Hochwertige Keramikrestauration auf reduzierter Implantatzahl

Im atrophierten Kiefer müssen bei umfangreichen Augmentationen längere Konsolidierungsphasen vorgesehen werden, bis Implantate eingebracht oder prothetisch belastet werden können. Mit dem Konzept längerer, distal anguliert gesetzter Implantate hingegen lassen sich zeit- und kostenintensive Augmentationen oftmals vermeiden. Die SKY fast & fixed Therapie (bredent medical, Senden) verfolgt dieses Konzept mit einer reduzierten Implantatzahl von 4 Implantaten im Unterkiefer und 4 – 6 Implantaten im Oberkiefer. Auf diese Weise wird das residuale Knochenangebot – interforaminal im Unterkiefer, zwischen den Sinusbögen im Oberkiefer – mit längeren Implantaten optimal genutzt [7]. Durch die nach posterior verlagerten Durchtrittsprofile entstehen stabile Unterstützungspolygone für die Versorgung. Das ermöglicht nicht nur eine provisorische Sofortbelastung innerhalb einer Sitzung, sondern lässt auch eine gute Langzeitprognose erwarten. Dies wiederum ist die Grundvoraussetzung für hochwertige keramische Restauration (Abb. 1 – 3).

Fallbeispiel

An der Versorgung einer 54-jährigen Patientin wird beispielhaft gezeigt, welche restaurativen Möglichkeiten sich mit dem SKY fast & fixed Verfahren bieten. Die 54-jährige Patientin hatte den Wunsch nach einer hochästhetischen und festsitzenden Versorgung. Die klinische wie röntgenologische Untersuchung zeigte im Ober- wie im Unterkiefer starke parodontale Defizite sowie insuffiziente Kronen und Füllungen. Die Restbezahnung war nicht erhaltungswürdig. Nach eingehendem und ausführlichem Beratungsgespräch über die verschiedenen Therapieoptionen entschied sich die Patientin für eine Therapie nach dem SKY fast & fixed Konzept mit reduzierter Implantatzahl. Die Gründe waren: keine umfangreichen Augmentationen, sofort festsitzende und belastbare Provisorien sowie die in ihrem finanziellen Rahmen liegenden Kosten für die definitive Prothetik.

Voraussetzungen

Das Verfahren setzt eine exakte präoperative Diagnostik mit genauer Darstellung der anatomischen Strukturen voraus. Mit einer DVT-Aufnahme des ortsständigen Knochens und einer entsprechenden Planungssoftware können nicht nur Positionen und Angulationen der Implantate chirurgisch sowie prothetisch optimal geplant, sondern auch eventuelle Risikofaktoren wie eine Verletzung anatomischer Strukturen ausgeschlossen werden. Anhand solcher Planungsdaten kann der Behandler je nach persönlicher Vorliebe und Erfahrung entscheiden, ob er navigiert oder frei Hand implantiert.

Weitere ausschlaggebende Komponenten sind ein Implantatsystem, mit dem die für eine Sofortbelastung notwendige Primärstabilität von ca. 35 Ncm erreichbar ist, und entsprechend abgewinkelte Aufbauten für eine einheitliche Einschubrichtung. Die Blue Sky-Implantate (bredent medical) mit ihrem Makro- und Mikrodesign (Doppel- und selbstschneidendes Kompressionsgewinde) erfüllen die Anforderungen einer optimalen Anlagerung der Osteoblasten sowie des Weichgewebes. Mit 17,5° und 35° abgewinkelten Abutments können die Divergenzen in den Implantatachsen ausgeglichen werden (Abb. 4 – 6).

Implantation und temporäre Sofortversorgung

Nach Extraktion des parodontal geschädigten Restzahnbestandes und Entfernung des entzündeten Gewebes hat sich zur Desinfektion und Dolor-Post-Prophylaxe die antimikrobielle photodynamische Therapie (Helbo, Walldorf) bewährt. Die Darstellung des Operationssitus, insbesondere des Nervus mandibularis, mit Mukoperiostlappen ist bei einer Freihandimplantation eine conditio sine qua non. Zudem muss in der Regel der Knochen auf ein Niveau geglättet werden. Die Aufbereitung der Bohrstollen entsprechend der Knochenqualität und die Insertion erfolgen gemäß Protokoll.

Im Unterkiefer treten in Folge der zwar interforaminalen, jedoch mit zwischen 30° und 45° angulierten Insertion die beiden distalen Implantate in regio 35 und 45 durch die Schleimhaut, wodurch mit den beiden anderen Implantaten in regio 32 und 42 das gewünschte Unterstützungspolygon gebildet wird.

Durch die interforaminale Platzierung liegt die Torsion der Unterkieferspange außerhalb der Implantatlager und die Mastikation beeinflusst daher eine festsitzende Konstruktion nicht.

Im Oberkiefer werden die Implantate an der anterioren Wand des Kieferhöhlenbodens entlang eingebracht. Die Neigung der distalen Implantate in regio 15 und 25 liegt auch hier zwischen 30° und 45°.

Im gezeigten Fall haben die posterior gesetzten blueSKYImplantate 4 mm Durchmesser und Längen von 14 mm (regio 15) und 16 mm (regio 25, 35 und 45). Im Oberkiefer wurden anterior ebenfalls zwei blueSKY-Implantate in regio 12 und 22 mit einem Durchmesser von 3,5 mm und einer Länge von 12 mm Länge gesetzt. Im Unterkiefer (in regio 32 und 42) wurden narrowSKY-Implantate mit einem Durchmesser von 3,5 mm und einer Länge von 14 mm inseriert. Die unmittelbar nach Insertion mit 25 Ncm aufgeschraubten definitiven Abutments hatten in regio 32 und 42 eine 17,5° Winkelung bei 3 mm Gingivahöhe, die Übrigen eine 35° Angulation bei 4 mm Gingivahöhe. Durch das frühzeitige Einsetzen der definitiven Abutments muss im Verlauf der Behandlung kein Abutmentwechsel mehr vorgenommen werden und alle weiteren Behandlungsschritte erfolgen auf Abutmentniveau. Das krestale Knochenniveau kann sich stabilisieren und das zirkuläre Weichgewebe sich ohne Irritation ausbilden.

Die Wunde wird an den Abutments speicheldicht vernäht und nach entsprechender Abformung die temporäre Sofortversorgung im Labor in bewährter Methode – einpolymerisierte Prothetikkappen, Verblendschalen (novo.lign, Bredent) und Kaltpolymerisat sowie intraorale Kontrolle auf spannungsfreien Sitz – hergestellt. Damit die Brücke keinen Druck auf die periimplantäre Mukosa ausübt, sollte das Modell nicht beschliffen werden. Die Auflagefläche des Provisoriums wird reduziert und die Brücke sollte nach oral und vestibulär keine scharfkantigen Ränder aufweisen. Andernfalls könnte der Patient bei anschwellendem Zahnfleisch unnötige Schmerzen erleiden. Zwar kann der Brückenkörper nach dem Abklingen der Schwellung etwas hohl zu liegen kommen, doch wird dies in der Regel von den Patienten gut toleriert, zumal es die Reinigung des Provisoriums erleichtert.

Eingesetzte Gingivaformer verhindern, dass bis zur Eingliederung des Provisoriums anschwellendes Weichgewebe die Abutments bedeckt. In der Regel kann der Patient noch am gleichen Tag die Praxis verlassen (Abb. 7 – 13).

Wichtig sind regelmäßige Recalltermine während der Osseointegrationsphase. Eine turnusmäßige klinische Untersuchung lässt erkennen, ob postoperative Frühkomplikationen, hervorgerufen durch mangelnde Patientencompliance oder iatrogener Natur, vorliegen oder sich Risikofaktoren für Spätkomplikationen abzeichnen.

Definitive Versorgung

Zwei bis drei Monate nach Implantation bzw. mit Erreichen der Sekundärstabilität kann mit der definitiven prothetischen Versorgung begonnen werden. Da wie beschrieben unmittelbar nach der Implantatinsertion bereits die definitiven Abutments aufgeschraubt werden, können alle weiteren Arbeiten auf Abutmentniveau ausgeführt und Irritationen des periimplantären Weichgewebes durch Abutmentwechsel vermieden werden. Der Zahntechniker wiederum kann, da die Modellherstellung auf Abutmentebene erfolgt, unabhängig von der tatsächlichen Angulation der SKY fast & fixed Implantate bzw. Abutments im Labor mit geraden Laboranalogen arbeiten.

Für die definitive Prothetik bieten sich verschiedene Optionen an. Als Gerüstmaterial wird der Hochleistungspolymer BioHPP von Bredent verwendet [6,12], dessen Materialeigenschaften ein natürliches Kaugefühl vermitteln. BioHPP ist ein Thermoplast mit PEEK (Polyetheretherketon) als Basiswerkstoff und einem etwa 20-%igen keramischen Füllstoffanteil. Mit einem Elastizitätsmodul von etwa 4 GPa verfügt der Werkstoff über eine dem Knochen ähnliche Elastizität, was auftretende Spannungen dämpft und das sogenannte „Stress Shielding“ reduziert ? ein gerade bei weitspannigen Gerüstkonstruktionen willkommener Effekt [8]. Durch seine helle Farbe wird gräuliches Durchschimmern von Titanaufbauten oder des Implantatkörpers bei dünneren Weichgewebearealen vermieden.

Eine erneute Abformung mit Bissnahme gibt die aktuelle orale Situation nach Abheilung wieder. Die weiteren Schritte können digital oder analog erfolgen. In diesem Fall wird das Gerüst um die Prothetikkappen modelliert und im Pressverfahren aus BioHPP hergestellt [1] (Abb. 14 und 15).

Für die mit der Patientin abgestimmte hochästhetische Versorgung werden keramische Einzelkronen aus Lithium-Disilikat (IPS e.max, Ivoclar, Ellwangen) gepresst und auf dem BioHPP-Gerüst verklebt. Dabei werden in der Wachsaufstellung die prothetischen Parameter aus der temporären Sofortversorgung wie Bisslage, Bisshöhe sowie Form und Länge der Zähne ebenso berücksichtigt wie patientenseitig gewünschte Anpassungen oder Korrekturen. Im Frontzahnbereich erfolgt die Individualisierung über Cut-Back, im Seitenzahnbereich kann durch Malauftrag individualisiert werden. Die Gingivaanteile des BioHPP-Gerüstes lassen sich mit den vier Farben der entsprechenden Crea.lign Massen (crea.lign Gel GUM, Bredent) gut nachbilden (Abb. 16 – 23).

Zusammenfassung

Angulierte Aufbauten werden mittlerweile auf einer hohen Anzahl von Implantaten verwendet und weisen Beobachtungszeiten von über 10 Jahren auf [13]. Bezüglich der Sofortbelastung stellte die Europäische Konsenskonferenz bereits 2006 fest: „Die Sofortbelastung dentaler Implantate ist bei Patienten mit guter periimplantärer Knochenqualität und sicherer Primärstabilität des Implantates gut dokumentiert und hinsichtlich der Überlebensdauer den bereits bekannten Daten bei verzögerter Implantatbelastung vergleichbar“ [3].

Durch abgestimmte Materialien und Implantatkomponenten bietet das SKY fast & fixed Verfahren bei der Behandlung von zahnlosen Patienten mit atrophierten Kieferkämmen erhebliche Vorteile. Umfangreiche Augmentationen, die die Behandlungsdauer erheblich verlängern, werden vermieden. Festsitzende und sofort belastbare Provisorien ermöglichen dem Patienten eine relativ kurzfristige Rückkehr in sein privates und geschäftliches Umfeld ohne lange Hospitalisierung. Dadurch wird nicht nur der Patientenkomfort erheblich gesteigert. In verschiedenen aktuellen Studien wurden keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Implantaterfolgsraten zwischen den verschiedenen Belastungsprotokollen ermittelt [5, 11, 14]. Das Vermeiden knochenaufbauender Maßnahmen und die reduzierte Implantatanzahl wiederum machen die SKY fast & fixed Therapie für den Patienten auch von der Kostenseite her attraktiv. Darüber hinaus sichert das standardisierte Ablaufprotokoll der SKY fast & fixed Therapie dem Behandler unter Beachtung der spezifischen Voraussetzungen einen reproduzierbaren Behandlungserfolg und macht die Therapie damit zu einem Marketinginstrument für die Praxis ? nicht zuletzt auch für anspruchsvolle Patienten.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Christian Dan Pascu, Dr. Mariana Mintcheva, ZTM Ahmet Kadioglu

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