Implantate

Darstellung eines Patientenfalls mit Fokus auf die Weichgewebeoptimierung

Ästhetisches Emergenzprofil: Gingivaformer mit konkavem Design

.
.

Implantatsysteme, die seit Jahrzehnten erfolgreich in Anwendung sind, erfordern eine Anpassung an aktuelle klinische und wissenschaftliche Erkenntnisse, um die Bedürfnisse der modernen Implantologie zu erfüllen. Der Autor sensibilisiert im vorliegenden Fall für die Wichtigkeit der periimplantären Gewebestrukturen als Grundlage für den langfristigen Implantaterfolg.

Sicherheit und Vorhersagbarkeit sind im implantologischen Praxisalltag maßgebliche Aspekte. Ziele der implantologischen Behandlung sind der langfristige Implantaterhalt sowie die stabile marginale Weichgewebearchitektur und knöcherne Struktur als Grundlage für den ästhetischen Erfolg. Anzustreben sind – mit möglichst überschaubarem Aufwand – stabile und entzündungsfreie periimplantäre Gewebestrukturen, welche die Modellation einer natürlichen Emergenz ermöglichen.

Um dies zu erreichen, ist zusätzlich zu patientenindividuellen Vorgaben, der optimalen chirurgischen Verfahrensweise und der Erfahrung des Implantologen ein verlässliches Implantatsystem mit entsprechenden Prothetik-Komponenten maßgeblich. Sowohl chirurgisch als auch prothetisch sollte das Implantat ein Maximum an Flexibilität bei einem zugleich standardisierten Vorgehen gewährleisten. Die Entscheidung für das Implantatsystem kann hierbei zu einem Balanceakt werden, denn einerseits sollten dem Implantat hohe Verlässlichkeit und klinische Langzeitprognosen attestiert werden können.

Andererseits jedoch muss das Implantat den Anforderungen der modernen Implantologie entsprechen. Diese Gratwanderung wird durch eine sorgfältige und maßvolle Optimierung bewährter Implantate auf Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse bewältigt.

Ein Beispiel ist das Xive-Implantatsystem (Dentsply Sirona, Bensheim), das seit fast 20 Jahren erfolgreich eingesetzt [2-5] und immer wieder den aktuellen Anforderungen angepasst wird. Im Jahr 2019 haben die Xive-Gingivaformer und Übertragungsaufbauten der neuen Generation ihre Vorgänger abgelöst.

Überarbeitet worden ist unter anderem das Design. Mit ihrer konkaven Form und verbesserten Geometrie sind die neuen Gingivaformer optimal für die ideale Ausformung der Weichgewebe geeignet. Grundsätzlich kann das Knochenniveau rund um die Implantate mit durchmesserreduzierten Aufbauten (Platform-Switching, PS) positiv beeinflusst werden.

Dies bestätigt eine Metaanalyse von Atieh et al. [1,5]. Für eine erfolgreiche Versorgung kann jedoch nicht nur der finale Aufbau mit reduziertem Durchmesser verwendet werden, sondern im Idealfall bereits ab der Verschluss-Schraube die entsprechenden PS-Prothetik-Komponenten.

Ausgangssituation

Der Patient konsultierte die Praxis mit Beschwerden am endodontisch vorbehandelten Zahn 15. Sein Allgemeinzustand war unauffällig. Es zeigte sich eine kariesfreie Situation mit stabilen parodontalen Verhältnissen sowie suffizienten Restaurationen.

  • Abb. 1: Radiologische Diagnostik des endodontisch vorbehandelten Zahns 15.

  • Abb. 1: Radiologische Diagnostik des endodontisch vorbehandelten Zahns 15.
    © Dr. Ponte
Im Molarenbereich des Oberkiefers hatte der Patient drei Implantatkronen. Zahn 15 war mit einem Stiftaufbau und einer keramisch verblendeten Krone versorgt. Bei der klinischen Diagnostik und der radiologischen Kontrolle des schmerzhaften Zahns 15 zeigte sich eine fortgeschrittene bukkale Infektion mit Fistelgang (Abb. 1).

Der Grad der Zerstörung deutete in diesem Fall auf eine schlechte Prognose für einen Zahn erhaltungsversuch hin. Nach Auswertung aller relevanten Aspekte (Diagnose, Ursache, Prognose) fiel die Entscheidung für die zeitnahe Extraktion des Zahns, um die Voraussetzungen für eine spätere Implantation nicht negativ zu beeinflussen.

Therapieentscheidung

Dem Patienten wurde die Notwendigkeit der Maßnahme erläutert. Vor circa fünfzehn Jahren erhielt er bereits in regio 15 sowie 17 und 26 Implantate (Xive, Dentsply Sirona, Bensheim) mit prothetischer Versorgung. Alle Restaurationen sind nach wie vor stabil.

Aufgrund der guten Erfahrungen willigte der Patient sofort in die Extraktion von Zahn 15 mit anschließender Implantation ein. Unter Berücksichtigung der bukkalen Infektion wurde basierend auf einer Risikoabwägung eine Spätimplantation nach Regeneration der Hart- und Weichgewebe geplant. In der ausgeheilten knöchernen Situation kann mit entsprechendem Instrumentarium eine Formkongruenz zwischen Implantatbett und Implantat geschaffen werden, was dem periimplantären Gewebe zugutekommt.

Durch ein Implantatsystem mit durchmesserreduzierten Aufbauten (PS, Platform-Switch) können der Erhalt des krestalen Knochenniveaus sowie der Weichgewebegewinn für den langfristigen ästhetischen Erfolg zusätzlich forciert werden. Das Xive-Implantat hat per se einen Platform-Switch integriert.

  • Abb. 2: Der extrahierte Zahn 15 mit einer Wurzellängsfraktur.

  • Abb. 2: Der extrahierte Zahn 15 mit einer Wurzellängsfraktur.
    © Dr. Ponte
Zusätzlich kann mit spezifischen PS-Aufbauteilen das krestale Knochenniveau optimal erhalten und zugleich das Weichgewebe geformt werden. Nach minimalinvasiver Extraktion des Zahns 15 offenbarte sich der Grund für die tiefgehende Infektion des Zahns: eine Längsfraktur der Wurzel (Abb. 2).

Implantatinsertion regio 15

Vier Monate nach der Heilungsphase im Bereich der Extraktionsstelle erfolgten eine klinische sowie radiologische Diagnostik (Abb. 3 und 4). Das OPG zeigte unter anderem die stabilen Verhältnisse der seit mehr als zehn Jahren in situ befindlichen Implantate und die verheilte Situation in regio 15.

  • Abb. 3: Zustand vier Monate nach der Extraktion. OPG und …
  • Abb. 4: … klinische Situation zeigen ausgeheilte Verhältnisse.
  • Abb. 3: Zustand vier Monate nach der Extraktion. OPG und …
  • Abb. 4: … klinische Situation zeigen ausgeheilte Verhältnisse.

  • Abb. 5: Am DVT (Simplant Pro) diagnostizierter knöcherner Defekt im vestibulären Bereich regio 15.

  • Abb. 5: Am DVT (Simplant Pro) diagnostizierter knöcherner Defekt im vestibulären Bereich regio 15.
    © Dr. Ponte
Die Planung der Implantatposition erfolgte anhand einer DVT in der Planungssoftware (Simplant Pro, Dentsply Sirona, Bensheim). In der dreidimensionalen Ansicht von koronal wurde im DVT-Bildausschnitt sichtbar, dass regenerativ ein knöcherner Defekt im vestibulären Bereich vorlag (Abb. 5).

Über einen Mukoperiostlappen – ohne vertikalen mesialen Entlastungsschnitt – wurde der Kieferkamm regio 15 eröffnet und das Implantatbett nach der Pilotbohrung mit dem Spiralbohrer 2,0 entsprechend dem Xive-Protokoll aufbereitet. Die überarbeiteten neuen anodisierten Bohrer ermöglichen eine perfekte Sicht der vertikalen Implantatbettvorbereitung. Optimale Visualisierung gewährleistet auch die schwarze Lasermarkierung der Bohrer (Abb. 6 und 7).

  • Abb. 6: Aufbereitung des Implantatbetts mit maximaler Schonung der vestibulären Knochenlamelle. Die Anodisierung der Bohrer und die Lasermarkierung sorgen
für eine gute Sichtbarkeit während der Aufbereitung.
  • Abb. 7: Aufbereitung des Implantatbetts mit maximaler Schonung der vestibulären Knochenlamelle. Die Anodisierung der Bohrer und die Lasermarkierung sorgen
für eine gute Sichtbarkeit während der Aufbereitung.
  • Abb. 6: Aufbereitung des Implantatbetts mit maximaler Schonung der vestibulären Knochenlamelle. Die Anodisierung der Bohrer und die Lasermarkierung sorgen für eine gute Sichtbarkeit während der Aufbereitung.
  • Abb. 7: Aufbereitung des Implantatbetts mit maximaler Schonung der vestibulären Knochenlamelle. Die Anodisierung der Bohrer und die Lasermarkierung sorgen für eine gute Sichtbarkeit während der Aufbereitung.

  • Abb. 8: Richtungsindikator zur Kontrolle der korrekten Implantatpositionierung.

  • Abb. 8: Richtungsindikator zur Kontrolle der korrekten Implantatpositionierung.
    © Dr. Ponte
Die korrekte dreidimensionale Implantatinsertion kann bei jedem Bohrerdurchgang mittels Richtungsindikatoren vereinfacht werden (Abb. 8). Nach Erreichen des angestrebten Implantatdurchmessers erfolgte eine krestale Präparation des Knochens zur individuellen Anpassung an die klinische Situation, um eine krestale Kompression während der Implantatinsertion zu vermeiden. Bei der sorgfältigen, schonenden Aufbereitung blieb die vestibuläre Lamelle möglichst unberührt, um den Knochen in diesem Bereich nicht zusätzlich zu traumatisieren.

  • Abb. 9: Atraumatische Insertion des Implantats (Xive ø 3,8 mm) mit selbstschneidendem Gewinde.

  • Abb. 9: Atraumatische Insertion des Implantats (Xive ø 3,8 mm) mit selbstschneidendem Gewinde.
    © Dr. Ponte
Die Insertion des Implantats (Xive S ø 3,8 mm, Dentsply Sirona, Bensheim) erfolgte unter dem Aspekt der maximalen Schonung umliegender Gewebe. Grundsätzlich schafft die knochendicht adaptierte Aufbereitung der Kavität die idealen Voraussetzungen für eine geringe Belastung. Im kortikalen Knochen konnte die Insertion durch das apikal selbstschneidende Xive-Gewinde atraumatisch vorgenommen werden (Abb. 9).

Durch das langsame Vorschneiden des krestalen Implantatbetts während der Implantation wurden Stress und Überhitzung – insbesondere des physiologisch wenig reaktiven kortikalen Knochens – vermieden. Entsprechend der Planung konnte das Implantat palatinal subkrestal inseriert und die Implantatschulter im vestibulären Bereich auf Knochenniveau platziert werden.

  • Abb. 10: Auffüllen des Spalts nach vestibulär mit Knochenspänen.

  • Abb. 10: Auffüllen des Spalts nach vestibulär mit Knochenspänen.
    © Dr. Ponte
Der knöcherne Defekt im vestibulären Bereich wurde mit autologen Knochenspänen aufgefüllt (Abb. 10). Da dieser Bereich von der Kortikalis bedeckt war, bedurfte es keiner zusätzlichen Membran.

Im Sinne eines zweizeitigen Vorgehens wurde das Implantat mit einer Verschluss-Schraube bakterien- und speicheldicht verschlossen. Der Schraubenkopf ist durch seine extrem flache Gestaltung (0,5 mm) ideal geeignet, um in diesem frühen, sensiblen Stadium ästhetische Beeinträchtigungen und Schleimhautperforationen zu vermeiden.

Die Schleimhaut wurde reponiert und mit einem monofilamenten Nahtmaterial (6,0 mm) die Situation spannungsfrei verschlossen. Das postoperative DVT-Bild verdeutlicht die palatinale Orientierung bei der Implantatbettaufbereitung bzw. der Insertion (Abb. 11).

  • Abb. 11: Radiologische Kontrolle nach der palatinalseits orientierten Insertion.
  • Abb. 11: Radiologische Kontrolle nach der palatinalseits orientierten Insertion.
    © Dr. Ponte

Weichgewebemanagement

Das Ausformen des Emergenzprofils ist entscheidend für ein zufriedenstellendes Ergebnis. Um eine langfristige periimplantäre Gesundheit zu erreichen, ist eine enganliegende keratinisierte Weichgewebemanschette anzustreben.

  • Abb. 12: Präparation des Rolllappens beim Reentry.

  • Abb. 12: Präparation des Rolllappens beim Reentry.
    © Dr. Ponte
Nach der Osseointegrationsphase von fünf Monaten erfolgte das Freilegen des Implantats mit einem Rolllappen (Abb. 12). Der Knochen in regio 15 war regeneriert; das Implantat ist palatinal, mesial und distal subkrestal nahezu vollständig von Knochen bedeckt bzw. umhüllt.

Zur Ausformung des Emergenzprofils wurde ein Gingivaformer der neuen Generation eingebracht und über einen kleinen Rolllappen das Gewebe minimalinvasiv reponiert. Das Verdicken des bukkalen Weichgewebes (Rolllappen) hatte zum Ziel, das periimplantäre Gewebe bei der Eingliederung des Gingivaformers zu restrukturieren und basierend auf einem ausreichenden Angebot an keratinisierter Gingiva die Ausbildung der biologischen Breite zu forcieren [7-9].

Die neuen Gingivaformer C haben eine leicht konkave Form und sind in bis zu vier verschiedenen Gingivahöhen sowie als PS-Variante (Platform-Switch) verfügbar. Die optimierte Geometrie unterstützt die ideale, trichterförmige Gestaltung des Emergenzprofils und trägt dazu bei, das Weichgewebe bestmöglich für die Aufnahme der Implantatkrone zu konditionieren. 

Die Gingivaformer bestehen aus einer TitanIegierung, sind vollständig farbkodiert und auf der Oberseite lasermarkiert. In diesem Fall wurde ein Xive-PS-Gingivaformer C (ø 3,4 mm) mit einer Gingivahöhe von 5 mm gewählt (Abb. 13 und 14).

  • Abb. 13: Xive-PS-Gingivaformer der neuesten Generation. Die konkave Geometrie unterstützt den Erhalt des krestalen Knochens sowie zugleich eine ideale Adaption der Weichgewebe als trichterförmiges Emergenzprofil.
  • Abb. 14: Xive-PS-Gingivaformer der neuesten Generation. Die konkave Geometrie unterstützt den Erhalt des krestalen Knochens sowie zugleich eine ideale Adaption der Weichgewebe als trichterförmiges Emergenzprofil.
  • Abb. 13: Xive-PS-Gingivaformer der neuesten Generation. Die konkave Geometrie unterstützt den Erhalt des krestalen Knochens sowie zugleich eine ideale Adaption der Weichgewebe als trichterförmiges Emergenzprofil.
  • Abb. 14: Xive-PS-Gingivaformer der neuesten Generation. Die konkave Geometrie unterstützt den Erhalt des krestalen Knochens sowie zugleich eine ideale Adaption der Weichgewebe als trichterförmiges Emergenzprofil.

Der Knochen überlappt krestal somit das Implantat (ø 3,8 mm) um 0,4 mm. Somit wird die periimplantäre Physiologie nicht zerstört. Das Weichgewebe konnte optimal ausgeformt werden.

  • Abb. 15: Adaptierter Übertragungsaufbau für die Überabformung.

  • Abb. 15: Adaptierter Übertragungsaufbau für die Überabformung.
    © Dr. Ponte
Die Überabformung erfolgte mit einem ebenfalls neuen Xive-Übertragungsaufbau (PickUp PS C kurz, ø 3,4 mm) (Abb. 15). Dieser erfasst exakt die vertikale und horizontale Implantatposition sowie die Ausrichtung der tiefen internen Hex-Verbindung und folgt der Kontur des Gingivaformers.

Eingliederung der Implantatkrone

  • Abb. 16: Präfabriziertes Titanabutment (PS durchmesserreduziert) der ersten Generation für die Aufnahme der Implantatkrone; optimale Weichgewebekontur.

  • Abb. 16: Präfabriziertes Titanabutment (PS durchmesserreduziert) der ersten Generation für die Aufnahme der Implantatkrone; optimale Weichgewebekontur.
    © Dr. Ponte
Zum Zeitpunkt des Verschraubens vom Titanabutment (Platform-Switch) bestätigte sich die gesunde Weichgewebesituation mit einem natürlich ausgeformten Emergenzprofi l (Abb. 16). Die mittlerweile verfügbaren neuen Xive EstheticBase PS-Aufbauten sind analog der Farbkodierung goldgelb anodisiert, um so zu verdeutlichen, dass sie für den Implantatdurchmesser ø 3,8 geeignet sind.

Vor dem Fertigstellen der defi nitiven metallkeramischen Krone im Dentallabor erfolgten eine Gerüstanprobe sowie eine radiologische Kontrolle des Abutments mit Gerüstkappe in situ. Nach der keramischen Verblendung, der Finalisierung und Endkontrolle konnte die Krone eingegliedert werden.

Bereits drei Wochen nach der Eingliederung wirkte die Krone wie natürlich aus dem Kieferkamm gewachsen (Abb. 17). Die Situation zeigte sich bei der Nachkontrolle stabil (Abb. 18). Der Patient ist mit dem Ergebnis sehr zufrieden, ebenso wie mit den anderen seit vielen Jahren in situ befi ndlichen Xive-Implantaten im Oberkiefer.

  • Abb. 17: Implantatkrone 15 in situ drei Wochen nach Eingliederung.
  • Abb. 18: Abschließende Röntgenkontrolle.
  • Abb. 17: Implantatkrone 15 in situ drei Wochen nach Eingliederung.
  • Abb. 18: Abschließende Röntgenkontrolle.

Zusätzlich zur Wiederherstellung der funktionellen Situation konnten stabile periimplantäre Gewebestrukturen geschaffen werden. Da dem Weichgewebe um die Implantate als funktioneller Schutzwall eine entscheidende Bedeutung – biologisches Siegel – zukommt, ist dies ein wichtiger Aspekt für die langfristige Prognose zum Implantaterfolg.

Fazit

Anhand des beschriebenen Falles wurden die Vorteile der neuen Xive-Gingivaformer C vorgestellt. Ein wesentlicher Vorzug ist deren optimiertes Design. Durch die konkave Geometrie wird mehr Raum für die Ausformung des Weichgewebes und somit für das Schaffen eines geschwungenen, ästhetischen Emergenzprofi ls geboten. Aus solchen Therapieerfolgen resultiert ein großes Vertrauen; der Patient vertraut dem Zahnarzt und seinem Team.

Der Zahnarzt vertraut auf das bewährte Implantatsystem, welches die Sicherheit bietet, bestmögliche Ergebnisse zu erzielen. Diese Verlässlichkeit und Vorhersagbarkeit entscheiden letztlich maßgeblich über die Wahl des Implantatsystems.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Alessandro Ponte



Kostenloses Live-Webinar

In diesem kostenlosen Webinar von Permadental wird am 14.04.2021 von 14:00–15:00 Uhr die „F.I.T. – Forma Injektionstechnik: Eine alternative Therapie mit fließfähigen Composites“ vorgestellt.

Nobel Biocare N1™ System – das interaktive Webinar am 21.04.2021 ab 18 Uhr

Nobel Biocare N1 ist mehr als nur ein Implantat - es ist ein System, das Ihnen erstmals vorgestellt wird.