Reduktion postoperativer Beschwerden in der Oralchirurgie durch die Anwendung von leukozyten- und plättchenreichem Fibrin

Im Rahmen der hier vorgestellten Untersuchung wurden Patienten mit der Indikation zur Entfernung aller vier retinierten dritten Molaren entweder in regio 18/48 oder in regio 28/38 mit L-PRF behandelt. Die Entfernung aller Weisheitszähne erfolgte in einer Sitzung. Post operationem wurden die Parameter Schwellung und Schmerz als Indikatoren für entzündliche Prozesse erhoben. Die Studie zeigte signifikant weniger Schwellungen an den mit L-PRF behandelten Wunden. Weiterhin fanden sich postoperative Infektionen nur an den nicht mit L-PRF behandelten Wunden. Deshalb kann der Einsatz von L-PRF als ein effektives Konzept zum Schutz von Wunden vor postoperativen Infektionen angesehen werden.

Einleitung

Bis zu 80 % aller jungen Erwachsenen haben mindestens einen retinierten dritten Molaren. Die chirurgische Entfernung von Weisheitszähnen zählt zu einem der am häufigsten durchgeführten Eingriffe in der Oralchirurgie. Eine Vielzahl der postoperativen Komplikationen in den ersten Tagen nach dem Eingriff sind Schwellungen, Schmerzen und eine eingeschränkte Mundöffnung. In der Literatur werden diverse Methoden und Techniken zur Minimierung dieser Komplikationen beschrieben [3, 5, 14].

Die Wundheilung nach einem chirurgischen Eingriff ist ein komplexer Prozess, an dem diverse Kaskaden mit vielfältigen Signalproteinen, wie z. B. Wachstumsfaktoren, beteiligt sind [1, 2]. In den letzten Jahren wurden häufig Blutplättchen aus dem peripheren Patientenblut zur Beschleunigung der Wundheilung verwendet. Typisches Beispiel für ein Plättchenkonzentrat der ersten Generation ist plättchenreiches Plasma (engl. „platelet-rich plasma“, PRP), das unter dem Einsatz von Antikoagulanzien hergestellt wurde und die Wunden mit hochkonzentrierten Wachstumsfaktoren versorgte [8-11].

Eine neue Methode zur Unterstützung und Beschleunigung der Wundheilung ist die Verwendung von Plättchenkonzentraten der zweiten Generation wie L-PRF [6,10]. L-PRF wird durch Zentrifugieren des vom Patienten entnommenen Blutes „chairside“ hergestellt, wobei keine biochemischen Substanzen hinzugefügt werden müssen. L-PRF ist nach 15 Minuten fertig und kann in die Wunde appliziert werden [8, 9]. Enthalten sind diverse Wachstumsfaktoren wie „platelet-derived growth factor” (PDGF), „transforming growth factor ß” (TGFß), „vascular growth factor” (VEGF), „epidermal growth factor” (EGF) und „insulin-like growth factor-1” (IGF-1) sowie eine Fibrinmatrix, Stammzellen und Leukozyten [7, 11].

Ein großer Vorteil von L-PRF gegenüber PRP ist die schrittweise Abgabe von Zytokinen über einen Zeitraum von 7 bis 11 Tagen, da diese beim L-PRF in einer Fibrinmatrix eingebettet sind. Die Zellmigration, die Proliferation und die Differenzierung werden dadurch gegenüber dem PRP deutlich verbessert, denn bei diesem erfolgt eine unkontrollierte Abgabe der Zytokine [1, 2, 8, 9]. Durch die Bereitstellung von Immunzellen hat L-PRF zusätzlich einen unterstützenden Effekt auf das Immunsystem.

Diverse Publikationen belegen den positiven Effekt von L-PRF in Kombination mit augmentativen Maßnahmen und ebenfalls im Rahmen der parodontalen Therapie [10, 12, 13, 15]. Das Ziel der nachfolgend vorgestellten Studie war es, die Wirksamkeit von L-PRF an intraoralen chirurgischen Wunden zu untersuchen. Als Indikatoren für eine stadiengerechte Wundheilung wurden die Parameter Schwellung, Schmerz und postoperative Wundinfekte aufgezeichnet und analysiert.

Material und Methode

Die Produktion von L-PRF (Botiss-Methode) umfasst vier Schritte (Abb. 1a und b):

1. Entnahme von peripherem Patientenblut;
2. 12-minütiges Zentrifugieren bei 3.000 Umdrehungen/ Minute;
3. Entnahme der zentrifugierten Blutentnahmeröhrchen aus der Zentrifuge;
4. Herstellung eines Fibrinzylinders oder einer L-PRF-Membran unter leichtem Druck für wenige Minuten in der L-PRF-Box.

Nach diesem Herstellungsprozess kann das L-PRF in die Wunde eingebracht werden. Da die Zylinder und Membranen eine gewisse Reißfestigkeit aufweisen, lassen sie sich problemlos mit einer chirurgischen bzw. zahnärztlichen Pinzette fassen und in die Wunde applizieren.

L-PRF-Protokoll

Vor dem chirurgischen Eingriff erfolgten zunächst die Entnahme von Patientenblut und die Herstellung von je zwei L-PRF-Membranen und -Zylindern pro Patient. Das Blutentnahmeset besteht aus einer 21-Gauge-Butterfly- Kanüle (Vacuvette, Fa. Greiner Bio-One International, A-Kremsmünster) und einem 9-ml-Blutentnahmeröhrchen (9-ml-Serumröhrchen, Fa. Intra-Lock, Boca Raton, USA). Weiterhin kamen eine Zentrifuge (Typ 2002-33, Fa. Intra-Lock) und eine spezielle L-PRF-Box zur Herstellung der Zylinder und Membranen zum Einsatz.

Nach der Blutentnahme wurden die Röhrchen in der Zentrifuge platziert und für 12 Minuten bei 3.000 Umdrehungen/ Minute zentrifugiert. Da keinerlei antikoagulierende Zusätze beigefügt werden, kann eine Vielzahl der enthaltenen Thrombozyten zur Koagulation angeregt und letztendlich aus Fibrinogen eine Fibrinmatrix gebildet werden. Das Resultat ist ein von den roten Blutkörperchen am Boden des Röhrchens und vom oben im Röhrchen befindlichen Plasma getrenntes, aus Plättchen bestehender Fibrin-Clot. Die Fibrin-Clots wurden aus den Entnahmeröhrchen herausgenommen und in der L-PRF-Box unter leichtem Druck für einige Minuten zu Membranen und Zylindern weiterverarbeitet [12] (Abb. 2a und b).

Klinische Studie

Die klinische Studie wurde durchgeführt, um eine evidenzbasierte Aussage über den Grad der Verbesserung der Wundheilung und der Reduktion von postoperativen Beschwerden zu erhalten. Es konnten 29 Patienten mit der Indikation zur Entfernung aller vier retinierten dritten Molaren aufgenommen werden. Das Alter der Probanden lag zwischen 15 und 36 Jahren, wobei 62 % männlichen und 38 % weiblichen Geschlechtes waren. Zur Anwendung kam ein Split-Mouth- Design: L-PRF wurde entweder in regio 18/48 oder in regio 28/38 eingebracht, um einen direkten Vergleich zwischen der L-PRF und der Non-L-PRF-Seite zu haben. Die operativen Eingriffe erfolgten durch zwei chirurgisch versierte Zahnärzte mit einem vergleichbaren Ausbildungsstand. Weiterhin wurden nur Patienten ohne Allgemeinerkrankungen (ASA-Klasse 1) und ohne präoperative Therapie mit Antibiotika in die Studie aufgenommen.

Chirurgisches Protokoll

Zur Planung der chirurgischen Eingriffe wurde bei allen Patienten eine Panoramaschichtaufnahme angefertigt. In fünf Fällen erfolgte aufgrund der engen Lagebeziehung der unteren dritten Molaren zum Canalis nervus alveolaris inferior eine erweiterte Diagnostik mittels dentaler digitaler Volumentomographie. Sämtliche Eingriffe fanden in Lokalanästhesie statt (Ultracain DS 1:200.000, Fa. Sanofi-Aventis, Frankfurt/M.). Im Unterkiefer wurde ein Leitungsblock des N. alveolaris inferior, des N. lingualis und des N. buccalis durchgeführt. Im Oberkiefer erfolgten eine Infiltrationsanästhesie von bukkal und ein Leitungsblock des N. palatinus major. Es wurde in allen Fällen eine identische Schnittführung gewählt: beginnend von distal und dann marginal entlang des zweiten Molaren mit einem vertikalen Entlastungsschnitt mesial am zweiten Molaren.

Nach der Präparation des Mukoperiostlappens erfolgte eine Osteotomie des bedeckenden Knochens mittels Kugelfräsen unter Kühlung mit vorgekühlter steriler Kochsalzlösung. Wenn nötig wurden die Zähne fragmentweise oder in toto mit Bein’schen Hebeln entfernt. Vor dem Wundverschluss kam entweder regio 18/48 oder regio 28/38 jeweils ein L-PRF-Clot und eine L-PRF-Membran zum Einsatz, um den knöchernen Defekt zu füllen bzw. abzudecken (Abb. 3a). Der Wundverschluss erfolgte unter Reposition des Mukoperiostlappens mit chirurgischer Seide (Abb. 3b).

Die Patienten erhielten postoperativ die Anweisung, sich für 1 Woche körperlich zu schonen und eine intermittierende Kühlung der Wangenregion durchzuführen. Als Analgetikum wurde Ibuprofen mit einer Tageshöchstdosis von 2.400 mg verordnet. Weiterhin sollten die Patienten 7 Tage lang zweimal täglich mit Chlorhexidin spülen. Im Fall eines Wundinfektes erfolgte die Verschreibung von Amoxicillin (750 mg alle 8 Stunden für 5 Tage).

Datenerhebung und Auswertung

Eine zuerst 1971 von Gabka und Matsumura [4] beschriebene und 2006 von Ordulu et al. [7] modifizierte Messung mittels Maßband kam zur Anwendung, um das Ausmaß der Schwellung zu bestimmen. Dieses Verfahren umfasst drei von fünf Punkten im Gesicht determinierte Strecken: A = Mitte des Tragus, B = lateraler Augenwinkel, C = Mundwinkel, D = Weichgewebspogonion, E = Kieferwinkel. Die erhobenen Strecken waren AC, AD und BE (Abb. 4a und b, Tab. 1). Um einen Ausgangswert zu ermitteln, wurde die erste Messung jeweils vor dem Eingriff durchgeführt. Weitere Messungen fanden am ersten sowie am siebten postoperativen Tag und nochmals 4 Wochen später statt.

Zur Aufzeichnung der erhobenen Daten diente ein standardisierter Erhebungsbogen (Abb. 5). Die gemessenen Parameter wurden darin nach festgelegten Zeitintervallen dokumentiert und bei der Auswertung der Ergebnisse verwendet. Die Differenz zwischen Ausgangswert und den jeweils post operationem erhobenen Werten im Seitenvergleich L-PRF versus Non- L-PRF wurde genutzt, um die Unterschiede auf beiden Seiten zu dokumentieren. Spezielle Komplikationen, wie etwa postoperative Infekte, Hämatome oder besonders ausgeprägte Schmerzen, wurden ebenso aufgezeichnet wie etwaige intraoperative Komplikationen, beispielsweise das unbeabsichtigte Herbeiführen einer Mund-Antrum-Verbindung. Dies war zusätzlich nötig, um eventuelle extreme postoperative Schwellungen richtig einordnen zu können.

Mittelwertberechnungen, Standardabweichungen und Angaben über den Minimal- und Maximalwert erfolgten mit Microsoft Excel. Die Signifikanzberechnungen wurde mit dem Statistikprogramm „Bias“ aus dem Institut für Biostatistik und mathematische Modellierung der Universität Frankfurt berechnet.

Die statistische Signifikanz der diagnostizierten Merkmale wurde innerhalb und zwischen den einzelnen Gruppen mit dem Wilcoxon und Kruskal-Wallis-Test berechnet. Das Signifikanzniveau wurde auf p = 0,05 festgelegt.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 116 dritte Molaren entfernt. Hinsichtlich Geschlecht, Alter und Position der Weisheitszähne konnten in der vorliegenden Studie keine signifikanten Unterschiede in der Wundheilung festgestellt werden. Post operationem aufgetretene Infektionen oder Hämatome wurden ebenfalls erfasst und der jeweiligen Region (L-PRF/Non- L-PRF) zugeordnet.

Schwellung

Insgesamt nahm die Schwellung in den ersten postoperativen Tagen zu, wobei bereits am siebten postoperativen Tag annähernd wieder die Ausgangswerte erreicht wurden. In drei Fällen, bei denen eine postoperative Wundinfektion auftrat, kam es zu einer über den 7. postoperativen Tag hinaus persistierenden Schwellung. Es zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen der L-PRF- und der Non- L-PRF-Seite (Tab. 1).

Zwischen 37,10 und 66,04 % mehr Schwellung traten auf der Seite ohne Behandlung mit L-PRF auf. 4 Wochen post operationem ließen sich keine Unterschiede zwischen L-PRF und Non-L-PRF mehr feststellen.

Postoperative Wundinfektionen

Es traten drei Fälle von postoperativen Wundinfektionen auf, welche zwischen dem 2. und dem 7. postoperativen Tag diagnostiziert wurden. Die Diagnostik erfolgte mittels der Parameter „außergewöhnliche Schwellung“, „gerötete“ Gingiva im Wundgebiet und „Pusaustritt“. Die betroffenen Patienten wurden umgehend antibiotisch abgedeckt, und es wurde eine Lokalbehandlung der Wunden mit Betaisodona (Fa. Mundipharma, Limburg) durchgeführt, so dass die Infektionen binnen 1 Woche abgeklungen waren. Alle Infektionen traten an den Non-L-PRF-Wunden auf.

Diskussion

Die Entfernung von Weisheitszähnen stellt nach wie vor einen der am häufigsten in der Oralchirurgie durchgeführten Eingriffe dar. Verbreitete Komplikationen sind Schwellungen, Schmerzen und Trismus. Zur Linderung dieser Beschwerden kommen seit Jahren kortisonhaltige Präparate zum Einsatz, welche jedoch wie jedes Medikament auch unerwünschte Wirkungen haben und hinsichtlich mancher Allgemeinerkrankung nur mit Vorsicht angewendet werden können [5]. L-PRF als ein Plättchenkonzentrat der zweiten Generation ist ein neuer Ansatz, um postoperative Komplikationen zu minimieren [10]. Der Vorteil gegenüber Medikamenten und PRP als Plättchenkonzentrat der ersten Generation besteht darin, dass L-PRF komplett autolog ohne jegliche Zusätze hergestellt wird [9].

Um den Effekt von L-PRF zu untersuchen, wurde die vorliegende Studie im Split-Mouth-Design durchgeführt. Patienten mit vier retinierten Weisheitszähnen wurden nach vorgenommener Osteotomie auf einer Seite mit L-PRF behandelt, während die unbehandelte Seite als Kontrollgruppe diente. Die Entfernung aller vier Weisheitszähne erfolgte in einem Eingriff, um den Einfluss individueller Patientenfaktoren wie etwa Geschlecht oder Alter zu minimieren.

Die Ergebnisse zeigen signifikant weniger Schwellung auf der mit L-PRF behandelten Seite am ersten und am siebten postoperativen Tag. 4 Wochen nach dem Eingriff war keine Schwellung mehr vorhanden, und es konnte kein Unterschied zwischen der L-PRF Seite und der Kontrollgruppe festgestellt werden. Insgesamt traten in drei Fällen postoperative Wundinfektionen auf, welche aber alle auf der Non-L-PRF-Seite lokalisiert waren.

Die Studie lässt den Rückschluss zu, dass L-PRF zu einer beschleunigten Wundheilung vor allem in den ersten Tagen der primären Heilungsphase führt. Der Umstand, dass Wundinfekte lediglich auf der nicht behandelten Seite aufgetreten sind, könnte auf einen möglichen antiinflammatorischen Effekt von L-PRF hindeuten. Dieser interessante Sachverhalt sollte in weiteren Studien untersucht werden, insbesondere in Anbetracht der stetig wachsenden Anzahl von antibiotikaresistenten Keimen. Zusammenfassend konnte die Studie zeigen, dass L-PRF ein günstiges Verfahren darstellt, um chirurgische Wunden vor Infektionen zu schützen und die Wundheilung zu beschleunigen.

Literatur:

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Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Matthias Geib, Dr. Christoph Jäger, Prof. Dr. Dr. Dr. Christian Foitzik

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