Implantate

Ein einzeitiges Konzept

Sofortimplantation des atrophen Oberkiefers mittels PRF in Kombination mit BISS

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Knochenatrophie nach Zahnverlust ist vor allem im pneumatisierten Oberkiefer eine Herausforderung. Oft schränken dreidimensionale Knochendefekte die Versorgung mit dentalen Implantaten ein. Vorgestellt wird ein Konzept mit einem dynamischen Titangitter und der Open-Healing-Operationsmethode, das komplexe Rekonstruktionen mit einzeitigem Vorgehen ermöglicht.

Knochenatrophie in Folge von Zahnverlust stellt vor allem im pneumatisierten Oberkiefer eine Herausforderung für die Insertion dentaler Implantate dar [1]. Der Knochenabbau beginnt in einigen Fällen bereits vor dem Zahnverlust und kann durch entzündliche Prozesse, wie z.B. parodontale Erkrankungen, verursacht werden. Infolgedessen können Knochendefekte sowohl in der horizontalen als auch in der vertikalen Dimension entstehen.

Nach Zahnverlust finden Umbauprozesse statt, die nach kurzer Zeit zur ausgeprägten Atrophie führen können. Diese resultiert aus der fehlenden biomechanischen Stimulation während der Alveolenheilung, sowie auch aus dem Verlust des Volumens durch die Entfernung des ehemaligen Zahnes [2]. In diesem Zusammenhang entstehen nicht selten dreidimensionale Knochendefekte, die die Versorgung mit dentalen Implantaten stark einschränken.

Heute stehen dem Kliniker vielfältige chirurgische Protokolle sowie Augmentationstechniken zur Verfügung, um dreidimensionale Defekte zu versorgen und festsitzenden Zahnersatz zu ermöglichen [3,4]. Viele Augmentationstechniken basieren auf der Verwendung von Knochenersatzmaterialien, um auf die autologe Transplantation verzichten zu können und die Patientenmorbidität zu minimieren [5]. Dabei spielt insbesondere im Oberkieferseitenzahnbereich die Technik der Sinusboden-Elevation eine wichtige Rolle [6].

Eine interne bzw. externe Sinusboden-Elevation reicht jedoch häufig alleine nicht aus, um das nötige Knochenvolumen zu erreichen. In vielen Fällen ist häufig zusätzlich eine laterale Augmentation notwendig. Eine weitere Möglichkeit der Defektversorgung bieten dreidimensionale patientenspezifische Titangitter [7]. Diese Technik erlaubt eine dreidimensionale Stabilisierung des Augmentats und kann somit auch mit partikulärem Knochenersatzmaterial kombiniert werden.

Obgleich patientenspezifische Titangitter im Voraus geplant werden und der Defektdimension entsprechen, kann ihre Anwendung je nach Situation herausfordernd sein, da sie häufig keine weitere intraoperative Anpassung an die aktuelle Situation erlauben. Darüber hinaus wurden in klinischen Studien nach dem Einsatz von patientenspezifischen Titangittern vermehrt Dehiszenzen des Weichgewebes beobachtet [8].

In diesem Zusammenhang wird die Bedeutung des Weichgewebemanagements insbesondere im Rahmen einer dreidimensionalen Augmentation deutlich. Zusätzlich wird die Mehrzahl der genannten Techniken bei komplexen Augmentationen zweizeitig durchgeführt, was sowohl zeitlich als auch interventionell für Behandler und vor allem Patient aufwendig und belastend sein kann.

Eine innovative Alternative für dreidimensionale Augmentationen bietet das System BISS (Bone Implant Stabilization System), welches ein dynamisches Titangitter zur simultanen Stabilisierung von Implantat und Augmentationsbett darstellt. Das chirurgische Konzept integriert zusätzlich die kürzlich vorgestellte OP-Technik „Open-Healing“ [9].

Dieses chirurgische Vorgehen bietet als eine minimalinvasive Methode eine Alternative zur klassischen Lappenpräparation und orientiert sich somit an den anatomischen Beschaffenheiten der klinischen Situation. Hierbei kann auf übermäßige Verschiebungen und Manipulationen der anatomischen Beschaffenheiten des Kiefers, wie es häufig bei der Mobilisation von ausgedehnten Lappen der Fall ist, verzichtet werden. Zudem umfasst dieses chirurgische Konzept patienteneigenes Blutkonzentrat PRF (Platelet-Rich-Fibrin) als eine autologe und bioaktive Komponente zur Biologisierung der verwendeten Biomaterialien in der Zahnmedizin.

Durch die Verwendung von PRF wird der Heilungsprozess sowie die Regeneration des Gewebes unterstützt und gefördert [10]. Die Kombination des dynamischen Titangitters mit dem Open-healing-Konzept erlaubt die Versorgung dreidimensionaler Defekte mit simultaner Implantatinsertion in einem einzeitigen Vorgehen. Bei dem vorliegenden Beitrag soll dieses Konzept anhand eines Fallbeispiels dargestellt und die klinischen Vorteile, sowie Herausforderungen diskutiert werden.

Fallbeispiel

Ein 65-jähriger Patient stellte sich im Jahr 2020 in der Swiss Biohealth Klinik in Kreuzlingen vor. Die Anamnese ergab eine generalisierte Parodontitis, welche laut Patient seit 15 Jahren alio loco in Behandlung war. In der allgemeinen Anamnese wurden keine weiteren Erkrankungen festgestellt.

  • Abb. 1: Ausgangssituation des ersten und vierten Quadranten.

  • Abb. 1: Ausgangssituation des ersten und vierten Quadranten.
    © Dr. Volz
Der klinische Befund des Oberkiefers zeigte einen retinierten Zahn 18, einen Wurzelrest regio 17 sowie einen nicht erhaltungswürdigen Zahn 16. Im zweiten Quadranten zeigten sich nichterhaltungswürdige Zähne 25 und 26 mit Wurzelkanalbehandlungen und apikaler Aufhellung. Die Beurteilung mittels digitaler Volumentomografie ergab ein unzureichendes Knochenvolumen in regio 16 (Abb. 1-3).
  • Abb. 2: Ausgangssituation des gesamten Oberkiefers.
  • Abb. 3: Generiertes OPG zeigt die Ausgangssituation.
  • Abb. 2: Ausgangssituation des gesamten Oberkiefers.
  • Abb. 3: Generiertes OPG zeigt die Ausgangssituation.

Basierend auf dem Wunsch einer festsitzenden Versorgung wurde eine ausführliche Aufklärung durchgeführt und die Augmentation mittels Sinusboden-Elevation kombiniert mit einem dynamischen Titangitter und Sofortimplantation in regio 16, 15, 25, 26 geplant. Zur OP-Vorbereitung wurde der Vitamin-D-Spiegel des Patienten kontrolliert und eine Vitamin-D-Substitutionstherapie vorgenommen. Am OP-Tag betrug der Vitamin-D-Spiegel 112ng/ml.

Darüber hinaus erhielt der Patient am OP-Tag eine Singleshot-Kurzinfusion (2 x 4 mg Mephameson i.v. & Co-Amoxi i.v. Mepha 2,4 g in 100ml NaCl 0,9%) sowie eine Vitamin-C-Infusion (1 ml/1 mg Vit. B12, 2 ml Natrium bicarbonicum Sintetica 8,4 %, 10 ml Magnesiumsulfat Bichsel 20 %, 8 mmol, 2 ml Procain 2 % in 700 ml Ringerlösung B. Braun). Anschließend wurde dem Patienten peripheres venöses Blut zur PRF-Präparation abgenommen.

PRF-Herstellung

Die Blutentnahme erfolgte an der Vena mediana cubiti. Blutentnahmeröhrchen mit Glasoberfläche (A-PRF, Mectron) wurden für die Herstellung des soliden PRF verwendet. Weitere Blutentnahmeröhrchen mit Plastikoberfläche (S-PRF, Mectron) wurden für die Herstellung des flüssigen PRF verwendet.

Nach Blutentnahme wurden die Röhrchen unverzüglich in die Zentrifuge gesetzt und gemäß des Low Speed Centrifugation Concept (LSCC) mit einer Zentrifugalkraft von 177 x g und einer Zentrifugationszeit von 8 Minuten zentrifugiert (Process for PRF, Mectron). Nach der Zentrifugation wurden die PRF-Clots gesammelt und mithilfe der PRF-Box schonend gepresst. Die gepressten PRF-Matrices wurden zusammen mit allogenem partikulärem Knochenersatzmaterial (Allodyn© allografts, TigersTM) und dem flüssigen PRF zu Sticky Bone verarbeitet.

Augmentation mit sofortiger Implantation

Nach schonender Extraktion der Zähne 18 sowie den Wurzelresten 17 und 16, 25, 26 wurde das vorhandene entzündete Gewebe sorgfältig entfernt und der Zugang zur bukkalen Kieferhöhlenwand mittels einer krestalen Schnittführung präpariert. Die Präparation des bukkalen Fensters erfolgte mittels Ultraschall-Osteotomie und ermöglichte die Darstellung der Schneider`schen Membran. Der Knochendeckel sowie gesammelten Knochenspäne aus regio 17, 16 wurden in das Sticky Bone eingearbeitet.

  • Abb. 4: Intraoperative Darstellung nach Sinusbodenelevation, Implantatinsertion und Anpassung des dynamischen Titangitters.

  • Abb. 4: Intraoperative Darstellung nach Sinusbodenelevation, Implantatinsertion und Anpassung des dynamischen Titangitters.
    © Dr. Volz
Es fand sich eine sehr dünne und teils perforierte Schneider`sche Membrane vor, die im Rahmen der Elevation eine weitere Perforation erlitten hat. Die Perforationsstellen wurden mit gepressten soliden PRF-Matrices abgedeckt. Die geplante externe Sinusboden-Elevation konnte mittels Sticky Bone vorgenommen werden. Zunächst wurden Keramikimplantate in regio 15 und 16, 25, 26 eingebracht (Abb. 4).

  • Abb. 5: Befestigung des dynamischen Titangitters am Knochen und am Implantat.

  • Abb. 5: Befestigung des dynamischen Titangitters am Knochen und am Implantat.
    © Dr. Volz
Die Insertion des Implantats in regio 16 wurde als „Floating-Implant“ vorgenommen, dabei wurde das Implantat hauptsächlich mit seinem koronalen Anteil im Alveolarfortsatz verankert und zusätzlich mit dem dynamischen Titangitter BISS (Bone Implant Stabilization System) stabilisiert (Abb. 5). Hierfür wurde ein passendes präfabriziertes Gitter ausgewählt, dessen Arme so gebogen werden konnten, dass es an die intraoperative Defektbeschaffenheit angepasst zu liegen kommen konnte. Anschließend wurde das Titangitter bukkal und vestibulär an dem benachbarten Knochen angeschraubt sowie am Implantat regio 16 befestigt.

  • Abb. 6: Okklusale Ansicht nach der Augmentation mit Sticky Bone.

  • Abb. 6: Okklusale Ansicht nach der Augmentation mit Sticky Bone.
    © Dr. Volz
Die restlichen Gitterräume wurden mit dem Sticky Bone aufgefüllt und mit soliden gepressten PRF-Matrices abgedeckt (Abb. 6 und 7). Das Augmentat wurde mittels einer resorbierbaren Kollagenmembran abgedeckt (Parasorb, RESORBA®) (Abb. 8).
  • Abb. 7: Laterale Ansicht nach der Augmentation mit Sticky Bone.
  • Abb. 8: Abdeckung des Augmentat-Implantat-Konstrukts mit einer Kollagenmembran.
  • Abb. 7: Laterale Ansicht nach der Augmentation mit Sticky Bone.
  • Abb. 8: Abdeckung des Augmentat-Implantat-Konstrukts mit einer Kollagenmembran.

Als nächstes wurde das Augmentat-Implantat-Konstrukt mit weiteren gepressten PRF Martices abgedeckt, die Wundränder approximiert und mittels apikaler Matrazennähte und fortlaufenden Nähten befestigt. Augmentationsbereiche, die nach dem Approximieren der Wundränder noch freilagen, wurden gemäß des Open-Healing-Konzepts mit einer durchsichtigen PTFE-Membran (Mectron, Deutschland) abgedeckt, welche mit Einzelknopfnähten an der benachbarten Schleimhaut vernäht wurde (Abb. 9 und 10).

  • Abb. 9: Approximieren und Verschluss der Wundränder gemäß des Open Healing Konzepts.
  • Abb. 10: Abdeckung des Augmentats mit einer PTFE-Membran des Open Healing Konzepts.
  • Abb. 9: Approximieren und Verschluss der Wundränder gemäß des Open Healing Konzepts.
  • Abb. 10: Abdeckung des Augmentats mit einer PTFE-Membran des Open Healing Konzepts.

Das Prozedere wurde im zweiten Quadranten vergleichbar durchgeführt (Abb. 11). Vor Beendigung der Operation wurde dem Patienten ein Schmerzmittel intravenös verabreicht (Novalgin 2,5g/5ml in 250 ml NaCl).

  • Abb. 11: OPG nach der Implantation.
  • Abb. 11: OPG nach der Implantation.
    © Dr. Volz

Heilungsverlauf und Follow-up

Die Wundheilung verlief komplikationslos. Nach 10 Tagen zeigte sich reizlos verheiltes Weichgewebe und unter dem dynamischen Titangitter konnte kein Volumenverlust des eingebrachten Knochenersatzmaterials festgestellt werden (Abb. 12).

  • Abb. 12: Reizlose Wundheilung acht Wochen nach der Operation und Integration des dynamischen Titangitters.
  • Abb. 12: Reizlose Wundheilung acht Wochen nach der Operation und Integration des dynamischen Titangitters.
    © Dr. Volz

Nach fünf Monaten wurde das Titangitter komplikationslos entfernt (Abb. 13). Die Implantate zeigten zu  diesem Zeitpunkt eine gute Osseointegration und wurden mit Verschlussschrauben für die nachfolgende prothetische Versorgung vorbereitet (Abb. 14).

  • Abb. 13: Klinische Situation nach Entfernung des Titangitters.
  • Abb. 14: Heilungsverlauf einen Monat nach Entfernung des dynamischen Titangitters und Einbringen der Verschlussschrauben (sechs Monate nach der Implantation).
  • Abb. 13: Klinische Situation nach Entfernung des Titangitters.
  • Abb. 14: Heilungsverlauf einen Monat nach Entfernung des dynamischen Titangitters und Einbringen der Verschlussschrauben (sechs Monate nach der Implantation).

Diskussion

Die Versorgung anspruchsvoller dreidimensionaler Knochendefekte stellt eine klinische Herausforderung dar, insbesondere wenn die Anzahl der Eingriffe auf ein Minimum reduziert werden soll. Die meisten aktuellen Routinekonzepte basieren auf einem zweizeitigen Vorgehen. Dabei wird zunächst eine Augmentation und später die Implantation vorgenommen [7,11,12].

Bei diesem Vorgehen wird eine Heilungszeit von bis zu sechs Monaten angestrebt, bei der das Augmentationsgebiet sich in das Empfängergewebe integrieren und ein stabiles Implantatlager bilden soll. Dieses Vorgehen ist zeitaufwendig und bedarf mehrerer chirurgischer Interventionen bis das Implantat angebracht werden kann. Demzufolge bietet das hier vorgestellte einzeitige Vorgehen eine attraktive Alternative, die die gesamte Behandlungszeit verkürzt und die Patientenbelastung reduziert.

Das hier vorgestellte Konzept vereint die Anwendung eines dynamischen Titangitters zusammen mit dem Blutkonzentrat PRF und der Open-Healing-Operationstechnik [9]. Dieses Vorgehen stellt ein minimal-invasives Verfahren dar, das durch die Biologisierung mittels PRF und die anatomieerhaltende Vorgehensweise der Open-Healing-Technik eine ausgedehnte Rekonstruktion unterstützt. Die Verwendung des innovativen dynamischen Titangitters zeigt in laufenden klinischen Studien aussichtsreiche Ergebnisse.

Durch diese Konstruktion können präfabrizierte Titangitter in kürzester Zeit an die intraoperative klinische Situation angepasst werden und bieten eine vielversprechende Alternative zu aktuellen Augmentationstechniken. Darüber hinaus bietet das dynamische Titangitter über die simultane Verankerung am Alveolarkamm und am Implantat eine zusätzliche Stabilisierung des Implantats und ermöglicht somit auch bei komplexeren Fällen bei vorliegender Indikation eine Sofortimplantation.

Dadurch kann das Prinzip des „Floating-Implant“ mannigfaltig eingesetzt werden. Hierbei können Implantate, die nur im apikalen oder koronalen Anteil befestigt werden können, durch das Titangitter eine erhöhte Stabilität erlangen.

Das einzeitige Vorgehen ist zudem vorteilhaft für den Regenerationsprozess, da sich der zu regenerierende Knochen direkt an der Implantatoberfläche bilden kann und somit in dem Fall gänzlich andere Voraussetzungen herrschen, als bei der Implantation in bereits verheilten Augmentationsgebieten. Die Biologisierung mittels PRF ist eine zusätzliche autologe und bioaktive Maßnahme, die den Regenerationsprozess katalysiert und beschleunigt. Somit kann durch die biologisch aktiven Komponenten des PRF (Thrombozyten, Leukozyten und ihre Wachstumsfaktoren) die Vaskularisierung des Augmentats verbessert werden und die Regeneration beschleunigt werden [13,14].

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Kombination eines dynamischen Titangitters mit LSCC-PRF und der Open-Healing-Operationsmethode ein erfolgversprechendes Konzept darstellt, das ermöglicht komplexe Rekonstruktionen mit einzeitigem Vorgehen zu versorgen.


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