3-D-Planung

Einzelimplantat-Versorgungen im Seitenzahnbereich mit Hybridkronen

Abutment und Krone in einem Stück – so geht‘s

10.11.2015


Implantate können verloren gegangene Zähne langfristig ersetzen. Wer dies effizient erreichen möchte, nutzt am besten CAD/CAM-Technik. Da zugleich die biologische und mechanische Qualität eine große Rolle spielen, sollten Bauteile und Arbeitsabläufe gut aufeinander abgestimmt sein. Zwei Fallbeispiele zeigen, wie sich dies mit einem universellen Titanabutment und vollanatomischen Hybridkronen umsetzen lässt.

Für Kronen auf Einzelimplantaten gibt es eine kaum überschaubare Anzahl von Optionen. Diese reichen von klassischen Standardabutments bis hin zu individuellen und zunehmend automatisierten CAD/CAM-Lösungen. Zusätzlich kompliziert wird die Marktsituation durch Fremdanbieter, von denen Abutments und Prothetik für die großen Implantatsysteme erhältlich sind. Hier muss jedoch mit geringerer Präzision auf Verbindungsebene gerechnet werden [1].

Wer dauerhaft gesunde periimplantäre Weichgewebe erreichen möchte, wählt individuelle Lösungen [2]. Diese lassen sich zuverlässig [3], technisch elegant [4] und effizient [5] mit CAD/CAM-Abutments und -Kronen erreichen. Wichtigstes Merkmal zementierter Restaurationen ist ein äqui- oder leicht subgingivaler Rand, der sich am Bildschirm festlegen (CAD) und exakt realisieren lässt (CAM). Hierdurch wird relativ sicher vermieden, dass subgingivale Zementreste eine Mukositis oder Periimplantitis auslösen [6].

Welcher CAD/CAM-Weg ist der beste?

In der Front haben sich einteilige Zirkonoxid-Abutments bewährt, die besonders bei dünnen Geweben zu empfehlen sind [7]. Diese können, zum Beispiel beim Straumann System, als klassischer „Kronenstumpf“ oder in anatomisch reduzierter Form für die direkte Verblendung bestellt werden. Werden andere Systeme verwendet, sollte anhand der Literatur geprüft werden, ob der Erfolg verfügbarer einteiliger Zirkonoxidabutments ausreichend dokumentiert ist [8, 9].

Hybrid-Abutmentkronen für den Seitenzahnbereich

Im Seitenzahnbereich können neben einteiligen CAD/CAM-individualisierten Titanabutments zweiteilige (Hybrid)-Abutments mit Titanklebebasis empfohlen werden. Eine weitere, relativ neue Option sind vollanatomische Hybrid-Abutmentkronen, bei denen eine CAD/CAM-Krone direkt auf der Titanbasis verklebt wird. Dieser Weg spart eine Reihe von Zwischenschritten ein, da kein individuelles Abutment, keine Kappe aus Metall oder Keramik und letztlich auch keine handgeschichtete Verblendung hergestellt werden müssen. In den Patientenbeispielen wird diese Technik näher beschrieben.

Für implantologische Teams und natürlich auch für Patienten ist es wichtig, dass die eingesetzten Implantatsysteme Wahlmöglichkeiten bei der Umsetzung im Labor bieten. Nur so können klinisch sinnvolle Lösungen wirtschaftlich erfolgreich umgesetzt und zugleich die Infrastruktur des Labors berücksichtigt werden. Die in den Patientenbeispielen verwendete Titanklebebasis Variobase erfüllt diese Anforderungen. Auf ihr können Kronen sowohl analog zum Beispiel mit Pressverfahren, als auch digital mit internen oder externen Frässystemen hergestellt werden. Ein besonderes Merkmal ist die in dieser Form einzigartige, patentierte Rotationssicherung mithilfe spezieller Nocken, die laut Straumann unter anderem eine optimale Kraftverteilung gewährleistet.

Flexible Fertigung

Bei der Herstellung Individueller CAD/CAM-Abutments können verschiedene Wege beschritten werden: Einerseits besteht die Möglichkeit, Abutments und Kronen in einem Partnerlabor mit dort installierter CARES Hardund Software (Straumann) herstellen zu lassen. Für diesen Zweck können alternativ von Straumann validierte Systeme verwendet werden („externer Zugang“: 3M Lava, 3Shape, Dental Wings, exocad). Wenn im Labor keine entsprechenden Möglichkeiten vorhanden sind, lassen sich Abutments mithilfe von eingesandten Modellen oder Wax-ups auch direkt über Straumann bestellen (Straumann Scan&Shape) [10]. Eine zusätzliche Option für diesen Service besteht darin, sowohl Abutments als auch Kronen auf der Basis von nur einer Abformung zu erstellen und in einer Lieferung zustellen zu lassen (Straumann X-Stream) [4].

Fallbeispiele

Die folgenden Patientenbeispiele zeigen, wie sich mit einem CAD/CAM-System effizient einteilige Hybrid-Abutmentkronen aus Lithiumdisilikat-Keramik herstellen lassen (Scanner: Heraeus, Software: 3Shape, Abutmentkronen extern gefräst bei zfx, Frankfurt). Um die Vielseitigkeit des Implantatsystems und des gewählten Abutments (Variobase) zu demonstrieren, wird je ein Beispiel mit Implantaten auf Knochen- (Straumann Bone Level) und Weichgewebsniveau gezeigt (Straumann Tissue Level).

Patientenbeispiel 1

Eine 72-jährige Patientin kam sechs Monate nach Extraktion ihrer Zähne 14 und 15 (alio loco) mit dem ausdrücklichen Wunsch nach Implantaten in die oralchirurgische Praxis des zahnärztlichen Autors. Sie trug eine elastische temporäre Nylonprothese. In Verbindung mit einer kleinen bukkalen Augmentation wurden zwei 8-Millimeter-Implantate inseriert (Straumann Bone Level, Durchmesser 3,3 und 4,1 mm). Diese heilten 3 Monate gedeckt ein. Dann wurde die Schleimhaut über den Implantaten mit Stichinzisionen kleinflächig geöffnet und die Verschluss-Schrauben wurden durch konische Gingivaformer ersetzt (zu diesem Zeitpunkt verfügbare Varianten, Höhe 3,5 / Ø 4,8 mm und 4 mm / Ø 6,0 m) (Abb. 1).

  • Abb. 1: Patientenbeispiel 1: Bei einer 72-jährigen Patientin wurden die Zähne 14 und 15 durch Straumann Bone Level Implantate ersetzt (drei Monate geschlossene Einheilung). Das Röntgenbild zeigt die Situation nach Freilegung der Implantate und Befestigung der konfektionierten konischen Gingivaformer (älterer Typ).
  • Abb. 2: Zwei Wochen nach Repositionsabformung werden im Labor zwei passende Straumann Variobase Titan-Abutments für Einzelkronen zum Scannen in die Manipulier-Implantate geschraubt (Höhe 3,5 mm). Das Emergenzprofil der geplanten Kronen kann durch die fräsbare Gingivamaske noch in adäquatem Umfang angepasst werden.
  • Abb. 1: Patientenbeispiel 1: Bei einer 72-jährigen Patientin wurden die Zähne 14 und 15 durch Straumann Bone Level Implantate ersetzt (drei Monate geschlossene Einheilung). Das Röntgenbild zeigt die Situation nach Freilegung der Implantate und Befestigung der konfektionierten konischen Gingivaformer (älterer Typ).
  • Abb. 2: Zwei Wochen nach Repositionsabformung werden im Labor zwei passende Straumann Variobase Titan-Abutments für Einzelkronen zum Scannen in die Manipulier-Implantate geschraubt (Höhe 3,5 mm). Das Emergenzprofil der geplanten Kronen kann durch die fräsbare Gingivamaske noch in adäquatem Umfang angepasst werden.

  • Abb. 3: Die Krone wird vollanatomisch im CAD/CAM-Verfahren aus Lithiumdisilikat-Keramik hergestellt (bläulicher Zustand vor dem Kristallisationsbrand).
  • Abb. 4: Die mit Malfarben finalisierten und kristallisierten Hybrid-Abutmentkronen sind auf den Titanabutments verklebt und damit bereit für die Eingliederung.
  • Abb. 3: Die Krone wird vollanatomisch im CAD/CAM-Verfahren aus Lithiumdisilikat-Keramik hergestellt (bläulicher Zustand vor dem Kristallisationsbrand).
  • Abb. 4: Die mit Malfarben finalisierten und kristallisierten Hybrid-Abutmentkronen sind auf den Titanabutments verklebt und damit bereit für die Eingliederung.

  • Abb. 5: In der Aufsicht auf dem Modell sind der Schraubenschacht, die Schraube der CrossFit Verbindung und die natürliche Form und Farbe der Kronen zu erkennen.
  • Abb. 5: In der Aufsicht auf dem Modell sind der Schraubenschacht, die Schraube der CrossFit Verbindung und die natürliche Form und Farbe der Kronen zu erkennen.

Zwei Wochen später erfolgte bereits die Repositionsabformung mit passenden Abformpfosten für geschlossene Abformung. Abbildung 2 zeigt die verwendeten Variobase Abutments (NC und RC) im Meistermodell. Die Gingivamaske wurde für ein anatomisches Durchtrittsprofil der geplanten Kronen mit einem Fräser angepasst und die Abutments direkt eingescannt. STL-Dateien (Variobase Implantat Kit) für Fremdanbieter-CAD/CAM-Systeme waren im Zeitraum der Behandlung (2013) noch nicht integriert, stehen aber heute zur Verfügung.

  • Abb. 6: Die Mundsituation vor dem Einschrauben der Kronen zeigt – wenn auch nur durch konfektionierte Gingivaformer – gut ausgeformte Weichgewebe.
  • Abb. 7: Eingliederung: Die verschraubten Hybrid-Abutmentkronen von okklusal vor …
  • Abb. 6: Die Mundsituation vor dem Einschrauben der Kronen zeigt – wenn auch nur durch konfektionierte Gingivaformer – gut ausgeformte Weichgewebe.
  • Abb. 7: Eingliederung: Die verschraubten Hybrid-Abutmentkronen von okklusal vor …

  • Abb. 8: … und nach dem Verschluss mit PTFE-Band, temporärem Inlay-Kunststoff und Komposit …
  • Abb. 9: … und in der Ansicht von bukkal. Das Emergenzprofil der Kronen ist der anatomischen Situation angepasst, die Farbwirkung trotz der „einfachen“ Maltechnik sehr natürlich.
  • Abb. 8: … und nach dem Verschluss mit PTFE-Band, temporärem Inlay-Kunststoff und Komposit …
  • Abb. 9: … und in der Ansicht von bukkal. Das Emergenzprofil der Kronen ist der anatomischen Situation angepasst, die Farbwirkung trotz der „einfachen“ Maltechnik sehr natürlich.

  • Abb. 10: In der Röntgenkontrollaufnahme zeigt sich sehr deutlich die innere Struktur der Hybrid-Abutmentkrone und der mehrschichtige Verschluss des Schraubenkanals.
  • Abb. 10: In der Röntgenkontrollaufnahme zeigt sich sehr deutlich die innere Struktur der Hybrid-Abutmentkrone und der mehrschichtige Verschluss des Schraubenkanals.

Dann entwarf und produzierte der Zahntechniker zwei vollanatomische Kronen aus niedrig transluzentem Lithiumdisilikat (IPS e.max CAD LT, Ivoclar Vivadent, Ellwangen) (Abb. 3) und verklebte diese nach dem Kristallisieren und Bemalen mit den Abutments (Abb. 4 und 5). Fünf Wochen nach Freilegung wurden die Kronen eingegliedert (Abb. 6 bis 9). Abbildung 10 zeigt in einer leicht koronal projizierten Kontrollaufnahme den inneren Aufbau der Hybrid- Abutmentkronen und den mehrschichtigen Verschluss des Schraubenkanals.

Patientenbeispiel 2

Ein 79-jähriger Stammpatient der Praxis hatte seinen endständigen Brückenpfeiler 38 verloren, so dass die 25 Jahre alte Metallkeramikbrücke getrennt werden musste. Nach Erörterung möglicher Versorgungen entschied sich der Patient, der bereits Implantate in zwei weiteren Quadranten hatte, für ein Einzelimplantat an Position 36. Da im Gegenkiefer eine (nicht elongationsgefährdete) Implantatbrücke vorhanden war, waren weitere Implantate nicht erforderlich.

Es wurde ein Straumann Tissue Level Standard Plus Implantat mit weiter Plattform (WN) eingesetzt (Durchmesser 4,8 mm, Länge 10 mm) (Abb. 11 und 12). Nach transgingivaler Einheilzeit von 8 Wochen wurde die Implantatplattform offen mit entsprechenden verschraubten Titanpfosten abgeformt. Der zahnärztliche Autor bevorzugt bei Einzelkronen auf Bone Level Implantaten geschlossene Abformungen (vgl. Patientenbeispiel 1). Beim Tissue Level Implantat kommen aber aus mechanischen Gründen die ebenfalls verschraubten Abformpfosten (SynOcta) für die offene Abformung zum Einsatz.

Im Labor fertigte der Zahntechniker auf dem passenden WN Variobase Abutment wiederum eine CAD/CAM-Hybrid-Abutmentkrone aus Lithiumdisilikat (Abb. 13 und 14). Diese wurde nach dem gleichen Verfahren wie im Patientenbeispiel 1 verschraubt (Abb. 15 bis 17).

  • Abb. 11 und 12: Patientenbeispiel 2: Ein 79-jähriger Patient erhielt nach Verlust des endständigen Brückenpfeilers Zahn 38 ein transgingival eingeheiltes Straumann Tissue Level Standard Plus Wide Neck Implantat. Das klinische Bild zeigt den Zustand acht Wochen nach Implantation zu Beginn der prothetischen Versorgung mit der Einheilkappe. Das Röntgenbild ist die Kontrolle unmittelbar nach Implantation.
  • Abb. 13: Als Krone wurde wiederum eine Hybrid-Abutmentkrone aus Lithiumdisilikat verwendet, diesmal auf einem Straumann WN Variobase Abutment verklebt.
  • Abb. 11 und 12: Patientenbeispiel 2: Ein 79-jähriger Patient erhielt nach Verlust des endständigen Brückenpfeilers Zahn 38 ein transgingival eingeheiltes Straumann Tissue Level Standard Plus Wide Neck Implantat. Das klinische Bild zeigt den Zustand acht Wochen nach Implantation zu Beginn der prothetischen Versorgung mit der Einheilkappe. Das Röntgenbild ist die Kontrolle unmittelbar nach Implantation.
  • Abb. 13: Als Krone wurde wiederum eine Hybrid-Abutmentkrone aus Lithiumdisilikat verwendet, diesmal auf einem Straumann WN Variobase Abutment verklebt.

  • Abb. 14: Der für diesen Implantattyp verwendete SynOcta Achtkant in der Aufsicht.
  • Abb. 15: Vor der Eingliederung wurde die Einheilkappe abgeschraubt und das Implantat entsprechend gereinigt und desinfiziert. Die Achtkant-Matrize der Innenverbindung ist gut zu erkennen.
  • Abb. 14: Der für diesen Implantattyp verwendete SynOcta Achtkant in der Aufsicht.
  • Abb. 15: Vor der Eingliederung wurde die Einheilkappe abgeschraubt und das Implantat entsprechend gereinigt und desinfiziert. Die Achtkant-Matrize der Innenverbindung ist gut zu erkennen.

  • Abb. 16 und 17: Ansicht der eingegliederten Krone von okklusal und bukkal. Die überwiegend supragingivale Lage des Kronenrandes und das natürliche Emergenzprofil ermöglichen eine komfortable Reinigung für den 79-jährigen Patienten.
  • Abb. 18: Effiziente Implantatprothetik heute: Straumann bietet einen Service, über den sich Abutment und Krone auf der Basis von intraoralem Scan, Modellscan oder Modelleinsendung produzieren lassen.
  • Abb. 16 und 17: Ansicht der eingegliederten Krone von okklusal und bukkal. Die überwiegend supragingivale Lage des Kronenrandes und das natürliche Emergenzprofil ermöglichen eine komfortable Reinigung für den 79-jährigen Patienten.
  • Abb. 18: Effiziente Implantatprothetik heute: Straumann bietet einen Service, über den sich Abutment und Krone auf der Basis von intraoralem Scan, Modellscan oder Modelleinsendung produzieren lassen.

Diskussion

Individuelle Abutments bieten gegenüber Standardabutments große biologische Vorteile, da das Emergenzprofil an die individuelle Weichgewebssituation angepasst werden kann [6]. Mit CAD/CAM lässt sich dieser Abutmenttyp am effizientesten herstellen, wobei sowohl interne (laborbasierte) als auch verschiedene Varianten ausgelagerter Herstellungsoptionen vorhanden sind (Abb. 18). In den beiden Patientenbeispielen wurde ein überwiegend laborgestützter Weg unter Nutzung des im Haus installierten Scanners und einer offenen CAD-Software gewählt. Die Hybrid-Abutmentkronen wurden dann extern gefräst.

CAD/CAM-Abutments und -Kronen bieten eine Reihe technischer Pluspunkte. Dazu gehören die industriell gesicherte Materialqualität und – bei separaten Abutments und Kronen – die Chipping-Prävention durch abgestimmte Dimensionen [3]. Das Autorenteam bevorzugt für die Versorgung von Seitenzahnimplantaten mit den eingesetzten Hybrid-Abutmentkronen eine einteilige Lösung, bei der das Chipping-Problem elegant umgangen wird.

Effizient und gewebefreundlich

Als günstig sind einerseits die Effizienz dieser Technik einzustufen, also der mit ihr verbundene Arbeitsfluss, der sparsame Materialeinsatz und die aus beidem resultierende Wirtschaftlichkeit. Separate Kronen oder Käppchen, mit den damit verbundenen Arbeitsgängen, sind nicht erforderlich. Patienten lassen sich mit begrenztem Laboraufwand und in wenigen Behandlungssitzungen mit individuell gestalteten Implantatkronen versorgen. Auch unter biologischen Gesichtspunkten ist die Technik als günstig einzustufen: Das CAD/CAM-Design der Hybrid-Abutmentkronen erlaubt es, das Durchtrittsprofil wie bei zweiteiligen Lösungen individuell an die periimplantären Weichgewebe anzupassen. Dies war bei den beiden 72 und 79 Jahre alten Beispielpatienten von besonderer Bedeutung, da die Zahn- und Implantatpflege mit zunehmendem Alter schwieriger wird.

Da die Abutmentkronen verschraubt werden und die Fügung beider Komponenten unter kontrollierten Bedingungen im Labor stattfindet, verursacht der software-technisch reduzierte subgingivale Fügebereich zudem nach aktuellem Wissensstand keine gewebebezogenen Probleme. Allerdings sind zu dieser Fragestellung nach Autorenkenntnis keine klinischen Daten verfügbar. Bei der Eingliederung von Hybrid-Abutmentkronen ist zu beachten, dass diese – wie auch alle anderen Arten von Suprakonstruktionen – in der Praxis sterilisiert werden sollten [11].

Prothetische Pluspunkte

Hinzu kommt eine Reihe zahntechnisch-prothetischer Vorteile: Chipping ist wegen der monolithischen, vollanatomischen Ausführung ausgeschlossen. Zudem garantieren die industriell hergestellten Lithiumdisilikat-Blanks eine hohe mechanische Belastbarkeit (360 MPa), kombiniert mit homogenen Oberflächen. Die Autoren haben seit Anfang 2013 mit dieser und einer Vorläufertechnik (modifizierte Standardabutments als Klebebasis) bereits über 100 Kronen realisiert. Bisher trat nur bei einer Krone (1 %) eine kleine Abplatzung auf, die sich durch Glätten und Polieren reparieren ließ. Klinische Studien laufen zurzeit an den Universitäten Aachen und Zürich.

Schwierigkeiten kann es geben, wenn Approximalkontakte oder Okklusion nicht exakt genug eingestellt sind und die Kronen angepasst werden müssen. Das Lösen der Klebeverbindung im Labor ist zeitaufwändig und kann zur Zerstörung der Lithiumdisilikat-Krone führen. Nach der Erfahrung der Autoren tritt dieses Problem aber nach einer gewissen Lernkurve nur selten auf und kann bei entsprechenden Unsicherheiten durch eine zusätzliche Anprobe mit provisorischer Verklebung umgangen werden.

Vielseitiges Abutment

Das Autorenteam verwendet seit 2013 routinemäßig – und auch in den Patientenbeispielen – universelle Titanklebebasen (Straumann Variobase). Diese sind in verschiedenen Ausführungen und Bauhöhen für alle Straumann Implantate auf Knochen- und Gewebeniveau (Bone Level, Tissue Level) verfügbar. Sie können zudem für eine Reihe analoger und computergestützter Fertigungswege verwendet werden: von voll analog bis voll digital, je nach Präferenz des Teams aus Zahnarzt und Zahntechniker.

Wichtige Vorteile dieser Bauteile sind der zuverlässige Rotationsschutz und die hohe Retention durch vier rotationssymmetrisch angeordnete Nocken. Die Abutments müssen vor dem Verkleben nicht abgestrahlt werden, was die Abläufe im Labor vereinfacht. Neu bei Variobase sind eine zusätzliche, kürzbare Bauhöhe von 5,5 mm und spezielle Abutments für Brücken und Stege. Diese erlauben durch ihre konische Form eine flexible, spannungsfreie Versorgung auch bei starker Pfeilerdivergenz.

Fazit

Seitenzahn-Einzelkronen auf Implantaten lassen sich mit der beschriebenen Methode und den verwendeten Titanklebebasen sehr elegant und effizient realisieren. Das betrifft sowohl die Abläufe in der Praxis als auch im Labor. Die effizienten Arbeitsprozesse – in Kombination mit hervorragenden mechanischen Eigenschaften und optimierter biologischer Gestaltung – machen diese Versorgungsform zu einem Zugewinn für implantologische Teams und Patienten.


LITERATUR

DENT IMPLANTOL (19)7 2015, S. 501–507
Dr. med. dent. Kay Vietor / ZTM Frederyk Schikora


Abutment und Krone in einem Stück – so geht‘s


[1]        Gigandet M, Bigolin G, Faoro F, Burgin W, Bragger U. Implants with original and non-original abutment connections. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:303-311.
[2]       
Lops D, Bressan E, Parpaiola A, Sbricoli L, Cecchinato D, Romeo E. Soft tissues stability of cad-cam and stock abutments in anterior regions: 2-year prospective multicentric cohort study. Clin Oral Implants Res 2014 (online early).

[3]       
Kapos T, Evans C. CAD/CAM technology for implant abutments, crowns, and superstructures. The International journal of oral & maxillofacial implants 2014;29 Suppl:117-136.

[4]       
Vietor K, Schikora F. Durchtrittsprofil online ordern.
CAD/CAM-AButment und Krone in einem Schritt. Dental labor 2014;62:78-85.
[5]       
Joda T, Bragger U. Complete digital workflow for the production of implant-supported single-unit monolithic crowns. Clinical oral implants research 2014;25:1304-1306.

[6]       
Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Linkeviciene L, Maslova N, Puriene A. The influence of the cementation margin position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study. Clinical oral implants research 2013;24:71-76.

[7]       
Cosgarea R, Gasparik C, Dudea D, Culic B, Dannewitz B, Sculean A. Peri-implant soft tissue colour around titanium and zirconia abutments: a prospective randomized controlled clinical study. Clin Oral Implants Res 2014 (online early).

[8]       
Carrillo de Albornoz A, Vignoletti F, Ferrantino L, Cardenas E, De Sanctis M, Sanz M. A randomized trial on the aesthetic outcomes of implant-supported restorations with zirconia or titanium abutments. J Clin Periodontol 2014;41:1161-1169.

[9]       
Zembic A, Philipp AO, Hammerle CH, Wohlwend A, Sailer I. Eleven-Year Follow-Up of a Prospective Study of Zirconia Implant Abutments Supporting Single All-Ceramic Crowns in Anterior and Premolar Regions. Clin Implant Dent Relat Res 2014 (online early).

[10]    
Vietor K, Schikora F. Abutments im Profil. dental labor 2013;61:58-67.

[11]     Ivoclar Vivadent. IPS e.max CAD Abutment Solutions. Eingliederung und Nachsorge. Information zur Sterilisation.



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