Parodontologie

Vorhersagbar Rezessionen zu decken ist heute zwar eine hohe Herausforderung für den chirurgisch tätigen Zahnarzt, aber diese ist lösbar. Es existieren eine Vielzahl an operativen Verfahren mit teils unterschiedlicher Effektivität [6, 9, 13, 14]. Vorhersagbar Rezessionen zu decken und dabei möglichst dem Patienten eine schmerzarme Therapie zu ermöglichen, ist die große Aufgabe vor der wir heute stehen.
Als Rezession wird nach der aktuellen Nomenklatur eine Lokalisation des Margo gingivae apikal der Schmelz-Zement-Grenze [2] bezeichnet. Sie gehört entsprechend der aktuellen Klassifikation in die Gruppe VIII (entwicklungsbedingte oder erworbene Deformationen oder Zustände).

In der Klinik ist die relevanteste Einteilung der Rezessionen die nach Miller [11]. Er bezieht das Vorhandensein von keratinisierter Gingiva bzw. den Zustand des umgebenden Gewebes mit ein. Entsprechend der Unterteilung bringt er auch einen Bezug auf die Prognose. Miller Klasse eins und zwei können hierbei zu 100 % gedeckt werden. Die beiden anderen Klassen (drei und vier) erfassen diejenigen Situationen, bei welchen keine vollständige Deckung erwartet werden kann. Dabei interessieren vorrangig faziale Rezessionen. Häufig kommen hierbei Patienten mit hohen ästhetischen Ansprüchen zu uns. Die Indikation zur Deckung kann aber auch in Beschwerden seitens Hypersensibilität, Karies, persistierender gingivaler Entzündung durch ein Fehlen von attached Gingiva und eingeschränkter Hygienefähigkeit bestehen. Goldstandard oder die Methode der Wahl ist das Bindegewebstransplantat. Hier wird ein subepitheliales Bindegewebstransplantat in ein mittels Spaltlappentechnik präpariertes Empfängerbett eingebracht [3, 6].

Fallbeispiel: Operativer Ablauf

Die Rezessionsdeckung wurde bei einer 22-jährigen Patientin durchgeführt. Diese stellte sich aufgrund zunehmender Rezessionen im Eckzahnbereich des Oberkiefers vor. Sie beobachtete dies mit zunehmender Sorge seit etwa. einem Jahr. Des weiteren gab sie Hypersensibilitäten in diesem Bereich an und sie störte vor allem die ästhetische Beeinträchtigung (Abb. 1).

Anamnestisch waren bis auf einen Nikotinabusus keine Auffälligkeiten vorhanden. Eine kieferorthopädische Behandlung wurde in der Vergangenheit durchgeführt. Intraoral imponierte ein feiner Gingivatyp mit stärkerem Bänderzug regio 13/14 und 23/24. Die stärksten fazialen Rezessionen waren an den Zähnen 13 und 23 erkennbar. Die Rezessionstiefe an 13 betrug 2 mm, an 23 waren es 3 mm. Die Rezessionsbreite war jeweils 3 mm. Beide Zähne konnten der Millerklasse eins zugeordnet werden. An beiden Zähnen imponierten keilförmige Defekte mit Hypersensibilitäten. Funktionelle Störungen waren nicht erkennbar. Von der Patientin wurde eine leicht traumatisierende Putztechnik ausgeübt. Ein Zusammenhang zwischen dem keilförmigen Defekt und der traumatisierenden Putztechnik ist zu vermuten. Auffällig war ebenfalls, dass die Patientin Rechtshänderin ist und damit die größten Anpresskräfte links im Eckzahnbereich ausgeübt wurden. Auf dem Foto sind der keilförmige Defekt und die Hypersensibilität auch deutlich stärker ausgeprägt. Ansonsten war eine sanierte Situation mit regulären Sondierungstiefen im Bereich 1 bis 2 mm bei einer entzündungsfreien Situation vorhanden.
Nach Erstuntersuchung 2006 erfolgten Mundhygieneinstruktionen und Umstellung der Putztechnik auf eine weniger traumatisierende Putztechnik. Dabei kam die modifizierte Stillmann Technik mit einer weichen Zahnbürste zum Einsatz (Meridol® Paro-Zahnbürste).



Es erfolgten regelmäßige Kontrollen. Die Patientin gab an, gut mit der Umstellung der Putztechnik zurecht zu kommen und diese nunmehr ausschließlich einzusetzen. Da die Patientin aber auch die ästhetische Beeinträchtigung und die Hypersensibilitäten störten, wurde der Entschluss zu einer mikrochirurgischen Korrektur getroffen. Ziel war es sowohl die Rezession zu decken, die attached Gingiva zu verbreitern, wie auch eine Regeneration im Bereich der Rezession zu erzielen. Dabei wurde ein subepitheliales Bindegewebstransplantat und Schmelzmatrixproteine (Emdogain®, Straumann) verwendet.

Operationsmethode war eine koronale Verschiebeplastik mit Einlage eines vom Gaumen entnommenen Bindegewebstransplantates anlehnend an die Operationstechnik von Langer und Langer [9]. Nach Anästhesie im Bereich der Spender- und Empfängerregion wurde die freiliegende Wurzeloberfläche mit einem roten Diamanten aus dem Perio-Set geglättet und versucht, dabei eine konvexe Oberfläche zu erzielen. Danach erfolgte in der Zirkumferenz der Rezession eine sulkuläre Schnittführung mit einem Mikroskalpell (Keydent Klinge, American Dental Systems). Es schloss sich eine Horizontalinzision in der interdentalen Gingiva auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze an, welche vor den Nachbarzähnen endete. Von dort erfolgten vertikale Inzisionen bis in die Mukosa. Es wurde ein Spaltlappen bis weit in das Vestibulum präpariert. Die Papillen wurden mit einem Skalpell und groben Diamanten entepithelialisiert. Eine basale Periostschlitzung des anfangs präparierten Spaltlappens folgte. Es wurde überprüft, ob eine spannungsfreie Koronalverlagerung möglich war. Durch die zeitige Periostschlitzung lässt sich das postoperative Trauma für den Patienten deutlich minimieren (Abb. 2).



Nun konnte palatinal das Bindegewebstransplantat nach der Technik von Hürzeler und Weng [8] entnommen werden. Dazu erfolgte eine Horizontalinzision palatinal ohne Knochenkontakt, deren Länge größer als die gewünschte Transplantatlänge war (Abb. 3). Ausgehend von dieser Inzision wurde ein Spaltlappen präpariert und dann das darunter liegende Bindegewebe in der Größe des Transplantates umschnitten und vom Knochen mit einem Raspartorium abgelöst. Das Transplantat wurde dann so beschnitten, dass es eine gleichmäßige Dicke von maximal 1 bis 2 mm hatte. Drüsen und Fettgewebe wurden größtenteils entfernt.

Die freiliegende Wurzeloberfläche im Rezessionsbereich wurde mit Pref-Gel® (Straumann) für zwei Minuten konditioniert. Das EDTA Gel wurde mit steriler Kochsalzlösung abgespült und auf die nunmehr blutfreie gesäuberte Wurzeloberfläche die Schmelzmatrixproteine Emdogain® aufgetragen. Darüber wurde das entnommene subepitheliale Bindegewebstransplantat gelegt und mit einer resorbierbaren Umschlingungsnaht (Resorba® 5-0) 1 mm koronal der Schmelz-Zement-Grenze auf der Rezession fixiert (Abb. 4).



Der verbliebene Anteil des Emdogains® wurde auf das Bindegewebstransplantat aufgebracht, um die Wundheilung zu forcieren (Abb. 5 und 6).   

Es folgte die spannungsfreie Koronalverlagerung, um das Transplantat zu bedecken. Der Lappen wurde wiederum mit atraumatischen Aufhängenähten der Stärke 6.0 (Prolene 6/0, Ethicon®, Norderstedt) fixiert. Die vertikalen Inzisionen wurden mit Knopfnähten verschlossen. Die Entnahmestelle am Gaumen wurde mit Einzelknopfnähten verschlossen und eine Verbandsplatte eingegliedert (Abb. 7).

Die Patientin wurde angewiesen, bis zur Nahtentfernung nicht im OP-Bereich zu putzen und weiche Kost zu sich zu nehmen. Die postoperative Medikation bestand aus CHX-Spülungen 0,12% (Curasept® 0,12%, Fa. Curaden) bis zur Nahtentfernung und Ibuprofen 600mg Tabletten 3x1 für 3 Tage. Postoperativ waren ein Druckgefühl und eine bukkale Schwellung für 3 Tage vorhanden. Die Wundheilung verlief unauffällig und die Patientin fühlte sich laut eigenen Aussagen sehr fit (Abb. 8 und 9).

Die Nahtentfernung erfolgte nach 9 Tagen. Bei der Kontrolle nach 11 Tagen fällt noch die wulstige Situation distal von 23 auf (Abb. 10).

Die Patientin begann nach der Nahtentfernung wieder vorsichtig mit der Mundhygiene im Operationsbereich. Dazu wurde wiederum eine weiche Handzahnbürste (Meridol®-Paro) benutzt. Postoperativ nach 20 Tagen formt sich auch an der distalen Inzision der Bereich aus (Abb. 11).

Auch die palatinale Entnahmestelle verheilt im Regelfall bei der mikroinvasiven Single-Inzision-Technik problemlos (Abb. 12)..

Abschluss und Zusammenfassung

Zwei Monate nach Abschluss der Therapie erfolgte eine erneute Kontrolle der Patientin. Hypersensibilitäten waren nicht mehr vorhanden.
Nach der Meta-Analyse von AL-Hamdan et al. [1], der Arbeit von Roccuzzo et al. [16], als auch in meinen Untersuchungen im Rahmen der Masterthesis [7] kann dabei mit einem subepithelialen Bindegewebstransplantat der höchste Zugewinn an keratinisierter Gingiva bei hoher Vorhersagbarkeit erzielt werden. Eine Rezessionsdeckung könnte bei ausreichendem Anteil an keratinisierter Gingiva apikal der Rezession auch alleinig mittels Schmelzmatrixprotein Emdogain erfolgen [7]. Durch das Aufbringen von Emdogain werden Wundheilungsstörungen sowie der postoperative Schmerz deutlich verringert [15]. In der Fachliteratur werden dabei antimikrobielle Effekte des Emdogains auf die Wundheilung diskutiert [18]. Es konnten zudem antientzündliche Eigenschaften des Emdogains durch Freisetzung von TNF-a und Interleukin 8 sowie Erhöhung des cAMP-Levels nachgewiesen werden [12]. In der Literatur werden beim Einsatz des Bindegewebstransplantates drei Arten des Attachments angegeben. Dies sind Regeneration, langes Saumepithel und bindegewebige Anlagerung [4, 5, 10]. Beim Einsatz von Schmelzmatrixproteinen allein oder in Kombination mit einem Bindegewebstransplantat konnten Untersuchungen jedoch vorrangig Regeneration nachweisen [10, 17]. Da bei der parodontalen Therapie eine Regeneration angestrebt wird, lassen sich gut die aufgeführten Vorteile der Schmelzmatrixproteine mit der in etlichen Studien bewährten Vorhersagbarkeit und Langzeitstabilität, welche mit Bindegewebstransplantaten erzielt werden kann, kombinieren.

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