Mini-Implantate zur Stabilisierung von herausnehmbarem ZE

Neben festsitzenden Kronen- und Brückenversorgungen etablierte sich bei dem größer werdenden Anteil der älteren Bevölkerung die Kombination von Implantaten mit herausnehmbaren prothetischen Versorgungen zu einer Standardversorgung in der zahnärztlichen Therapie. Aufgrund eines immer älter werdenden Patientenklientels und des zunehmenden Patientenwunsches nach Funktionalität und Ästhetik, ist die Implantologie und Implantatprothetik zu einem wichtigen Teil des zahnärztlichen Therapiespektrums geworden.

Immer mehr zahnärztlich-implantologisch tätige Chirurgen vertreten die Meinung, dass zu einem modernen implantologischen Gesamtkonzept auch die Insertion von „Mini-Implantaten“ mit reduziertem Durchmesser gehört. Neben verschiedenen Varianten der Augmentation von knöchernen Defektsituationen in Ober- und Unterkiefer (Gellrich NC., Bormann KH. et al. 2012), ergab sich durch die Entwicklung durchmesserreduzierter Implantate („Narrow Diameter Implants“) die Möglichkeit einer Implantat-stabilisierten totalprothetischen Versorgung zahnloser Kiefer mit reduzierter bis ausbleibender Notwendigkeit einer präprothetischen Augmentation (Flanagan and Mascolo 2011). Prospektive klinische Langzeitstudien stehen diesbezüglich jedoch aus (Klein, Schiegnitz et al. 2014).

Je nach Literaturquelle beschreibt der Begriff der durchmesserreduzierten Implantate, Systeme mit einem Durchmesser ?3,5 mm, mit einer möglichen weiterführenden Unterteilung in Kategorie 1: ?3,0 mm (Mini-Implantate); Kategorie 2: 3,0 – 3,25 mm und Kategorie 3: 3,30 – 3,50 mm (Schiegnitz and Al-Nawas 2018).

In Anlehnung an die oben genannte Studie unterteilt das ITI Consensus Statement von 2018 die durchmesserreduzierten Implantate in solche der Kategorie 1: ?2,5 mm (Mini-Implantate), der Kategorie 2: 2,5 – <3,3 mm und Kategorie 3: 3,3 mm – 3,5 mm (Jung, AlNawas et al. 2018).

Insgesamt unberücksichtigt bleiben jedoch die Konstruktionsmerkmale von Mini-Implantaten, bei denen es sich häufi g um einteilige Implantatsysteme mit Durchmessern von 1,8 bis 2,4 mm handelt (Jawad and Clarke 2019).

Mini-Implantate eignen sich auch dann, wenn der Kieferkamm bereits stark atrophiert ist. Diese Versorgung führt zum gewünschten Kau- und Sprechkomfort, wenn die konventionelle Implantologie aus medizinischen (vor allem bei der Generation „60 plus“) bzw. anatomischen Gründen nicht infrage kommt oder mit den fi nanziellen Voraussetzungen des Patienten nicht vereinbar ist (Jawad and Clarke 2019).

Mit Implantat-gestütztem herausnehmbaren Zahnersatz können hierdurch Restaurationen realisiert werden, die der herkömmlichen Totalprothetik im Hinblick auf die Funktionalität bei dem Kauvorgang, beim Sprechen und beim Tragekomfort häufi g überlegen sind. Basierend auf einer aktuellen Studie zeigte die Osseointegration im Vergleich zwischen Mini-Implantaten und „konventionellen“ Implantaten mit Standarddurchmessern keine signifi kanten Unterschiede (Dhaliwal, Albuquerque et al. 2017).

Mini-Implantate sind so konzipiert, dass Schädigungen von Weichgewebe und Knochen durch die Einsatztechniken auf ein Mindestmaß reduziert bleiben. War eine der Hauptschwächen von Mini-Implantaten ihre formbedingt erhöhte Frakturanfälligkeit, konnten Neuerungen auf dem Gebiet der Materialforschung die Widerstandsfähigkeit von durchmesserreduzierten Implantaten deutlich erhöhen und somit die Verlustrate senken (Badran, Struillou et al. 2017).

Die richtige Indikationsstellung

Wie vor jeder Implantation ist die Auswahl des Implantatsystems, angepasst an die jeweiligen patientenindividuellen Gegebenheiten und die Lokalsituation, von zentraler Bedeutung. Zu den maßgeblichen, den Entscheidungsprozess beeinfl ussenden Faktoren zählen in diesem Zusammenhang vor allem die physische Belastbarkeit des Patienten, Komorbiditäten, die Medikamentenanamnese, das vorliegende Knochenangebot, die lokale Weichgewebssituation sowie die individuellen Erwartungen und Wünsche des Patienten. Denn obwohl der Einsatz von Mini-Implantaten zum Ersatz fehlender Einzelzähne der Unterund Oberkieferfrontzahnregion in der Vergangenheit wiederholt beschrieben wurde (Vigolo and Givani 2000, Mazor, Steigmann et al. 2004), konzentriert sich die Anwendung der extra-schmalen, einteiligen Implantatsysteme vor allem auf die Verankerung von Ober- und Unterkiefertotalprothesen (Griffi tts, Collins et al. 2005, Goiato, Sonego et al. 2018). Hauptindikation der Mini-Implantate ist somit der schmale („messerscharfe“) Kieferkamm mit ausreichender Knochenhöhe und insuffi zienter vestibulo-lingualer Knochenbreite als Ergebnis der progredienten Alveolarfortsatzatrophie, von welcher vornehmlich ältere Patienten und Patienten nach Langzeitzahnlosigkeit betroffen sind (Kämmerer, Wolf et al. 2020).

Mini-Implantate erfreuen sich nicht zuletzt wegen der im Vergleich zu „konventionellen“ Implantaten niedrigeren Gesamt-Behandlungskosten und behandlungsassoziierten Schmerzen bei einer gleichzeitig reduzierten Invasivität („fl apless surgery“ und reduzierte Notwendigkeit einer horizontalen Knochenaugmentation) besonderer Beliebtheit und Akzeptanz bei dem meist älteren Patientenklientel (Tomasi, Idmyr et al. 2013). Konkret ist die Kosten-Nutzen-Analyse im zahnlosen Unterkiefer am günstigsten bei Verwendung von vier Mini-Implantaten (Della Vecchia, Leles et al. 2018).

Praktisches Vorgehen beim Einbringen von Mini-Implantaten

Beim Einbringen von Mini-Implantaten unterscheidet man grundsätzlich die weniger invasive, transgingivale Insertion ohne Bildung eines Mukoperiostlappens von der offenen Implantation. Während die transgingivale Methode am häufi gsten verwendet wird, legitimieren Fälle mit extrem schmalen Alveolarkämmen zwecks Vermeidung einer lingualen Kortikalisperforation aufgrund der besseren Übersicht, das offene Vorgehen (Scepanovic, Todorovic et al. 2015, Goiato, Sônego et al. 2018).

Schritt 1 offen:

Abb. 1: Krestale Schnittführung mit disto-vestibulärer Entlastung zur Vermeidung von traumatischen Schleimhauteinrissen.

Beim offenen Vorgehen sollte bei der Inzision der Schleimhaut auf eine ausreichend breite Schnittführung und gegebenenfalls eine disto-vestibuläre geführte Entlastung zum Schutz vor traumatisch bedingten Schleimhauteinrissen geachtet werden (Abb. 1). Hiernach wird der krestale Knochen vestibulär und lingual dargestellt.

Schritt 1 transgingival

Abb. 2: Regio 32 und 34 wurden zwei Mini-Implantate (MDI, 3M, Seefeld) transgingival inseriert, während regio 42 und 44 das offene Vorgehen gewählt wurde. Sichtbar ist noch die Markierung der Implantatpositionen mittels Hautstift.

Es ist hier empfehlenswert die geplanten Implantatpositionen auf der Schleimhaut mittels eines Hautmarkierungsstiftes in ausreichendem Abstand zum Foramen mentale zu markieren. Hierfür eignet sich besonders die basalseitige Markierung der Unterkieferprothese und anschließender Übertragung auf die trockene Schleimhaut. Die darauffolgende Entscheidung zur möglichen Stichinzision vor der Pilotbohrung ist erfahrungsabhängig und bleibt somit dem Behandler überlassen (Abb. 2).

Offen versus transgingival

Abb. 3: Abtragen der krestalen Knochenkante mit Kugelfräse zur Verbreiterung des Implantatbettes im Bereich der Implantatschulter.

Valide Studiendaten zu Vor- und Nachteilen beider Vorgehensweisen liegen nicht vor. Für eine ausreichende Lokalanästhesie während der Behandlung reicht die vestibuläre, interforaminäre Infi ltrationsanästhesie gewöhnlicher Weise aus, sodass eine beidseitige Leitungsanästhesie des N. mentalis oder gar des N. alveolaris inferior, nicht zuletzt aufgrund der häufi g vorliegenden medikamentösen Gerinnungshemmung und der Gefahr der Einblutung bei dem gealterten Patientenklientel, Ausnahmefällen vorbehalten sein sollte (Kämmerer, Al-Nawas et al. 2018, da Silva, Lima et al. 2019). In Fällen von extrem schmalen Alveolarkämmen, kann die Abtragung der krestalen Knochenkante mittels Kugelfräse zur Verbreiterung des Implantatbettes im Bereich der Implantatschulter erforderlich werden (Abb. 3).

Schritt 2

Es folgt die Pilotbohrung. Hierbei kann eine schablonengestützte Ankörnung der Implantatpositionen hilfreich sein (Abb. 4a und b).

Abb. 4a und b: Schablonengestützte Markierung der interforaminären Implantatpositionen (mittels doublierter Unterkieferprothese).

Abb. 5: Manuelle, Torque-begrenzte Implantatinsertion mittels Ratsche am Beispiel des Straumann® Mini Implants (Staumann, Basel, Schweiz). Nach initialer Pilotbohrung (Ø 1,6 mm) bis 12 mm Tiefe, folgt bei Typ II-Knochen (harter Knochen) die weitere Aufbereitung bis zur endgültigen Präparationstiefe mit Ø 2,2 mm. Es zeigt sich im Beispiel ein erreichter Eindrehtorque >35 Ncm, welcher als unterer Grenzwert für die Sofortbelastung des Mini-Implantates gilt. Zum Schutz vor Materialbrüchen sollten keine Eindrehmomente >80 Ncm eingesetzt werden.

In diesem Schritt unterscheiden sich die von den jeweiligen Herstellern empfohlene Bohrprotokolle, sodass kein einheitliches Vorgehen angegeben werden kann. Allen gemeinsam ist jedoch die initiale Pilotbohrung, auf welche entweder direkt, oder nach weiterer Aufbereitung des Implantatbettes in Abhängigkeit zur vorliegenden Knochenqualität, die Torque begrenzte Implantatinsertion folgt (Abb. 5).

Schritt 3 – Ausrichtung der Implantate

Der parallelen Ausrichtung der Implantate zueinander, sowie der vestibulolingualen Implantatposition kommt im Hinblick auf die Verankerung der herausnehmbaren Totalprothese eine besondere Bedeutung zu. Denn obwohl manche Retentionselemente in der Lage sind Konvergenzen oder Divergenzen von 20° in Relation zur Einschubrichtung der Prothese auszugleichen, erleichtert die parallele Ausrichtung der einteiligen Implantate (Abb. 6 und 7) die Einarbeitung der Matrizen-Elemente und führt gleichzeitig zu einer gleichmäßigen Kraftverteilung auf die Implantate (Jawad and Clarke 2019).

Abb. 6a und b: Parallele Ausrichtung der Implantate mittels Richtungspfosten in Form eines Pilotbohrers.

Abb. 7: Postoperative Kontrolle mittels Panoramaschichtaufnahme.

Schritt 4 – Offene Einheilung der Implantate

Abb. 8: Schleimhautverschluss durch Einzelknopfnähte mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial.

Im Anschluss an die Implantation wird die Schleimhaut bei der offenen Variante mittels Einzelknopfnähten verschlossen, sodass der Abutment-Implantatkopf über der Schleimhautebene freiliegt (Abb. 2 und 8). Die Nahtentfernung erfolgt je nach Wundheilung im Regelfall nach 7 bis 10 Tagen. Je nach Halt der Unterkiefer-Totalprothese im distalen Kieferabschnitt sollte das Tragen des Zahnersatzes zur Sicherstellung einer komplikationslosen Wundheilung während der ersten 7 bis 10 Tage auf ein Mindestmaß reduziert werden.

Sofort-, Früh- oder Spätbelastung – Welches Konzept wann anwenden?

Die Frage des Belastungszeitpunktes von Mini-Implantaten ist weiterhin, nicht zuletzt aufgrund der schlechten Datenlage, ungeklärt. Einige Studien bewerten die Sofortbelastung von Mini-Implantaten als statthaftes und vor allem erfolgreiches Konzept (kumulatives Implantatüberleben >95% nach einem Jahr), wobei auf eine Primärstabilität >30 – 35 Ncm geachtet werden sollte (Preoteasa, Imre et al. 2015, Scepanovic, Todorovic et al. 2015, Catalán, Martínez et al. 2016, Kämmerer, Wolf et al. 2020).

Während Sofortbelastung die umgehende Belastung der Mini-Implantate durch die bereits umgearbeitete, mit Matrizen versehene Totalprothese beinhaltet, beschreibt die frühe Belastung das gleiche, jedoch 10 bis 14 Tage versetzte Vorgehen bei fortgeschrittener weichgeweblicher Wundheilung. Bei der späten Belastung werden die Mini- Implantate nach weitestgehendem Abschluss der Osseointegration voll belastet, wobei der Zwischenzeitraum durch das partielle Ausschleifen und die weichbleibende Unterfütterung der Prothese zum Schutz der ungestörten Einheilung überbrückt wird. Entsprechend einer aktuellen Metaanalyse gibt es keinen signifikanten Unterschied beim Implantatüberleben in Hinblick auf das gewählte Belastungskonzept (Marcello-Machado, Faot et al. 2018).

Zwei, vier oder sechs Mini-Implantate? Wie ist die Studienlage zum Implantatüberleben?

Zur Verbesserung des Prothesenhalts im atrophen Unterkiefer werden in der Regel als Minimum vier interforaminäre Mini-Implantate oder zwei „konventionelle“ Implantate empfohlen (Bornstein, Al-Nawas et al. 2014). Im direkten Vergleich zu den „konventionellen“ Implantaten liegt zwar die marginale Knochenverlustrate bei Mini-Implantaten signifikant höher, das Implantatüberleben wird allerdings mit >95% in mehreren Studien als gleichwertig gut angesehen (Shatkin, Shatkin et al. 2007, Elsyad and Khirallah 2016). Souza et al. zeigten sogar in ihrer Studie eine höhere Patientenzufriedenheit und Verbesserung der Kaufunktion bei Verwendung von vier (n=38) (92%; 89%) und zwei Mini-Implantaten (n=42) (90%; 81%) im Vergleich zu zwei „konventionellen“ Implantaten (n=40) (80; 74%), bei gleichzeitig höheren Verlusten auf Seiten der Mini-Implantate während der ersten 12 Monate (89% vs. 82% vs. 99%). Anteilsmäßig wurden die meisten dieser Verluste innerhalb der ersten drei Monate –, noch vor Belastungsbeginn – verzeichnet. In diesem Zusammenhang muss jedoch insgesamt auf die uneinheitliche Studienlage mit maximalen Nachbeobachtungszeiträumen von fünf Jahren bei einem häufig nicht repräsentativen Studienkollektiv, abweichenden Belastungskonzepten, Implantattypen und verwendeten Implantatzahlen hingewiesen werden.

Nicht vergleichbar ist die Anwendung von Mini-Implantaten zur Verankerung von Oberkiefertotalprothesen. Hierbei konnte ein höherer marginaler Knochenverlust (bis 5,3 mm vertikal und 1,9 mm horizontal) (Scepanovic, Calvo-Guirado et al. 2012) bei gleichzeitig deutlich mehr Implantatverlusten im Vergleich zum Unterkiefer (31,7% versus 4,9%) gezeigt werden (Lemos, Verri et al. 2017).

Während im zahnlosen Unterkiefer mindestens vier Implantate gefordert werden, liegt die Empfehlung für den Oberkiefer bei sechs Mini-Implantaten (Bidra and Almas 2013, Lemos, Verri et al. 2017, Schiegnitz and Al-Nawas 2018).

Zusammenfassung

Der Einsatz von durchmesserreduzierten, einteiligen Mini-Implantaten gilt als ein statthaftes und gängiges Verfahren zur Verbesserung des Prothesenhalts im atrophen Unterkiefer. Bei nahezu identischen Überlebensraten wie bei „konventionellen“ Implantaten trägt die Versorgung mit Mini-Implantaten in diesem selektierten Patientenkollektiv zur Steigerung von Zufriedenheit und Lebensqualität bei gleichzeitig reduzierten Kosten und Behandlungsaufwand bei.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. med. Dr. med. dent. Daniel Thiem, Dr. med. Daniel Müller, Dr. Dr. Peer Wolfgang Kämmerer

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