumentierung unter Verwendung eines Ultraschallgerätes und manueller Instrumentierung mit Gracey-Küretten bewährt. Empfehlenswert ist zunächst, alle erreichbaren mineralisierten Ablagerungen mit geeigneten Ultraschallspitzen zu entfernen. Die Wurzeloberfläche wird dann mit einem feinen Tastinstrument (z. B. EXD11/12, Abb. 2) auf verbliebene Ablagerungen kontrolliert, und ggf. mit Gracey-Küretten gezielt nachinstrumentiert. Diese Hybridtechnik hat den Vorteil, dass sich die Instrumente in ihrem Indikationsbereich ergänzen und eine adäquate Behandlung auch schwieriger Areale, wie zum Beispiel dem Furkationsbereich, möglich wird. Diese erste Instrumentierung erfolgt quadrantenweise in wöchentlichem Abstand oder im Sinne eines Full-Mouth-Scalings innerhalb von 24 Stunden (Farman et al. 2008; Eberhard et al. 2008; Lang et al. 2008). Üblicherweise ist eine Lokalanästhesie notwendig, um gründlich arbeiten zu können.

Nebenwirkungen der Parodontitistherapie

Im Rahmen einer solchen absolut notwendigen Behandlung kann es jedoch zu einigen unerwünschten Nebenwirkungen kommen. So wird die Instrumentierung der erkrankten Parodontien von den Patienten oft als unangenehm empfunden (Braun et al. 2010). In Folge der Therapie kommt es zudem zu einem Rückgang des Zahnfleischs, so genannten gingivalen Rezessionen, die wiederum ästhetische Beeinträchtigungen und Zahnhalsüberempfindlichkeiten nach sich ziehen können (von Troil et al. 2002). Eine jahrelange Bearbeitung der Wurzeloberfläche im Rahmen der UPT führt darüber hinaus durch die hohe Abrasivität einiger Instrumente zu einem nicht unwesentlichen Abtrag von Zahnhartsubstanz (Zappa et al. 1991); mitunter entstehen sehr "taillierte", bruchgefährdete Zähne (Abb. 3a und c). Während der initialen subgingivalen Instrumentierung sollte sämtlicher sub- und supragingivaler Zahnstein (weitestgehend) entfernt worden sein. In der darauf folgenden UPT steht bei vielen Parodontien daher "nur noch" die Biofilmzerstörung im Vordergrund. Demzufolge sollte in der UPT minimalinvasiven und patientenfreundlichen Verfahren des Biofilmmanagements der Vorzug gegeben werden (Abb. 4a und b).

Compliance im Recall und ästhetische Zahnmedizin

Der chronische Charakter parodontaler Erkrankungen erfordert eine lebenslange Therapie, soll der Zahnverlust oder eine negative Beeinflussung der Allgemeingesundheit verhindert werden. Die Kommunikation der Notwendigkeit andauernder Kontrollen und ggf. wiederholter parodontaler Therapie erfordert viel psychologisches Geschick seitens des Zahnarztes. Sucht ein Patient aufgrund parodontaler Probleme die Praxis auf, handelt es sich oft schon um eine infauste Prognose bei einem schweren Krankheitsbild. Auf der anderen Seite suchen zunehmend Patienten den Rat eines Zahnarztes oder einer Dentalhygienikerin, weil sie sich ästhetisch durch Verfärbungen und dunkle Beläge auf ihren Zähnen beeinträchtigt fühlen. Solche oberflächlichen Verfärbungen der Zähne haben primär meist keinen Krankheitswert, sie sind aber häufig der einzige Grund, warum Patienten eine Zahnarztpraxis aufsuchen. Diese "nur" ästhetischen Probleme sind ein willkommener Anlass, den Patienten an die Praxis und eine allfällige Parodontitistherapie zu binden. Sie sollten daher ernst genommen werden. Die Wiederherstellung ästhetischer, natürlicher Zahnoberflächen kann die Motivation der Patienten zur regelmäßigen UPT erhöhen sowie das Bewusstsein zur Verbesserung der täglichen Mundhygiene fördern.

Ursachen von Zahnverfärbungen

Externe Verfärbungen der Zähne entstehen unter anderem durch häufigen Tabak-, Rotwein- oder Kaffeekonsum, aber auch durch Medikamente wie chlorhexidinhaltige Mundspüllösungen (Berger et al. 2008). Sie können vom Patienten durch Reinigen mit Zahnbürste und Zahnpasta oft nicht mehr selbständig entfernt werden. Eine professionelle Zahnreinigung zur Entfernung dieser oberflächlichen Beläge durch die üblichen Instrumente ist meist zu invasiv und wird von den Patienten als unangenehm empfunden. Zudem sind einige flächenhafte Verfärbungen, wie sie bei Rauchern oder Patienten mit häufigem Tee- oder Kaffeekonsum anzutreffen sind, oft nur schwierig und nur unter erheblichem Zeitaufwand zu entfernen. Ziel einer regelmäßigen professionellen Zahnreinigung durch den Zahnarzt oder eine Dentalhygienikerin ist es also, eine für den Patienten möglichst komfortable Behandlung anzustreben, die nicht zuviel Zeit in Anspruch nimmt und doch gründlich und maximal Zahnhartsubstanz schonend ist.

Aktuelle Entwicklungen

Ein kürzlich vorgestelltes Pulver auf Glycin-Basis (AirFlow SOFT, EMS, Nyon, Schweiz) verspricht durch seine geringere Härte als Dentin sowie die geringere Korngröße als das ursprüngliche Pulver auf NatriumbicarbonatBasis (Air-Flow CLASSIC, EMS, Nyon, Schweiz) (125 µm) eine niedrigere Abrasivität und erscheint somit für wiederholte supragingivale Behandlungen geeignet (Abb. 5a und b). Möglicherweise auch dann, wenn ein Patient freiliegende Zahnhälse aufweist. Zudem wird postuliert, dass nach der Entfernung der Beläge mit diesem Pulver eine nachträgliche Politur der Oberflächen nicht mehr nötig sei. Dies wurde jedoch bis dato nicht durch entsprechende in-vitro Experimente und/oder klinische Studien untermauert.

Erste Pulver-Wasserstrahlgeräte

In den letzten Jahren richtete sich das wissenschaftliche Interesse auf die Entwicklung von Pulver-Wasserstrahlgeräten für die supra- und subgingivale Anwendung. Das Wirkprinzip dieser Systeme vereint durch Druckluft ein pulverförmiges Abrasivmedium mit Wasser, welches auf die Zahnoberfläche gestrahltwird. Die Anwendung erfolgt je nach Gerätetyp in unterschiedlichen Applikationswinkeln. Erste Varianten mit Natriumbicarbonat- (NaHCO3) oder Aluminiumoxid- (Al2O3) Pulver konnten sich allerdings für die subgingivale Instrumentierung bisher nicht durchsetzen. So waren bei Anwendung von Natriumbicarbonat als Strahlmedium mit einer Korngröße von ca. 250 µm massive Defekte in Dentin und Wurzelzement die Folge (Petersilka et al. 2003). Eine Anwendung dieser Pulver zur professionellen Zahnreinigung bei Patienten mit freiliegenden Zahnhälsen oder im parodontal vorgeschädigten Gebiss war aufgrund des exponierten Dentins kontraindiziert. Darüber hinaus wurde eine Traumatisierung der Gingiva beobachtet (Petersilka et al. 2008). Die hohe Abrasivität erforderte die Entwicklung neuer Pulver-Wasserstrahlgeräte, insbesondere für die subgingivale Anwendung im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie, aber auch für eine schonendere supragingivale Zahnreinigung während der regelmäßigen Kontrollen und Zahnreinigungen. Das Augenmerk richtete sich dabei besonders auf die Entwicklung neuer Strahlmedien, eine Verringerung der Korngröße bestehender Strahlmedien sowie auf die Möglichkeiten der subgingivalen Applikation mittels spezieller Aufsätze.

In der professionellen supragingivalen Zahnreinigung hat sich die Anwendung von Pulverwasserstrahlgemischen mittlerweile durchgesetzt. Es steht vor allem die Schnelligkeit und auch die Effektivität im Vordergrund, mit welcher Beläge von der Zahnoberfläche entfernt werden können. Gerade bei Patienten mit ausgeprägten Zahnengständen oder kieferorthopädischen Apparaturen erweist sich eine gründliche Zahnreinigung auch für den Experten oft als schwierig. Mit einem Pulver-Wasserstrahlgerät erreicht man auch diese mit Handinstrumenten nur schwer zugänglichen Stellen. Besonderes Augenmerk sollte auf die Abrasivität des Pulvers gelegt werden, um die Zahnoberfläche nicht zu schädigen oder aufzurauen. In vielen Fällen ist daher eine abschließende Politur mit fluoridhaltiger Paste eine sehr sinnvolle Ergänzung. Von einem Grossteil der Patienten wird eine Behandlung mit dem Pulver-Wasserstrahlgerät angenehmer als eine Reinigung mit Ultraschall oder Handinstrumenten empfunden. Zum einen entstehen keine störenden Geräusche, zum anderen werden sensible Zahnhälse nicht zusätzlich gereizt. Von einigen Herstellern werden Reinigungspulver in verschiedenen Geschmacksrichtungen angeboten. Inzwischen werden auch Pulver empfohlen, die explizit zur Behandlung sensibler Zahnhälse angewandt werden können. Sie basieren auf bioaktivem Glas, welches überempfindliche Dentinareale desensibilisieren soll (Sylc, Dent-o-care, Höhenkirchen, Deutschland). Es wird postuliert, dass das bioaktive Glas bei der Bestrahlung chemisch mit der Zahnoberfläche reagiert, indem Kalziumphosphationen an der Zahnhartsubstanz anheften. Zudem sollen eröffnete Dentintubuli durch die Bestrahlung mechanisch okkludiert werden (Sauro et al. 2010). Es verwundert der breite Indikationsbereich des Pulvers, welcher darüber hinaus von Kariesexkavation bis hin zum Debonding von festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen reicht (Paolinelis et al. 2008, Banerjee et al. 2008).

Pulverwasserstrahlgemische in der Parodontitistherapie

Die Aminosäure Glycin bildet auch die Basis für ein Pulver für die subgingivale Anwendung (Air-Flow PERIO, EMS, Nyon, Schweiz; Korngröße < 63 µm, Ø 25 µm). Eine Schädigung des Wurzelzementes oder der Gingiva konnte nicht beobachtet werden (Petersilka et al. 2003). Das Pulver-Wasser-Gemisch wird mittels eines feinen, flexiblen Aufsatzes in die "Zahnfleischtasche" eingebracht (Abb. 6). Durch ein Drei-Düsensystem entsteht eine Verwirbelung am Applikationsort, was einen größeren Wirkbereich zur Folge hat. Inwiefern diese neuen, bereits in der Klinik benutzten Pulver, Veränderungen an den unterschiedlichen Zahnhartsubstanzen (Schmelz, Dentin, Wurzelzement) hervorrufen, ist bislang noch nicht ausreichend in-vitro untersucht worden und Gegenstand verschiedener Forschungsprojekte. Insbesondere die Effekte nach jahrelanger Applikation im parodontalen Recall sind hierbei von besonderem Interesse. Zwei kürzlich publizierte klinische Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich der Effektivität glycinhaltiger PulverWasserstrahl-Anwendungen in der UPT (Moene et al. 2010). Demnach ist die schonende und zügige Entfernung eines subgingivalen Biofilms bis zu einer Sondierungstiefe von etwa 4 bis 5 mm möglich. Wesentliche Irritationen der marginalen Gingiva sind nicht zu verzeichnen (Petersilka et al. 2008). Bemerkenswert ist zudem die Beobachtung, dass die Patienten die Instrumentierung angenehmer empfinden als herkömmliche Verfahren (Petersilka et al. 2003). Erste Erfahrungen aus Basel können ebenfalls eine hohe Patientenakzeptanz bestätigen. Insbesondere für ParodontitisPatienten mit geringer Zahnsteinbildung ist in der UPT die Applikation von niedrigabrasiven glycinhaltigen Pulvern zu empfehlen. Ein weiterer Indikationsbereich könnte ferner die geschlossene oder offene Therapie einer Periimplantitis sein. Kritisch anzumerken ist aus unserer Sicht die Erreichbarkeit bei höheren Sondierungstiefen. Dies soll durch eine grazilere, steifere Düse in naher Zukunft noch verbessert werden.

Praktische Hinweise

Vor einer Pulver-Wasserstrahlbehandlung sollte der Patient zunächst mit einer Schutzbrille und Folienabdeckung der Kleidung vor Aerosol- und Pulverausbreitung geschützt werden. Die Applikationsdüse sollte im Abstand von 3 bis 5 mm und einem Winkel von ca. 45° vom Zahnfleisch abgewendet in kleinen kreisenden Bewegungen über die Zahnoberfläche geführt werden. Ein Schutz der Weichgewebe vor einer Verletzung durch direkten Pulverstrahlkontakt kann mit einer Isolierung der Lippen, z. B. mit Vaseline, erreicht werden. Das umsichtige Absaugen des Aerosols durch die zahnärztliche Assistenz erleichtert das Arbeiten und schützt das Weichgewebe zusätzlich.

Schlussfolgerung

Nach der Etablierung einer biokompatiblen Wurzeloberfläche folgt die UPT. Die Bedeutung eines regelmäßigen, das heißt bei Parodontitis-Patienten dreimonatlichen Biofilm-Managements in der UPT ist heute unstrittig und allgemein akzeptiert. Die langjährige Adhärenz des Patienten an dieses Therapieregime stellt aber nach wie vor eine große Herausforderung dar. Insbesondere in der UPT sollte auf die Schonung der Zahnhartsubstanz großen Wert gelegt werden. Niedrig abrasive Pulverwasserstrahlgemische stellen aufgrund ihres geringen Schädigungspotentials für die parodontalen Gewebe eine gute Alternative zur herkömmlichen Therapie dar. Die hohe Patientenakzeptanz kann zu einer verbesserten Compliance beitragen. Allerdings sollte hier noch einmal erwähnt werden, dass mit Pulver-Wasserstrahlgeräten keine Konkremente oder Zahnstein entfernt werden können, weshalb bei Patienten mit hohem Zahnsteinbefall auch im Rahmen der UPT nicht vollständig auf die herkömmliche Therapie mit Ultraschall und/oder Handinstrumenten verzichtet werden kann (Abb. 7a und b).

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