Kurze Implantate als Alternative zur Sinusbodenelevation

Heute werden je nach Autorengruppe die unterschiedlichsten Techniken propagiert, um den Aufwand für den Behandler und den Patienten bei der Implantattherapie zu reduzieren [15]. Diese Verfahren sollen sich in den Ergebnissen nicht von den konventionell erprobten Verfahren unterscheiden [15]. Besonders bei einem reduzierten Knochenangebot erfordert die Insertion von Standardimplantaten oftmals die Anwendung von augmentativen Techniken, um das Volumen des Knochenlagers zu verbreitern bzw. um die Implantate unter prothetischen Aspekten einsetzen zu können [1].

Risiken der Sinusbodenelevation

Besonders im posterioren Bereich kann eine Sinusbodenelevation und Augmentation sehr anspruchsvoll für den Behandler sein, da die Kieferhöhlenschleimhaut durch akute oder chronische Entzündungen vorgeschädigt oder die anatomischen Gegebenheiten die Präparation der Kieferhöhlenschleimhaut durch Septen und enge Platzverhältnisse eingeschränkt ist [18]. Obwohl die Perforation der Schneider‘schen Membran bei einem entsprechenden Management keinen Einfluss auf das Ergebnis der Implantattherapie haben soll, bedeutet dies für den Behandler und auch für den Patienten ein Mehraufwand durch verlängerte Operationszeiten oder zusätzliche Eingriffe [18]. Selbst bei entsprechender intensiver Nachsorge und Beurteilung des Augmentatlagers können die in der Literatur oftmals angegebenen sehr positiven Ergebnisse in der Praxis nicht erreicht werden [1]. Bei der Sinusbodenelevation und -augmentation stellt sich ferner die Frage, wie lange das jeweils eingebrachte Knochenersatzmaterial lagestabil bleibt und nicht die Gefahr einer apikalen Periimplantitis oder gar chronischen Sinusitis entstehen kann [22] (Abb. 1 bis 8).

Abb. 1: Kontrollaufnahme vor der Sinusbodenelevation nach zuvor erfolgter WSR an 14 und 15.

Abb. 2: Absaugen einer Mukozele während der Sinusbodenelevation.

Abb. 3: Simultane Insertion eines Standardimplantates (blueSKY D4 L12, bredent medical, Senden).

Abb. 4: Vollständige Augmentation des Kieferhöhlenbodens nach erfolgter Implantatinsertion.

Abb. 5: DVT zur Kontrolle der Sinusbodenaugmention bei operationsbedingter Perforation.

Abb. 6: Eingesetzte monolithische Polymerkrone (BioHPP mit visio.lign, bredent, Senden).

Abb. 7: Röntgenkontrolle mit stadiengerecht regenerierten Resektionshöhlen und Sinusaugmentation.

Abb. 8: Reizlose Weichgewebsverhältnisse drei Jahre nach prothetischer Versorgung.

Anatomische Verhältnisse im atrophierten Seitenzahnbereich

Durch den Verlust des zahntragenden Anteils des Kieferkamms stellt sich der verbleibende Kieferkamm häufig in der Basis relativ breit dar. Im Oberkiefer befindet sich die maximale Ausdehnung der Kieferhöhle zentral mit einer Zunahme des Knochenangebotes nach palatinal und vestibulär [5,7]. Dies eignet sich besonders für die Verankerung von Schraubenimplantaten im ortsständigen Knochen. Da die Knochenstruktur besonders nach längerem Zahnverlust einen höheren Anteil an weicher Spongiosa zeigt, ist dies besonders günstig, um einen crestalen oder internen Sinuslift nach Summers durchzuführen [20]. Da bei einem internen Sinuslift das Knochenangebot nur anteilsweise angehoben werden kann, empfiehlt sich bei einer geringen Restknochenhöhe dann die Anwendung von kurzen Implantaten (Abb. 9 bis 18).

Abb. 9: DVT zur präoperativen Bestimmung des qualitativen und quantitativen Knochenangebotes.

Abb. 10: Vestibulär leicht subcrestale Positionierung des kurzen Implantates (copaSKY, D5 L5,2 mm, bredent medical, Senden).

Abb. 11: Überschichtung des offenen Bereiches des Implantatlagers mit den bei der Implantatbettaufbereitung gesammelten Knochenspänen.

Abb. 12: Röntgenkontrolle des minimalinvasiv durchgeführten internen Sinusliftes.

Abb. 13: Reizlose Weichgewebsverhältnisse zwei Wochen nach Freilegung bei tiefer Implantatposition.

Abb. 14: Herstellung einer Zirkonoxidkrone auf einen präfabrizierten Hochleistungspolymeraufbau (Sky elegance Abutment, bredent medical, Senden).

Abb. 15: Verklebte Hybridkrone mit idealtypischer Konfiguration des Emergenceprofils und breiten Kontaktpunkten zur Lastverteilung.

Abb. 16: Abutmentkrone vor dem Verschluss des Schraubkanals mit zentrischer Positionierung der Okklusalkontakte in der Implantatschse.

Abb. 17: Eingliederte Abutmentkrone mit Gestaltung des periimplantären Sulcus durch Zirkonoxidkeramik.

Abb.18: Röntgenkontrolle der eingesetzten Krone mit weiterer Konsolidierung des Knochenlagers durch den internen Sinuslift.

Designparameter für kurze und ultrakurze Implantate

Langzeitdaten für die Anwendung von kurzen oder ultrakurzen Implantaten liegen für Designvarianten mit einem tiefen Gewindeprofi l mit mikrostrukturierter Oberfläche oder einer Porenstruktur vor [8,9,21]. Damit eine Krafteinleitung nicht nur über die mikrostrukturierte Implantatoberfläche, wie bei den teilweise wenig makroskopisch gestalteten Standardimplantaten erfolgen kann, ist bei den kurzen Implantaten eine tiefe und breite Gewindestruktur notwendig, die einen ausreichenden Raum für die Ausbildung einer kraftaufnehmenden Knochenstruktur zeigt. Bei den kurzen Implantaten wird der Vorteil des Platform Switchs besonders intensiv diskutiert [24]. Viele Designvarianten zeigen keinen oder nur einen minimalen polierten Rand für eine epitheliale Weichgewebsanlagerung, dafür aber eine mikrostrukturierte Implantatoberfläche direkt am Oberrand, die eine Knochenanlagerung oder zumindest Bindegewebsanlagerung auf der Implantatoberkante erlaubt. Damit wird die Abdichtung des Knochen-Implantat-Interface zur Mundhöhle verbessert und das Periimplantitisrisiko durch den sonst bekannten systemimmanenten crestalen Knochenabbau bei einem zylindrischen Design vermieden.

Implantatprothetische Planung

Bei der Planung der Implantatposition für kurze Implantate müssen die besonderen anatomischen Befunde berücksichtigt werden [17]. Besonders im teilbezahnten Kiefer kann es am Übergang vom endständigen Pfeilerzahn zum atrophierten Anteil des Kieferkamms zu einer starken Abflachung kommen. Damit die Pilotbohrung in der prothetisch korrekten Position erbracht wird, muss ein Abrutschen der Bohrer nach posterior vermieden werden. Dies kann mit der Anwendung einer Bohrschablone auf Basis von DVT-Daten oder einer initial weiter nach mesial gerichteter Pilotbohrung erreicht werden. Neben der mesio-distalen Ausrichtung ist auch die Position in oro-vestibulärer Ausrichtung genau zu bestimmen, da gerade die Anwendung von großvolumigen Implantaten eine weiter nach lingual positionierte Pilotbohrung erfordert, als dies bei der Anwendung von Standardimplantaten normalerweise üblich ist.

Chirurgisches Vorgehen

Um die Option des Platform Switch nutzen zu können, damit es zu einer Knochenanlagerung auf der Knochenoberkante kommt, ist es notwendig die Implantate auf Knochenniveau zu platzieren, dass auch bei einem schrägen Verlauf des Kieferkamms alle crestalen Anteile nicht über das Knochenniveau ragen und gegebenenfalls dann teilweise subcrestal gesetzt werden [11]. Besonders bei der Anwendung von Implantaten mit einem tiefen Gewindeprofil ist es wichtig, dass diese Hohlräume ausreichend mit Knochen abgedeckt sind. Somit wird sichergestellt, dass es zu keinem Einwandern von Epithel und infolgedessen von Bakterien in die Gewindeflanken mit dem Risiko des Auftretens einer Periimplantitis kommt. Bei reduziertem vertikalem Knochenangebot limitiert dies jedoch die optimale Nutzung des verbleibenden Knochenangebotes, da für die subcrestale Positionierung ein vertikales Knochenangebot erforderlich ist, das höher als die Implantatlänge ist. Im Oberkieferseitenzahnbereich stellt dies aber bei der Durchführung eines internen Sinuslifts, der idealerweise mit den bei der Implantatpräparation gesammelten Knochenspänen durchgeführt wird, keine therapeutische Einschränkung dar.

Prothetische Versorgung

Aufgrund der Erfahrungen mit den klassischen Implantaten und wenig strukturierten Oberflächen wurde ein Verankerungsverhältnis von Implantatlänge zur Kronenhöhe von größer eins postuliert [10]. Diese Forderung kann bei der Anwendung von kurzen Implantaten nicht erfüllt werden. Diese kritischen biomechanischen Untersuchungen mit den daraus postulierten Einschränkungen werden aber durch die positiven Langzeitergebnisse nicht bestätigt [21]. Damit eine Überbelastung der Implantataufbauverbindung durch extraaxiale Kräfte vermieden wird, ist die Artikulation mit einer Fronteckzahnführung ohne Laterotrusionskontakte einzustellen. Bei Extensionen müssen die okklusalen Belastungen immer in der Nähe der Implantatachse liegen. Um die Lasteinleitung in das Knochenlager zu reduzieren, wird die Verwendung von keramikgefüllten Kunststoffen als Material für die Herstellung der Suprastruktur empfohlen [16]. Durch die positiven Erfahrungen mit modernen Hochleistungspolymeren auf Basis von PEEK kann neben einer guten Weichgewebsreaktion auch eine reduzierte Lasteinleitung im Sinne des Progressiven Boneloadings erreicht werden [4]. Die Verwendung der präfabrizierten Polymer-Aufbauten kann durch die weitere Verblendung mit einem Komposit erfolgen oder zur Aufnahme einer Krone dienen.

Bei mehreren zu ersetzenden Kronen bei der Anwendung mit kurzen Implantaten ist die Entscheidung, ob die Implantate mit multiplen Einzelkronen oder durch Verblockung als Brücken versorgt werden soll, zu treffen.

Spezifischer Recall

Bei der Insertion kurzer Implantate in das vorhandene Knochenangebot gilt es zu berücksichtigen, dass durch die tiefe Position der Implantate nicht immer eine ideale Weichgewebssituation vorliegt. Da das Durchtrittsprofil auf Grund des Platform Switches reduziert ist, ergibt sich gerade für die Molarenkronen eine breite Anlagerungsfläche für das Weichgewebe. Da bei einem Weichgewebskontakt über eine Fläche von mehr als 4 mm Tiefe es zu einer Ansammlung von Anaerobiern und somit von Entzündungsreaktionen kommen kann, ist es wichtig, dass von Seiten des Zahntechnikers Materialien wie ZrO oder keramisch verstärktes PEEK verwendet werden, die eine sehr gute biokompatible Weichgewebsreaktion zeigen. Auch bei der Anwendung von ultrakurzen Implantaten zeigt sich bei Rauchern das höchste Periimplantitisrisiko [2,12,25]. Durch die prothetische Versorgung im Sinne der multiplen Einzelkronen ergibt sich aber auf der anderen Seite eine einfache Mundhygiene, die von den Patienten durch einfache konventionelle Mundhygienemaßnahmen aufrechterhalten werden können.

Diskussion

Die Indikationsstellung von augmentativen Verfahren im Vergleich zu kurzen Implantaten hängt von verschiedenen Faktoren ab. Neben den Anforderungen an den Behandler, umfangreiche augmentative Techniken durchzuführen, bedeutet dies auch für den Patienten eine höhere postoperative Belastung. Gerade bei der Zunahme des Patientenalters und der Kofaktoren, wie kardiovaskuläre Erkrankungen mit entsprechender Medikation, stellt sich die Indikation zu umfangreichen chirurgischen Eingriffen seltener [14]. Dementsprechend wird die Indikationsstellung für die Anwendung von kürzeren Implantaten häufiger getroffen, um mit einem reduzierten chirurgischen Aufwand eine ausreichende Verankerung für die Aufnahme von Zahnersatz zu gewährleisten [15,21].

Obwohl die minimalinvasiven Verfahren Vorteile zeigen, ist zu berücksichtigen, dass nicht alle Möglichkeiten wie die Anwendung von kurzen und durchmesserreduzierten Implantaten sowie der angulierten Insertion kombiniert werden können [15]. Sofern das horizontale Knochenangebot nicht ausreichend ist, kann mit kurzen durchmesserreduzierten Implantaten nur bedingt ein stabiles Langzeitergebnis erreicht werden. Dies bedeutet besonders für die Auswahl des jeweiligen Verfahrens eine genaue Abklärung, welchen Vorteil ein reduzierter chirurgischer Aufwand bedeutet, der dann eine höherwertige prothetische Versorgung und entsprechende zahntechnische Arbeiten erfordert. Besonders durch den Verlust des zahntragenden Alveolarfortsatzes kann es zu Einschränkungen der ästhetischen Erwartungen kommen [6]. Dies bedeutet auch teilweise eine schwierigere Reinigungsmöglichkeit, die mit dem Patienten im Vorfeld abgeklärt werden muss.

Durch die Gestaltungsmerkmale, wie dem Platform Switch und der rückwärtsgerichteten Implantatschulter, kann mit kurzen Implantaten eine gute Langzeitstabilität erreicht werden [21]. So zeigen Implantate mit einer konischen Klopfverbindung und kurzen bis sehr kurzen Implantatlängen eine sehr hohe Erfolgsquote, obwohl das klassische Kronen-Implantat-Verhältnis nicht eingehalten wird [23]. Diese kurzen Implantate zeigen dann aber in der Regel einen größeren Implantatdurchmesser auf, damit eine entsprechende Krafteinleitung in den Kiefer erfolgen kann. Prospektive randomisierte Studien zeigen bei der Indikation im Oberkieferseitenzahnbereich sowohl ähnlich gute Ergebnisse bei der Anwendung dieser kurzen Implantate im Vergleich zur Sinusbodenelevation und -augmentation [19]. Dies hat dazu geführt, dass die Anwendung dieser Implantate heutzutage in aktuellen Konsensuskonferenzen als gleichwertig eingestuft wird [22].

Limitationen bei der Anwendung der kurzen Implantate zeigen sich darin, dass aufgrund der geringen Verankerungsfläche eine günstige Knochenqualität vorliegen sollte. Bei der prothetischen Versorgung werden je nach Design der jeweiligen Implantate unterschiedliche Konzepte propagiert. Autoren der geklopften Implantate mit einem Klemmkonus empfehlen eine Versorgung mittels multipler Einzelkronen, was auch eine höhere Anzahl von Implantaten bei mehreren fehlenden Zähnen erfordert [3]. Bei kurzen Schraubimplantaten ohne eine konische Innenverbindung wird eine klassische primäre Verblockung gefordert [13]. Bei der Versorgung von kurzen Implantaten gilt es auf jeden Fall, die mechanische Belastung zu reduzieren, sodass Führungsflächen bei Lateralbewegungen vermieden und moderne Materialien wie PEEK verwendet werden sollten.

Obwohl der chirurgische Aufwand bei kurzen Implantaten im Vergleich zur Sinusbodenelevationen geringer ist, erfordert die Versorgung von Patienten mit kurzen Implantaten die Berücksichtigung der für die erfolgreiche Therapie besonderen Behandlungsparameter. Hierfür sind besondere Kenntnisse und Schulungen notwendig [15].

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Jörg Neugebauer, Dr. Frank Kistler, ZTM Stephan Adler, Dr. Steffen Kistler

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