Navigierte Implantation mit simultaner Augmentation im atrophierten Oberund Unterkiefer-Seitenzahnbereich

Die Augmentation des knöchernen Alveolarfortsatzes ist eine häufig notwendige Begleitmaßnahme im Rahmen einer Implantatbehandlung. Dabei gilt es zu planen, wann und mit welchem Aufbaumaterial augmentiert wird. Wird ein zweizeitiges Vorgehen mit einer Augmentation und einer späteren Implantatinsertion gewählt, so stellt dieses Vorgehen für den Patienten durch den erneuten chirurgischen Eingriff eine erhöhte Belastung dar.

Der erhöhte zeitliche Aufwand und finanzielle Aspekte sind ebenfalls relevant für die Entscheidungsfindung bei der Wahl des operativen Vorgehens. Auch die Auswahl des Augmentationsmaterials ist ein wichtiger Parameter, der zur Belastung für den Patienten werden kann. Aufbaumaßnahmen mit autologem Knochen stellen nach gängiger Fachmeinung zwar die „State of the art“-Lösung bei der Augmentation dar, können jedoch für den Patienten mit einer erhöhten Spendermorbidität im Entnahmebereich einhergehen. Daher stellen ein einzeitiges Vorgehen zur Augmentation und Implantatinsertion sowie die additive Verwendung von Knochenersatzmaterial, insbesondere bei der Augmentation des Alveolarfortsatzes in oro-vestibulärer Richtung, Möglichkeiten dar, die beschriebenen patientenspezifischen Belastungsaspekte zu minimieren. Eine vorherige 3D-Planung ist dabei ein hilfreiches Instrument, um eine simultane Augmentation und Implantatversorgung auch bei schwierigen klinischen Situationen vorhersehbar durchzuführen.

Ausgangssituation

Bei der 56-jährigen Patientin lag im linken Oberkiefer eine Einzelzahnlücke in regio 26 vor (Abb. 1a). Im rechten Unterkiefer-Seitenzahnbereich bestand ab regio 44 eine Freiendsituation (Abb. 1b). Abbildungen 2a und 2b zeigen die Ausgangssituation aus lateraler Sicht. Die Patientin war vor sieben Jahren durch den vorbehandelnden Zahnarzt im rechten Unterkiefer-Seitenzahnbereich mit einer Hybridbrücke versorgt worden, die auf einem Implantat in regio 45 und auf dem natürlichen Zahn 43 fixiert worden war. Das Implantat musste jedoch mitsamt der Brückenrekonstruktion Mitte 2014 wegen einer Periimplantitis entfernt werden (Abb. 3). Der durch die Periimplantitis und die Explantation verbundene Knochenverlust hatte in vertikaler und insbesondere in oro-vestibulärer Richtung zu einem reduzierten Knochenangebot in regio 45 und 46 geführt. Die Patientin war Nichtraucher und hatte bei einem ASA-Score von 1, entsprechend der Klassifikation der American Society of Anesthesiologists, keine allgemeingesundheitlichen Probleme [1]. Die Patientin war konservierend mit Füllungen aus Komposit versorgt. Die allgemeine Mundhygiene und die Hygienemotivation der Patientin wurden als gut bewertet. Der allgemeine Mundgesundheits- und Parodontalzustand wurde ebenfalls als gut eingestuft. Im Unterkiefer konnte sowohl röntgenologisch als auch intraoperativ eine Knochenqualität von D2 nach Misch ermittelt werden [2, 3]. Im Oberkiefer lag röntgenologisch eine Knochenqualität D3 vor, die sich intraoperativ bestätigte. Die Residualhöhe im Unterkiefer betrug, gemessen vom krestalen Rand des Alveolarfortsatzes bis zum Dach des Mandibularkanals in regio 46 sowie 47, je 13,0 mm. Die für die Implantatinsertion verfügbare Höhe des Alveolarfortsatzes lag in regio 44 bei 24,0 mm. Im Unterkiefer lag eine Resorptionsklasse IV nach Atwood vor [4] und im Oberkiefer bestand eine Resorptionsklasse IV nach Fallschlüssel [5]. Die Residualhöhe des Kieferhöhlenbodens betrug an der dünnsten Stelle 4,0 mm.

Behandlungsplanung

Geplant wurde im Unterkiefer eine navigierte Implantation von insgesamt drei Implantaten in regio 44, 46 und 47 einschließlich einer gleichzeitigen lateralen Augmentation mit einer Mischung aus autologem Knochen und bovinem Knochenersatzmaterial (BEGO OSS, BEGO Implant Systems, Bremen, Deutschland). Der autologe Knochen wurde minimal-invasiv während der Implantatinsertion durch Trepanbohrungen mittels Automax (Megagen Implants UK, Luton Bedfordshire, Vereinigtes Königreich) aus dem rechten Retromolarbereich gewonnen. Im Oberkiefer waren die Versorgung mit einem Einzelimplantat und eine gleichzeitige externe Sinusbodenelevation sowie eine Augmentation mittels bovinem Knochenersatz vorgesehen. Die Implantatversorgung sollte mittels BEGO Semados Implantaten der RS/RSX-Linie (BEGO Implant Systems) erfolgen. Ein Digitales Volumentomogramm (DVT) (Pax Primo 3D, VATECH Europe HQ GmbH, Rüsselsheim, Deutschland) lieferte die notwendigen dreidimensionalen Datensätze für die Planung der Implantatpositionen (Abb. 4 und 5). Ein zweiter dreidimensionaler Datensatz wurde auf Grundlage eines optischen Scans (3Shape Scanner D2000, 3Shape, Kopenhagen, Dänemark) konventioneller Situationsmodelle aus Superhartgips gewonnen (Abb. 6 und 7). Die DVT- und Scanner-Daten wurden online an den Hersteller der Bohrschablonen (BEGO Implant Systems) gesendet. Dort erfolgten ein Matching beider Datensätze und die digitale Planung mittels der 3Shape Implant Studio Software (3Shape). Anhand der gematchten Datensätze wurden die Implantatschablonen aus einem Kaltpolymerisat (VarseoWax Tray, BEGO Implant Systems) mittels 3D-Druck hergestellt. Die Bohrlöcher in der Schablone werden standardmäßig werkseitig mit Führungshülsen aus Metall verstärkt, um eine gute Führung während des Präparationsprozesses zu gewährleisten und Winkelabweichungen von der geplanten Implantatachse zu minimieren [6]. Insbesondere aufgrund des oro-vestibulären Knochendefekts in regio 45/46 im Unterkiefer war eine exakte Platzierung der Implantate notwendig, die am ehesten durch den Einsatz der 3D-Planung gewährleistet werden konnte [7]. Die Implantate in Ober- und Unterkiefer sollten geschlossen einheilen und anschließend konventionell belastet werden.

Behandlungsablauf

Die Implantatinsertion erfolgte in Ober- und Unterkiefer navigiert mittels der präoperativ auf Grundlage der 3DDatensätze sowie der virtuellen Planung erstellten Bohrschablonen. In beiden Kiefern wurde ein offenes Vorgehen unter Bildung eines Mukoperiostlappens gewählt. Die Implantatinsertion wurde unter Lokalanästhesie mit UDS forte 1:100.000 (Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt am Main, Deutschland) durchgeführt. Um eine Reduktion der oralen Keimbesiedlung zu erzielen, spülte die Patientin die Mundhöhle kurz vor dem operativen Eingriff mit 0,2 % Chlorhexidin (CHX) (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare GmbH & Co. KG, München, Deutschland) aus. Zur prä-operativen Infektionsprophylaxe erfolgte eine Stunde vor dem Eingriff eine Antibiose mit 3,0 g Amoxycillin [8]. Post-operativ wurde zur Schmerzprophylaxe 600 mg Ibuprofen verordnet. Unterstützend zur täglichen Mundhygiene sollte die Patientin für eine zweiwöchige Periode zusätzlich zweimal täglich mit 0,12 % CHX-Mundspülungen für eine effektive Plaquekontrolle durchführen [9, 10].

Vorgehen im Oberkiefer

Im Oberkiefer erfolgte die Abstützung und Fixierung der Bohrschablone rein dental. Nach Überprüfung des passgenauen Sitzes der Bohrschablone wurde eine krestale und marginale Inzision im Implantatbereich durchgeführt. Anschließend erfolgten die Mobilisierung des Mukoperiostlappens, die Präparation des lateralen Zugangs zur Kieferhöhle und die Augmentation ohne Bohrschablone in situ. Für den externen Sinuslift erfolgte eine grobe Vorpräparation des Knochendeckels zunächst rotierend mit einem kugelförmigen Diamanten. Die endgültige Freilegung des Zugangs zur Kieferhöhle wurde piezochirurgisch unter Verwendung unterschiedlicher Aufsätze durchgeführt (mectron Deutschland Vertriebs GmbH, Köln, Deutschland). Die Schneider’sche Membran wurde mittels Sinus-Elevatoren (Stoma Dentalsysteme GmbH & Co. KG, Emmingen-Liptingen, Deutschland) von der knöchernen Unterlage freipräpariert (Abb. 8a). Anschließend wurde ein Teil des bovinen Knochenersatzmaterials (BEGO OSS, BEGO Implant Systems) in die Kieferhöhle eingebracht (Abb. 8b). Nach Einsetzen der Bohrschablone erfolgte die Präparation des Implantatbetts nach dem Standardprotokoll des Herstellers unter Verwendung des BEGO Guide RS/ RSX-Line Trays (BEGO Implant Systems) (Abb. 9). Das BEGO Guided Tray bietet Implantatbohrer mit Tiefenanschlag an, wodurch die Präparation des Implantatbetts und die Insertion der selbstschneidenden Implantate in allen Raumachsen geführt erfolgen können. Nach Abschluss der Insertion des Implantats mit einem Durchmesser von 4,5 mm und der Länge von 10,0 mm wurde der Sinus maxillaris vollständig mit Knochenersatzmaterial aufgefüllt, der Mukoperiostlappen repositioniert und mittels einer Kombination aus Matratzen- und Knopfnähten atraumatisch vernäht (Resolon 5-0, RESORBA Medical GmbH, Nürnberg, Deutschland) (Abb. 10a). Das post-operative Röntgenbild zeigt den exakten Sitz des Implantats und das Augmentat (Abb. 10b).

Vorgehen im Unterkiefer

Nach krestaler Inzision erfolgten auch im linken Unterkiefer die Bildung eines Mukoperiostlappens und die Freilegung des OP-Bereichs. Eine Inzision im Sulkus der Nachbarzähne ermöglichte eine gute Lappenmobilisierung ohne einen zusätzlichen mesialen Entlastungsschnitt (Abb. 11). Die Abstützung und Fixierung der Bohrschablone erfolgte im Unterkiefer situationsbedingt dental- und knochengelagert. Die Präparation und Implantatinsertion wurden auch im Unterkiefer nach dem Standardprotokoll des Herstellers mittels BEGO Guide Tray durchgeführt (Abb. 12). In regio 46 und 47 wurden Implantate mit einem Durchmesser von 4,1 mm und einer Länge von 10,0 mm eingesetzt. In regio 44 konnte ein Implantat mit einem Durchmesser von 4,1 mm und einer Länge von 11,5 mm inseriert werden. Nach erfolgter navigierter Implantatinsertion wurde das geringe bukkale Knochenangebot im krestalen Bereich von regio 44 und insbesondere 46 ersichtlich. Durch mehrere Trepanbohrungen in der vestibulären Kortikalis des Unterkiefer-Alveolarfortsatzes wurde eine Blutung aus den Spongiosaräumen provoziert, welche eine Durchmischung des Knochenersatzmaterials mit Blut ermöglicht und zudem die Integration des Knochenersatzmaterials begünstigt (Abb. 13). Initial wurde eine resorbierbare Perikard-Kollagenmembran porcinen Ursprungs (BEGO Collagen Membrane, BEGO Implant Systems) mit drei Titan-Pins (Titan-Pin, Helmut Zepf Medizintechnik, Seitingen- Oberflacht, Deutschland) in der Kompakte des Unterkiefers fixiert (Abb. 14). Die Fixierung der Perikardmembran hält die Augmentatpartikel an Ort und Stelle und verhindert eine Dislokation in Richtung sensibler anatomischer Strukturen. Im vorliegenden Fall wurde dadurch das Risiko einer möglichen Verletzung bzw. Irritation des N. mentalis reduziert. Der Alveolarfortsatz wurde anschließend mit dem Gemisch aus retromolar mittels Automax gewonnenen autologen Knochenspänen und BEGO OSS augmentiert (Abb. 15). Danach wurde der augmentierte Bereich mit der Kollagenmembran abgedeckt und mit einem vierten Titan-Pin krestal befestigt (Abb. 16). Abschließend erfolgte nach einer vertikalen und horizontalen Periostinzision der spannungsfreie Verschluss des OP-Bereichs (Abb. 17a).

Vierzehn Tage nach dem Eingriff war der OP-Bereich komplikationslos verheilt (Abb. 17b). Die Röntgenbilder zum Zeitpunkt der Implantatinsertion und zum Zeitpunkt der Versorgung mit der verschraubten prothetischen Suprakonstruktion (Titanklebebasis PS TiB, BEGO Implant Systems) nach einer sechsmonatigen Einheilzeit zeigten eine sehr gute Osseointegration der Implantate (Abb. 18).

Fazit

Eine 3D-gestützte Planung und eine navigierte Implantatinsertion mittels Bohrschablonen stellen eine gute Grundlage für eine simultane Implantatinsertion und Augmentation im Unter- und Oberkiefer-Seitenzahnbereich dar. Die Ergebnisse dieser Fallstudie zeigen insbesondere, dass trotz eines vorherigen Implantatverlustes aufgrund einer Periimplantitis und eines nachfolgenden eingeschränkten Knochenangebotes im Unterkiefer die gleichzeitige Implantatversorgung und Augmentation mit einer Mischung aus Eigenknochen und bovinem Knochenersatz zu einem vorhersehbaren klinischen Ergebnis ohne biologische Komplikationen in der ersten Phase nach Implantatinsertion führen können. Die verschraubte prothetische Suprakonstruktion ist seit etwa einem halben Jahr in situ, ohne dass bislang Komplikationen aufgetreten sind. Ein längeres Follow-up wird zeigen können, inwieweit ein gutes Langzeitergebnis mit dem hier vorgestellten Behandlungsprotokoll erzielt werden kann.

Ein besonderer Dank geht an Dr. Pantelis Petrakakis aus Düsseldorf. 

LITERATUR

1. Saklad M.: Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology 2, 281-4 (1941).
2. Misch C. E.: Divisions of available bone in implant dentistry. Int J Oral Implantol 7, 9-17 (1990).
3. Misch C. E.: Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive boen loading. Int J Oral Implantol 6, 23-31 (1990).
4. Atwood D. A.: Postextraction changes in the adult mandible as illustrated by microradiographs of midsagittal sections and serial cephalometric roentgenograms. The Journal of Prosthetic Dentistry 13, 810-24 (1963).
5. Fallschlüssel H.: Untersuchungen zur Anatomie des zahnlosen Oberkiefers. Z Zahnärztl Implantol 2, 64-72 (1986).
6. Moon S. Y., Lee K. R., Kim S. G., Son M. K.: Clinical problems of computerguided implant surgery. Maxillofac Plast Reconstr Surg 38, 15 (2016).
7. Farley N. E., Kennedy K., McGlumphy E. A., Clelland N. L.: Split-mouth comparison of the accuracy of computer-generated and conventional surgical guides. Int J Oral Maxillofac Implants 28, 563-72 (2013).
8. Ata-Ali J., Ata-Ali F., Ata-Ali F.: Do antibiotics decrease implant failure and postoperative infections? A systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 43, 68-74 (2014).
9. Heitz F., Heitz-Mayfield L. J., Lang N. P.: Effects of post-surgical cleansing protocols on early plaque control in periodontal and/or periimplant wound healing. J Clin Periodontol 31, 1012-8 (2004).
10. Lambert P. M., Morris H. F., Ochi S.: The influence of 0.12% chlorhexidine digluconate rinses on the incidence of infectious complications and implant success. J Oral Maxillofac Surg 55, 25-30 (1997).

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Sebastian Stavar

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Sebastian Stavar