Implantate

Ergebnisse einer Longitudinalstudie und des Follow-ups im Zeitraum von 24 bis 33 Monaten

Implantatversorgung extremer Raucher mit dem DRS-Implantatsystem

Abschlussbild, Situation mit Kronen.
Abschlussbild, Situation mit Kronen.

Auch bei extremen Rauchern kann eine optimale Implantatversorgung erzielt werden. Voraussetzungen sind individuell angepasste Techniken sowie ein spezielles Behandlungsprotokoll. In unserer Studie zeigte sich eine Erfolgsquote von 78 % bei der Implantatversorgung von extremen Rauchern mit einer guten Osseointegration. War eine Augmentation nötig, so waren 50 % der Implantate im Beobachtungszeitraum osseointegriert. Von 160 DRS-Implantaten (Breite 3,3 / 4,1 und 4,8 mm und der Längen 8 / 10 und 12 mm), mussten vier Implantate auf Grund mechanischer Probleme bzw. einer bakteriellen Kontamination explantiert werden. Zum Beurteilungsverlauf wurden klinische und biomechanische Parameter, histologische Untersuchungen sowie rasterelektronenmikroskopische Oberflächenuntersuchungen durchgeführt.

Dentale Implantate werden immer häufiger zur Versorgung unbezahnter Kieferareale eingesetzt. Die Implantationen sind heute risikoarm und werden in der Regel problemlos ambulant vorgenommen. Das Risiko einer Implantation ist mit dem Risiko einer Extraktion gleichzusetzen. Wichtig für den Erfolg sind eine gute Planung und eine patientenindividuelle Aufbereitung des Implantatlagers. Schwere Allgemeinerkrankungen, wie schlecht eingestellte Diabetes-, Herz- und Kreislauferkrankungen, Leber- und Nierenerkrankungen, Tumorerkrankungen mit Chemo- oder Strahlentherapie können im Einzelfall gegen eine Implantation künstlicher Zahnwurzeln sprechen. Auch bei starken Rauchern, die nicht bereit sind, das Rauchen aufzugeben, sowie bei Alkohol- und Drogenmissbrauch ist die Zahnimplantation oftmals kritisch zu sehen [2]. Implantationen bei Rauchern korrelieren häufig mit einer höheren Misserfolgsrate [8] und wiesen in einer großen Studie ein doppelt so großes Risiko für den Implantatverlust bei starken Rauchern nach als für Nichtraucher. Heute ist es jedoch durch die Weiterentwicklung in der Implantologie möglich, starken Rauchern einen individuellen, optimalen Zahnersatz anzubieten [14]. Die Erfolgsraten und Verweildauern der Implantate können in zahlreichen Fällen durch optimiertes Handling und gute Mundhygiene und Nachsorge bei Rauchern vergleichbare Erfolge wie bei Nichtrauchern aufweisen.

Neben patientenindividuellen Faktoren haben die Materialeigenschaften des Implantates einen entscheidenden Einfluss auf den Implantationsverlauf [30]. Wundheilungsstörungen, eine herabgesetzte Synthese von Kollagen sowie ein stärkerer Knochenabbau sind Gründe, die bei Rauchern negativen Einfluss auf die Standzeit der Implantate im Vergleich zu Nichtrauchern haben.

Sowohl bei Rauchern als auch bei Nichtrauchern sind seltene Komplikationen Entzündungen der Kieferhöhlen, Gefäßschäden der Spongiosa oder Verletzungen von Nerven. Das größte Risiko für eine Nervenschädigung besteht im Seitenzahnbereich des Unterkiefers durch eine Verletzung des Nervus alveolaris inferior.

Wichtig für den Erfolg einer jeden Implantation sind das Vorliegen einer ausreichenden periimplantären Breite von 1,0 mm und ein ausreichendes horizontales und vertikales Knochenangebot [23]. Gegebenenfalls ist ein Knochenaufbau durchzuführen. Hierbei findet standardmäßig das GBR-Verfahren Anwendung [7].

In unserer Studie sollten der Implantationsverlauf sowie das Implantationsrisiko bei extremen Rauchern dokumentiert werden. In die Studie eingeschlossen wurden Patienten, die mehr als 20 Zigaretten pro Tag rauchten und gleichzeitig über eine gute Mundhygiene verfügten.

Rauchen von mehr als 20 Zigaretten pro Tag verlangsamt den Heilungsprozess und verringert die Langzeitprognose und Standzeit von Zahnimplantaten um ein Vielfaches [8]. Die Inhaltsstoffe des Tabakrauches führen zu einer reduzierten Durchblutung des Gewebes und erhöhen die Anfälligkeit für Gingivitis und Parodontitis. Durch die Hitzeentwicklung des Tabakrauches kann es zu zusätzlichen Strukturänderungen des Zahnfleisches kommen.

Material und Methode: Patientenauswahl und Behandlung

In die Studie eingeschlossen wurden 26 Männer und 21 Frauen, die mehr als 20 Zigaretten pro Tag rauchten und eine gute Mundhygiene aufwiesen (Tab.1 und 2). Gegebenenfalls erfolgte ein individuelles Training der Putztechnik. Dentale Ausschlusskriterien waren schlechte Mundhygiene und Vorliegen von Zahnfleischtaschen, das Vorliegen von Karzinomen oder Postradiotherapie. Allgemeine Ausschlusskriterien waren hämatologische Erkrankungen, HIV-Infektion, schlecht eingestellter Diabetes, schwere endokardiale Erkrankungen, schwere Leber- oder Milzerkrankungen. Die Patienten wurden angewiesen, das Rauchen eine Woche vor und zwei Monate nach der Implantation einzustellen oder erheblich zu reduzieren.

  • Tabelle 1: Patientenkollektiv: Rauchgewohnheiten und Implantatosseointegration.
  • Tabelle 2: Patientenkollektiv: Implantatgeometrie und Implantatosseointegration.
  • Tabelle 1: Patientenkollektiv: Rauchgewohnheiten und Implantatosseointegration.
  • Tabelle 2: Patientenkollektiv: Implantatgeometrie und Implantatosseointegration.

  • Tabelle 3: Verteilung der Implantate nach Kieferregion.
  • Tabelle 3: Verteilung der Implantate nach Kieferregion.

160 DRS-Implantate wurden inseriert (Dentalhersteller Meisinger, Neuss). Der Beobachtungszeitraum lag zwischen 24 und 33 Monaten (Tab. 1 - 3).

Eingesetzt wurden OKTAGON-Implantate der Firma Dental Ratio in Langenfeld, die das Implantatsystem gemeinsam mit dem Dentalhersteller Hager und Meisinger (Neuss) entwickelt hat. OKTAGON ist ein zylindrisches Implantat mit innerer quadratischer Verbindung (Titan Grad IV), korundgestrahlter und säuregeätzter Oberfläche. Enossal besitzt es eine Mikrorauigkeit zwischen 2 und 4 Mikrometern (µm) und eine Makrorauigkeit zwischen 20 und 40 µm. Des Weiteren wurden Bone Level Implantate (Straumann) eingesetzt. Diese gelten als sichere Implantatsysteme, für die langjährige positive Erfahrungen vorliegen. Die Insertion der Implantate erfolgt über ein Transferteil.

Bei einem 61-jährigen männlichen starken Raucher erfolgte die Versorgung des zahnlosen Unterkiefers im Rahmen der Studie für den Patienten kostenfrei. Ein Implantat wurde im Rahmen der Studie entnommen (vorherige Patientenzustimmung, um das problemlose Einheilungsverhalten beurteilen zu können) (Abb. 6).

Von dem explantierten Implantat wurden Dünnschliffe angefertigt (Dr. Nagurski, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Freiburg) und histologische Präparate hergestellt.

Implantate, die auf Grund klinischer Gegebenheiten entfernt werden mussten, wurden hinsichtlich des Einheilungsverhaltens rasterelektronenmikroskopisch untersucht (Abb. 8).

Die Implantationen erfolgten nach dem modifizierten Protokoll nach Buser. Das durchschnittliche Alter lag bei den männlichen Patienten bei 59 Jahren und bei den weiblichen Patienten bei 55 Jahren (Tab. 1). Angaben zur Implantatgeometrie sind Tabelle 2 zu entnehmen. Vor Beginn der Behandlung erfolgten ausführliche Aufklärungsgespräche und im Anschluss klinische Untersuchungen. Danach wurde eine professionelle Zahnreinigung (PZR, Spülung mit Listerine (Johnson&Johnson) durchgeführt.

Radiologische Untersuchungen erfolgten vor der OP sowie 12 und 24 Monate nach der OP. Periapikale Aufnahmen wurden bei schwierigen Fällen durch Tomografien ergänzt. Die Beurteilung des Entzündungsgrades der Gingiva erfolgte unter Anwendung parodontologischer Standardindizes (PI Plaque Index nach Saxer Mühlemann).

Folgende Einteilung wird vorgenommen:

  • Grad 0: Keine Blutung
  • Grad 1: Auftreten eines Blutungspunkts
  • Grad 2: Auftreten mehrerer Blutungspunkte oder einer Blutlinie
  • Grad 3: Ausfüllen des interdentalen Dreiecks mit Blut
  • Grad 4: starke Blutung nach der Sondierung. 

Ergänzend erfolgte eine Beurteilung mit Hilfe des Sulcus Blutungsindex (SBI):

  • Grad 0: Keine Blutung
  • Grad 1: Blutung nach 1 - 15 Sekunden
  • Grad 2: Blutung und entzündungsbedingte Rötung der Gingiva
  • Grad 3: Blutung, Rötung und leichte ödematöse Schwellung der Gingiva
  • Grad 4: Blutung, Rötung und stärkere Schwellung der Gingiva
  • Grad 5: Spontanblutung, starke Schwellung und Farbveränderung der Gingiva.

Spezielles Behandlungsprotokoll

In der Praxis Fatori hat sich eine mikrobiologische Voruntersuchung und gegebenenfalls eine antibiotische Therapie bewährt. Die Medikamentation erfolgt patientenindividuell. Bei schwerer Parodontitis und nach Extraktion wurden 400 mg Metromidazol und 600 mg Clindamycin gegeben. Die Erfolgsquoten in der Implantologie liegen auch ohne Antibiotikaprophylaxe sehr hoch, da in der Mundhöhle viele Keime existieren und das Infektionsrisiko bei Rauchern hoch liegt, wurde hier generell eine Antibiotikatherapie durchgeführt.

Es erfolgte eine mehrfache professionelle Zahnreinigung, unter Einsatz der HELBO-Therapie (bredent, Senden). Das HELBO-Verfahren wird durchgeführt, da die klassischen Antibiotikatherapien die parodontale Entzündung oft nicht vollständig eliminieren. Durch häufige Antibiotikagabe können resistente Bakterienstämme vorliegen. Das Prinzip des Verfahrens basiert auf der Bindung photoaktivierbarer Substanzen an der bakteriellen Zellwand und deren Aktivierung durch Licht definierter Wellenlänge [28].

Standardmäßig wurde folgende Prämedikation eingesetzt: Augmentin 875/125 g (GlaxoSmithKline) 3 Tabletten täglich, wahlweise bei bestehender Überempfindlichkeit Clindamycin 600 mg 2 mal täglich (Ratiopharm), Augmentin 875/125g (GlaxoSmithKline) 3 Tabletten täglich, wahlweise bei bestehender Überempfindlichkeit. Die Lokalanästhesie erfolgte mit Ultracain DS forte (Hoechst, Frankfurt): 1:100 000 Epinephrin, postoperativ wurden für eine Woche Augmentan oder Clindamycin sowie Prednisolon 3 Tage lang 1 Tablette, danach 3 Tage lang 1/2 Tablette und danach 3 Tage lang 1/4 Tablette und Wobenzym (Mucos, Oberhaching) verordnet.

Einbringen der Implantate

Die Insertion der Implantate erfolgte patientenindividuell entweder maschinell oder per Hand. Es wurden scharfe Pilotbohrer benutzt und auf ein Auffüllen des Implantatbettes mit Blut und eine Benetzung der Implantatoberfläche mit Blut geachtet. Eine leichte subkrestale (2 mm) Positionierung des Implantates hat sich in der Praxis Fatori bewährt.

Im Frontbereich wurde eine Präservation der Papille durch kontrollierte Präparation des Knochens unter Verwendung der Piezosurgery (Mectron, Köln) und der NSK-Implantatmaschine (Frankfurt) erzielt. In Abhängigkeit von der vorliegenden Situation wurden die Wunden mit verschiedenen Nahttechniken verschlossen. Die Entfernung der Nähte erfolgte 10 - 12 Tage postoperativ. Verwendetes Material: Skalpell 15 C (Aesculap), mikrochirurgische Instrumente: American Dental System (Vaterstetten), Gore Nahtmaterial 5.0 / 6.0 (Putzbrunn) sowie Ethicon Nahtmaterial 4-0 Ethibond (EXCEL).

Augmentation

Bei Vorliegen eines nicht ausreichenden Knochenmaterials wurden Augmentationen nach Summers durchgeführt (20 Patienten, GBR-Verfahren). Hierbei wurde durch den Sinuslift der Kieferhöhlenboden angehoben und das Ersatzmaterial in die entstandene Höhle eingeführt [14, 16, 17]. Durch die zusätzliche Verwendung von Membranen gelingt oftmals eine problemlose Knochenneubildung. Als Materialien wurden ez Cure Kollagenmembran (imperiOs, Bad Homburg) sowie Titan Mesh Membran (Zimmer Dental) verwendet. Augmentierte Maßnahmen können zu einem höheren Verlust der Implantate führen [20]. Dieses Risiko erhöht sich durch starkes Rauchen und wurde den Patienten vorab mitgeteilt.

Implantationserfolg

Eine erfolgreiche Implantation wurde anhand folgender Kriterien beurteilt: keine Mobilität des Implantates, klarer Ton bei der Klopfprobe, unauffälliger Periosttest, keine Schmerzen während des Einheilungszeitraumes, keine Infektionen während der Osseointegration sowie radiologisch kein Nachweis von Spalten zwischen dem Implantat und der knöchernen Substanz.

Akute periimplantäre Beschwerden wurden durch das Vorhandensein folgender Symptome erkannt: Schmerzen, Schwellungen, eitriger Austritt, konfluente Blutungen bei Sondierungen und Mobilität des Implantates sowie periimplantärer Hartgewebsverlust und erhöhte Sondierungstiefen.

Aufschlüsselung der verwendeten DRS-Implantate nach Länge und Durchmesser:

  • 14 Implantate mit einer Länge von 8 mm und 4,1 mm Breite
  • 68 Implantate mit einer Länge von 10 mm und 4,1 mm Breite
  • 83 Implantate mit einer Länge von 12 mm und 4,1 mm Breite
  • 3 Implantate mit einer Länge von 12 mm und 4,8 mm Breite
  • 3 Implantate mit einer Länge von 10 mm und 4,8 mm Breite

Ergebnisse

Es zeigte sich, dass auch bei extremen Rauchern bei einer guten Planung eine optimale Implantatintegration erzielt werden kann (Abb. 1-5). Weit über 70 % der Implantate waren erfolgreich integriert und wiesen eine gute Osseointegration während des Beobachtungszeitraumes auf (Tab. 4). In einigen Fällen kam es zur Bildung von Weichgewebsmanschetten (Fall 2) und einer guten ektodermalen Integration. Die meisten Implantate wurden in die posteriore Mandibula inseriert (Tab. 3). Hier fanden sich auch prozentual gesehen die größten Verluste.

  • Abb. 1: Fall 1 – Männlicher Patient, 60 Jahre, Raucher, 30 Zigaretten/Tag. a: Röntgenaufnahme, OP-Planung. b: Schablone in situ. c: Definitive Pfosten, Situation vor dem Abdruck und der provisorischen Brücke. d: Abschlussbild, Situation mit Kronen. Ausreichend weite Abstände zwischen den Kronen für die spätere optimale Zahnreinigung. e: Abschließendes Röntgenbild.
  • Abb. 2: Fall 2 – Weibliche Patientin, 42 Jahre, Raucherin, 20 Zigaretten/Tag. a: Die Höhe des Sinus im Bereich Zahn 25 und 27 lag nur bei 3,5 mm. Es erfolgte eine Sinusbodenelevation mit Hilfe des MOSBE-Verfahrens. Es wurde ein Bone Level Dental Ratio Implantat mit poröser Oberfläche eingesetzt, die Implantatlänge betrug 8 mm. Zahn 46 und 47 sollten später extrahiert werden. b: Implantat in situ. Augmentation. c: Situation nach 8 Monaten mit Krone. d: Versorgung mit Kronen. Periimplantäre Manschette wie beim originären Zahn. Spiegelverkehrte Aufnahme.
  • Abb. 1: Fall 1 – Männlicher Patient, 60 Jahre, Raucher, 30 Zigaretten/Tag. a: Röntgenaufnahme, OP-Planung. b: Schablone in situ. c: Definitive Pfosten, Situation vor dem Abdruck und der provisorischen Brücke. d: Abschlussbild, Situation mit Kronen. Ausreichend weite Abstände zwischen den Kronen für die spätere optimale Zahnreinigung. e: Abschließendes Röntgenbild.
  • Abb. 2: Fall 2 – Weibliche Patientin, 42 Jahre, Raucherin, 20 Zigaretten/Tag. a: Die Höhe des Sinus im Bereich Zahn 25 und 27 lag nur bei 3,5 mm. Es erfolgte eine Sinusbodenelevation mit Hilfe des MOSBE-Verfahrens. Es wurde ein Bone Level Dental Ratio Implantat mit poröser Oberfläche eingesetzt, die Implantatlänge betrug 8 mm. Zahn 46 und 47 sollten später extrahiert werden. b: Implantat in situ. Augmentation. c: Situation nach 8 Monaten mit Krone. d: Versorgung mit Kronen. Periimplantäre Manschette wie beim originären Zahn. Spiegelverkehrte Aufnahme.

  • Abb. 3: Fall 3 – Männlicher Patient, 58 Jahre, Raucher,
60 Zigaretten/Tag.
a: Röntgenbild Situation vor der Extraktion des Frontzahnes.
b: Situation vor Extraktion.
c: Situation nach Extraktion.
d: Situation nach der Versorgung mit Implantaten und
provisorischer Schiene,
e: Röntgenbild, definitive Versorgung.
f: Endgültige prothetische Versorgung, 5 Monate später.
  • Abb. 4: Fall 4 – Männlicher Patient, 42 Jahre, 40 Zigaretten/Tag. a: Röntgenbild, parodontal beschädigtes Gebiss. b: Situation nach Extraktion. c: Abschließendes Röntgenbild.
  • Abb. 3: Fall 3 – Männlicher Patient, 58 Jahre, Raucher, 60 Zigaretten/Tag. a: Röntgenbild Situation vor der Extraktion des Frontzahnes. b: Situation vor Extraktion. c: Situation nach Extraktion. d: Situation nach der Versorgung mit Implantaten und provisorischer Schiene, e: Röntgenbild, definitive Versorgung. f: Endgültige prothetische Versorgung, 5 Monate später.
  • Abb. 4: Fall 4 – Männlicher Patient, 42 Jahre, 40 Zigaretten/Tag. a: Röntgenbild, parodontal beschädigtes Gebiss. b: Situation nach Extraktion. c: Abschließendes Röntgenbild.

  • Abb. 5: Fall 5 – Männlicher Patient, 73 Jahre, Raucher, 30 Zigaretten/Tag. a: Klinische Situation. b: Röntgenbild vor der Extraktion. c: OP-situs, Setzen von schmalen Implantaten. d: Implantat in situ. e: Röntgenbild, Situation nach OP.
  • Tabelle 4: Übersicht der Implantatverluste.
  • Abb. 5: Fall 5 – Männlicher Patient, 73 Jahre, Raucher, 30 Zigaretten/Tag. a: Klinische Situation. b: Röntgenbild vor der Extraktion. c: OP-situs, Setzen von schmalen Implantaten. d: Implantat in situ. e: Röntgenbild, Situation nach OP.
  • Tabelle 4: Übersicht der Implantatverluste.

 

Für BoneLevel-Präparate lag in der vorliegenden Studie die Erfolgsrate niedriger (weniger als 5 %) als für die Oktagon Implantate. Patientenindividuellen Faktoren kamen eine wichtige Rolle zu.

Zwischen den Implantaten sorgten ausreichend weite Abstände für eine optimale spätere Zahnreinigung (Fall 1). 50 % der Implantate nach Augmentation waren osseointegriert. Die niedrigere Erfolgsquote ist hier auf ein schlechtes Knochenwachstum bedingt durch das starke Rauchen zurückzuführen.

Histologisch konnten auf dem Explantat, das zu Studienzwecken entnommen wurde (Patienteneinwilligung lag vorab vor, die Patientenbehandlung und Explantation erfolgte in Belgrad), eine regelrecht geformte Gingiva, Membrananteile und wenig Bindegewebe nachgewiesen werden. Die Osseointegration war gut, es lag neugebildeter Knochen vor. Vitale Osteozyten konnten nachgewiesen werden. Das Weichgewebe war unauffällig. Mit Hilfe der Dünnschlifftechnik konnte eine dichte Osseointegrationszone nachgewiesen werden (Abb. 6). Ältere und neuere Knochenanteile waren vorhanden. Der neu gebildete Knochen war lamellär strukturiert. Lamellärer Knochen war an älteren Knochen angelagert. Juveniler Geflechtknochen fand sich an der Implantatoberfläche. Das Bindegewebe war aufgelockert und vaskularisiert (gemäß Mitteilung von Dr. Nagurski, Freiburg).

  • Abb. 6: Histologische Untersuchungsergebnisse eines Explantats: a: Übersichtsaufnahmen der Weichgewebebiopsie. Regelrecht geformte Gingiva (G), Membrananteile (M), Bindegewebe (B). b: Explantat und angrenzendes Gewebe. c: Detail Ossifikation. d: Explantat. Detailaufnahme des Dünnschliffpräparates. Dichte Osseointegrationszone. e: Detailaufnahme der Ossifikationszone. f: Übersicht Interaktion Implantat/Gewebe; Gewebeneubildung.
  • Abb. 7: Rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen eines steril verpackten Implantates (OKTAGON) a: Übersichtsaufnahme des steril verpackten Implantates. Sauber gefräste Gewindegänge. b: Detailaufnahme der Gewindegänge. Organische Ablagerung auf dem äußeren Gewindegang. c: Detailaufnahme der Oberflächenstruktur. Organische Ablagerung im inneren Gewindegang. d: Poröse Oberfläche des Implantates.
  • Abb. 6: Histologische Untersuchungsergebnisse eines Explantats: a: Übersichtsaufnahmen der Weichgewebebiopsie. Regelrecht geformte Gingiva (G), Membrananteile (M), Bindegewebe (B). b: Explantat und angrenzendes Gewebe. c: Detail Ossifikation. d: Explantat. Detailaufnahme des Dünnschliffpräparates. Dichte Osseointegrationszone. e: Detailaufnahme der Ossifikationszone. f: Übersicht Interaktion Implantat/Gewebe; Gewebeneubildung.
  • Abb. 7: Rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen eines steril verpackten Implantates (OKTAGON) a: Übersichtsaufnahme des steril verpackten Implantates. Sauber gefräste Gewindegänge. b: Detailaufnahme der Gewindegänge. Organische Ablagerung auf dem äußeren Gewindegang. c: Detailaufnahme der Oberflächenstruktur. Organische Ablagerung im inneren Gewindegang. d: Poröse Oberfläche des Implantates.

  • Abb. 8: Rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen eines steril verpackten Implantates (Bone Level). a: Übersichtsaufnahme des steril verpackten Implantates. Sauber gefräste Gewindegänge. b: Detailaufnahme der Gewindegänge. Organische Ablagerung auf dem äußeren Gewindegang, c: Detailaufnahme der Oberflächenstruktur. d: Poröse Oberfläche des Implantates. Nachweis einer Ablagerung.
  • Abb. 8: Rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen eines steril verpackten Implantates (Bone Level). a: Übersichtsaufnahme des steril verpackten Implantates. Sauber gefräste Gewindegänge. b: Detailaufnahme der Gewindegänge. Organische Ablagerung auf dem äußeren Gewindegang, c: Detailaufnahme der Oberflächenstruktur. d: Poröse Oberfläche des Implantates. Nachweis einer Ablagerung.

Rasterelektronenmikroskopische Aufsichtsuntersuchungen der verwendeten DRS-Implantate zeigten eine raue inhomogene Oberfläche, die eine gute Integration der Implantate gewährleistet. Die Gewindegänge waren sauber hergestellt. Fokal ließen sich jedoch auf den Implantaten Metallrückstände nachweisen, dieses ist auf die Bearbeitungsvorgänge zurückzuführen (Abb. 7 und 8). Die Integration eines Implantates hängt von der Materialoberfläche ab. Durch Materialbearbeitungen bedingt lassen sich Ablage rungen in Form von organischen Partikeln, Materialablagerungen, z. B. Titan oder Rückstände der Strahlmittel wie z. B. Aluminium nachweisen [9, 11, 13]. Der Anteil an metallischen Ablagerungen sollte aber nicht zu hoch liegen, da sonst das Periimplantitisrisiko steigt. In der Regel gelingt es nicht, diese Verunreinigungen vollständig zu entfernen [18].

Rasterelektronenmikroskopisch fanden sich auf den Implantaten Aufl agerungen in Form von Partikeln unterschiedlicher Form und Größe. Die Größe variierte von wenigen Mikrometern bis zu 100 µm. Häufi g waren Ablagerungen in den Gewindegängen, diese waren kleiner als die Aufl agerungen außerhalb der Gewindegänge. Es fanden sich jedoch keine fl ächendeckenden Verunreinigungen. Mit Einsatz der energiedispersiven Röntgenmikroanalyse (EDX-Analyse) konnten zumeist organische kohlenstoffhaltige Aufl agerungen identifi - ziert werden (Abb. 7 und 8).

  • Abb. 9: Rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen eines explantierten Implantates. a: Übersichtsaufnahme des Explantates. Explantation nach 2 Wochen auf Grund einer Periimplantitis. Die Geometrie des Implantates ist noch gut nachzuvollziehen. b: Fibrinbeläge auf der Implantatoberfläche. Fokal zelluläre Ablagerungen. c: Stabile Bindegewebsschicht und vereinzelter Nachweis von Zellen. d-f: Massive bakterielle Besiedlung.

  • Abb. 9: Rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen eines explantierten Implantates. a: Übersichtsaufnahme des Explantates. Explantation nach 2 Wochen auf Grund einer Periimplantitis. Die Geometrie des Implantates ist noch gut nachzuvollziehen. b: Fibrinbeläge auf der Implantatoberfläche. Fokal zelluläre Ablagerungen. c: Stabile Bindegewebsschicht und vereinzelter Nachweis von Zellen. d-f: Massive bakterielle Besiedlung.
Bei einem 51-jährigen Patienten musste das Implantat auf Grund einer Infektion nach zwei Wochen entfernt werden. Hier ließen sich Fibrinbeläge und fokale beginnende zelluläre Ablagerungen auf den Implantaten nachweisen. Die Geometrie der Implantate mit den Gewindegängen war noch gut nachzuvollziehen. In dieser Frühphase lag noch keine stabile Gewebe- Implantat-Interaktion vor. Die Tendenz zu einer stabilen Integration war aber ersichtlich. Fokal kam es zur Ausbildung einer stabilen Bindegewebeschicht mit zellulären Bestandteilen. Lokal lagen großfl ächige bakterielle Besiedlungen vor, die zu der Explantation führten (Abb. 9). Die elementaranalytische Untersuchung dieses Explantates mit Hilfe der energiedispersiven Röntgenmikroanalyse (EDX) wies neben Titan, dem Werkstoff des Implantates, organische Aufl agerungen sowie Natrium und Calcium nach. Es wurden keine Kontaminationsrückstände, z.B. Aluminium oder Silizium, gefunden. Ursächlich für den Implantatverlust war hier die bakterielle Infektion.

Zusammenfassend war das Ergebnis der Studie mit ca. 78 % erfolgreich implantierter Zahnwurzeln bei extremen Rauchern als positiv zu werten. Bei Rauchern liegt in der Regel eine schlechtere Wundheilung vor, auch das Risiko eines Knochenabbaus ist größer. Die Bildung neuen Knochens um das Implantat ist bei Rauchern reduziert [4]. Bei ihnen liegt der BIC prozentual niedriger als bei Nichtrauchern. Das Risiko für das Auftreten einer Periimplantitis ist bei Rauchern ebenfalls erhöht [25]. Auch andere neuere Studien zeigten eine geringere Erfolgsquote bei Nichtrauchern als bei Rauchern [21].

Diskussion

Eine gute Osseointegration und ein Langzeiterfolg einer Implantateinsetzung sind vom Implantatmaterial, dem Implantatdesign, der Implantationstechnik und Patientenvorbereitung, patienteneigenen Faktoren, einer guten Mundhygiene und einer guten Nachsorge abhängig [3, 5, 6, 12].

Zur Beurteilung des Implantationserfolges werden in der Regel die Kriterien nach Schnitman und Shulman [29] und nach Albrektson et al. [1] herangezogen. Wichtig sind eine geringe Beweglichkeit sowie das Fehlen von Entzündungszeichen. Eine Funktionstüchtigkeit der Implantate sollte nach 5 Jahren bei ca. 80 % der Implantate vorliegen. Des Weiteren gibt es Bewertungskriterien nach Jahn und d‘Hoedt sowie nach Cochran [20].

Die Art der Inzisionstechnik scheint den Erfolg einer Implantation nicht wesentlich zu beeinflussen. Bei krestalen und bukkalen Sulkusinzisionen wurden keine wesentlichen Unterschiede gefunden [26, 27].

In Hinblick auf die Bohrtechnik ist jedoch eine minimale Erhitzung des Implantatlagers zu empfehlen. Die meisten Implantatsysteme benutzen daher relativ geringe Umdrehungszahlen. Dieses hat sich auch in der Praxis Fatori bewährt.

Knochenqualität und Implantatdesign haben einen großen Einfluss auf die Primärstabilität und den Implantationserfolg. Eine okklusale Überbelastung des periimplantären Knochens sollte vermieden werden, da es in diesen Fällen zu einem erhöhten Knochenabbau kommt [18].

Die Sekundärstabilität eines Implantates wird durch Knochenanlagerungen an die Implantatoberfläche erzielt, hier kommt der Rauigkeit der Oberfläche eine wichtige Bedeutung zu [30]. Dieses war durch die verwendeten Oktagon und BoneLevel Implantatsysteme gewährleistet. Der Einheilungsprozess wurde röntgenologisch verfolgt, um rechtzeitig periimplantäre Prozesse zu erkennen.

Die ektodermale Integrität und der Schutz vor dem Eindringen von Bakterien werden durch die Bildung einer Weichgewebsmanschette gewährleistet, was bei einigen Patienten gegeben war. Letztendlich entscheidet die prothetische Versorgung mit der biomechanischen Gestaltung der Suprakonstruktion über den Langzeiterfolg eines Implantates. Die Wahl wird auch von der Gestaltung des Gegenkiefers bestimmt und muss immer patientenindividuell erfolgen.

Bei den Patienten, bei denen ein Knochenaufbau erforderlich war, lag die Implantationserfolgsquote nur bei 50 %. Das Vorliegen der Knochenqualität III und das Fortbestehen des Rauchens sind hier als wichtige Ko-Faktoren zu werten, die zu einer Explantation führten. Rauchen verlangsamt zusätzlich die Knochenneubildung. Ursächlich sind meist trotz intensiver Vortherapie im Kiefer verbliebene gramnegative Bakterien.

Periimplantäre Infektionen finden sich auch häufiger nach längerer Implantationszeit und sind Gründe für Spätkomplikationen. Lockerungen von Implantaten und ein Spätverlust nach erfolgreicher Osseointegration sind jedoch seltene Komplikationen. Unzureichende Mundhygiene kann jedoch zu bakteriellen Besiedlungen führen und eine Explantation des Implantates indizieren. Periimplantäre Infektionen sind eine gemischte anaerobe Mikroflora mit einem Überwiegen von gram-negativen Bakterien. Patientenindividuelle Risikofaktoren für eine Periimplantitis sollten deshalb schon in der Planungsphase mit berücksichtigt werden, denn jede Explantation sollte vermieden werden.

Zusammenfassung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Zahnimplantate bei korrekter individueller Planung, regelmäßiger Nachsorge und dem Vorliegen von geringen patientenindividuellen Faktoren auch bei starken Rauchern eine langzeitstabile Lösung darstellen können. Starkes Rauchen muss nicht eine absolute Kontraindikation für die Versorgung mit Implantaten sein, es lassen sich hier ebenfalls Erfolgsquoten von ca. 80 % erzielen. Augmentationen verringern jedoch den positiven Verlauf erheblich.

Danksagung

Wir danken Dr. Nagurski, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Freiburg für die Durchführung der Histologie und das Anfertigen der Dünnschliffpräparate. 


Literatur

DENT IMPLANTOL (20)1 2016, S. 24–35
Dr. Dr. Branislav Fatori
/ Dr. Inge Schmitz
Implantatversorgung extremer Raucher mit dem DRS-Implantatsystem

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Branislav Fatori - Dr. Inge Schmitz

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Dr. Branislav Fatori , Dr. Inge Schmitz



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