Implantatprophylaxe

Befestigte Mukosa, Implantatoberfläche, Parodontaltherapie, Periimplantäre Erkrankungen

Implantattherapie bei Parodontitispatienten – ein dreiteiliges Konzept


Durch die Erfolge der Kariesprävention ist ein deutlicher Rückgang des Zahnverlusts bis ins hohe Alter bei gleichzeitiger Zunahme des parodontalen Behandlungsbedarfs zu beobachten [24]. Nichtsdestoweniger bedeutet der Verlust eines Zahnes eine teils massive Beeinträchtigung der Lebensqualität für den Patienten [9], sodass hier die Insertion von dentalen Implantaten eine immer häufiger angewandte Alternative zur klassischen Prothetik darstellt.

Aus parodontologischer Sicht zeigen Zähne mit reduziertem Attachment, die als prothetischer Anker verwendet werden, eine statistisch signifikant schlechtere Überlebensprognose [20] und so scheint die Vermeidung von traditionellem Zahnersatz auch die Langzeitprognose von parodontal vorgeschädigten Zähnen indirekt zu verbessern. Weiterhin gehen im Rahmen der Parodontitistherapie besonders häufig Molaren verloren [12, 17], welche dann entweder durch Brücken oder Prothesen ersetzt werden können. Hierbei ist die herausnehmbare Teilprothese für die Langzeitprognose der Pfeilerzähne als besonders ungünstig zu erachten [10]. Weiterhin ist die Restauration mittels Implantaten einer Extensionsbrücke vorzuziehen [4, 18]. Daneben muss vor allem bei der Anfertigung von Brücken der hohe Zahnhartsubstanzverlust durch die Präparation mit möglicherweise folgender Pulpanekrose und endodontischer Behandlungsnotwendigkeit als Nachteil von klassischem Zahnersatz genannt werden. Aus diesen Gründen kann eine Implantat getragene Restauration zur Schonung von parodontal kompromittierten Zähnen beitragen.

Anhand eines klinischen Fallbeispiels eines Parodontitispatienten wird im Folgenden ein Therapiekonzept unter Verwendung von dentalen Implantaten aufgezeigt. Dieses Konzept stützt sich auf drei Eckpfeiler:

  1. parodontale Vor-/Nachsorge,
  2. Auswahl einer gering-moderat rauen Implantatoberfläche und
  3. Etablierung von befestigter Mukosa.

Parodontale Vor- und Nachbehandlung

Eine antiinfektiöse Therapie zur Elimination der parodontalen Entzündung und Mikroflora vor der Implantation ist wichtig, da aus der Literatur hervorgeht, dass Parodontitispatienten ein erhöhtes Implantatverlustrisiko und einen erhöhten periimplantären Knochenverlust aufweisen [21, 23]. So zeigen Karoussis et al. (2003) und Hardt et al. (2002) eine nahezu dreifache Implantatverlustrate für Parodontitispatienten über zehn beziehungsweise fünf Jahre [11, 13]. Um eine frühzeitige Detektion von Perimukositis beziehungsweise Periimplantitis sicherzustellen, sollte die klinische (Sondieren, Bleeding-on-Probing) und röntgenologische Kontrolle der Implantate nach der prothetischen Versorgung zu den Routineuntersuchungen zählen [14].

Nach erfolgreicher Implantation und prothetischer Restauration sollten Patienten mit parodontaler Vorgeschichte in ein besonders engmaschiges und striktes Nachsorgesystem (unterstützende Parodontitistherapie, UPT) eingebunden werden. Die Kontrolle der parodontalen Entzündung stellt eine Grundvoraussetzung für den Langzeiterfolg einer Implantatbehandlung dar. So kamen sowohl Pjetursson et al. (2012) und Cho-Yan Lee et al. (2012) zu dem Schluss, dass Patienten mit residualen Sondierungstiefen (> 5 mm) nach einer Initialtherapie sowie rekurrierenden Entzündungen ein deutlich erhöhtes Risiko für periimplantäre Erkrankungen zeigen [5, 19]. Aus diesem Grund sollte in den UPT-Sitzungen besonders auf die Zerstörung des Biofilms sowie die Kontrolle der Plaque- und Gingiva-Indizes geachtet werden. Zur Reinigung der Implantatprothetik empfiehlt sich die Verwendung eines Pulver-Wasserstrahl-Geräts mit niedrig-abrasivem Glycin-Pulver [8, 16].

Auswahl der Implantatoberfläche

Aus tierexperimentellen Untersuchungen geht hervor, dass auch die Implantatoberfläche und -oberflächenbehandlung einen Einfluss auf die Entstehung und Progression von periimplantären Entzündungen haben könnte. Berglundh et al. (2007) konnten zeigen, dass es durch Anlegen von Ligaturen und Plaqueakkumulation sowohl bei rauen als auch bei glatten Oberflächen zu einer Periimplantitis kommt, jedoch schritt die Entzündung bei rauen Implantaten nach Entfernung der Ligaturen stärker voran und das entzündliche Infiltrat war größer [3]. Auch ein Vergleich von verschiedenen Systemen zeigte, dass nicht nur glatt versus rau sondern auch die Beschaffenheit der rauen Oberfläche zu einer stärkeren Entzündungsreaktion führen kann [1, 2].

  • Abb. 1: Verschiedene Entwicklungsstufen eines parallelwandigen Implantats (v.l.n.r.; alle BIOMET 3i): Osseotite® Hybridimplantat (maschinierter Kragen; Sa: 0,2 - 0,5 ?m), Full Osseotite® (Sa: 0,5 ?m), T3® non-platform-switched (unterschiedliche Rauigkeiten vom Kragen zum Implantatkörper; Sa: 0,5 - 1,4 ?m).

  • Abb. 1: Verschiedene Entwicklungsstufen eines parallelwandigen Implantats (v.l.n.r.; alle BIOMET 3i): Osseotite® Hybridimplantat (maschinierter Kragen; Sa: 0,2 - 0,5 ?m), Full Osseotite® (Sa: 0,5 ?m), T3® non-platform-switched (unterschiedliche Rauigkeiten vom Kragen zum Implantatkörper; Sa: 0,5 - 1,4 ?m).
Ein bei zweiteiligen Implantatsystemen beobachtetes Phänomen ist das Knochenremodelling im ersten Jahr nach der prothetischen Versorgung analog den von Smith and Zarb (1989) postulierten Erfolgskriterien [25]. Dieser Umbauvorgang hat partiell zu Hybridoberflächen mit teils maschinierter und teils rauer Oberfläche geführt (Abb. 1).

Eine Multicenter-Studie zum Vergleich eines Hybridimplantats mit einem vollständig rauen Implantat (Osseotite® versus Full Osseotite®, BIOMET 3i, Palm Beach, USA) konnte keine Unterschiede in Hinblick auf Blutungsneigung, Sondierungstiefe oder Periimplantitisanfälligkeit zwischen der vollständig rauen und der Hybridoberfläche nach fünf Jahren finden [27]. Jedoch kam es zu einem höheren Knochenumbau an den Hybridimplantaten. Interessanterweise konnten auch Zitzmann et al. (2002) keinen Unterschied in der Plaquebildung und Entzündungsreaktion auf Titan-Abutments mit dieser zweifach säuregeätzten Oberfläche (Osseotite®) im Vergleich zu einer polierten Oberfläche zeigen [29].

Aus diesen Beobachtungen könnte geschlussfolgert werden, dass moderat raue Oberfl ächen zum einen die Osseointegration von dentalen Implantaten verbessern und beschleunigen, ohne andererseits zu stärkerem Plaquewachstum und einem höheren mittelfristigen Risiko für Periimplantitis zu führen.

  • Abb. 2: Klinischer Ausgangsbefund vor der Implantation in regio 46 mit einem breiten Band befestigter Gingiva. Der Zahn musste aufgrund einer Wurzelkaries entfernt werden.
  • Abb. 3: Nach der Lappenelevation zeigt sich die noch nicht vollständig verheilte Alveole acht Wochen nach der Zahnentfernung, jedoch liegt ein ausreichendes Knochenangebot vor.
  • Abb. 2: Klinischer Ausgangsbefund vor der Implantation in regio 46 mit einem breiten Band befestigter Gingiva. Der Zahn musste aufgrund einer Wurzelkaries entfernt werden.
  • Abb. 3: Nach der Lappenelevation zeigt sich die noch nicht vollständig verheilte Alveole acht Wochen nach der Zahnentfernung, jedoch liegt ein ausreichendes Knochenangebot vor.

  • Abb. 4: Einbringen eines wurzelförmigen Hybridimplantats mit integriertem Platform-Switching (3i T3® Implantat, BIOMET 3i, Palm Beach, Fl, USA).
  • Abb. 5: Da eine hohe Primärstabilität (> 50 Ncm) erzielt wurde, konnte bereits ein Healingabutment (BellaTek® Encode®, BIOMET 3i ) zur transgingivalen Einheilung aufgeschraubt werden.
  • Abb. 4: Einbringen eines wurzelförmigen Hybridimplantats mit integriertem Platform-Switching (3i T3® Implantat, BIOMET 3i, Palm Beach, Fl, USA).
  • Abb. 5: Da eine hohe Primärstabilität (> 50 Ncm) erzielt wurde, konnte bereits ein Healingabutment (BellaTek® Encode®, BIOMET 3i ) zur transgingivalen Einheilung aufgeschraubt werden.

  • Abb. 6: Halbseiten-Panoramaschichtaufnahme nach Insertion des Implantats.
  • Abb. 7: Komplikationslose Heilung nach 7 Tagen; vollständiger Erhalt der befestigten Mukosa.
  • Abb. 6: Halbseiten-Panoramaschichtaufnahme nach Insertion des Implantats.
  • Abb. 7: Komplikationslose Heilung nach 7 Tagen; vollständiger Erhalt der befestigten Mukosa.

  • Abb. 8: Bereits 6 Wochen nach Implantation wurde das Healingabutment abgeformt.
  • Abb. 9: In das im Labor hergestellte Modell mit detailgenauer Wiedergabe des Healingabutments...
  • Abb. 8: Bereits 6 Wochen nach Implantation wurde das Healingabutment abgeformt.
  • Abb. 9: In das im Labor hergestellte Modell mit detailgenauer Wiedergabe des Healingabutments...

Die kürzliche Einführung einer neuen Generation von Hybridimplantaten (3i T3® Implantat, BIOMET 3i) stellt im Bereich der Oberfl ächentechnologie eine interessante Entwicklung dar (Abb. 2 bis 16). Dieses Implantat besitzt im koronalen Bereich eine gering raue Oberfläche (Sa: 0,5 ?m; Osseotite®), während der Implantatkörper eine moderate Rauigkeit aufweist (Sa: 1,4 ?m). Aufgrund dieser Kombination soll das Implantat einerseits eine geringe Anfälligkeit für periimplantäre Erkrankungen zeigen und andererseits die Osseointegration fördern. So konnte in einer in-vitro Untersuchung ein verbesserter Knochen-Implantat-Kontakt vergleichbar der physiologischen Verbindung nach Knochenheilung für die rauere Oberfl äche gezeigt werden [7].

  • Abb. 10: ...wurde anschließend ein Implantatanalog eingebracht.
  • Abb. 11: Auf Basis einer computergestützten Planung (CAD)...
  • Abb. 10: ...wurde anschließend ein Implantatanalog eingebracht.
  • Abb. 11: Auf Basis einer computergestützten Planung (CAD)...

  • Abb. 12: ... konnte ein individuelles Titanabutment gefräst werden (CAM).
  • Abb. 13: Das eingeschraubte Titanabutment verdrängte die Weichgewebe nur minimal und zeigte ein ideales Emergenzprofil.
  • Abb. 12: ... konnte ein individuelles Titanabutment gefräst werden (CAM).
  • Abb. 13: Das eingeschraubte Titanabutment verdrängte die Weichgewebe nur minimal und zeigte ein ideales Emergenzprofil.

  • Abb. 14: Eingegliederte Krone direkt nach dem Zementieren; durch die fließende Emergenz zwischen Abutment und Krone wird das Reinigen erleichtert.
  • Abb. 15: Klinische Situation drei Monate nach der prothetischen Versorgung; gesundes und stabiles periimplantäres Gewebe.
  • Abb. 14: Eingegliederte Krone direkt nach dem Zementieren; durch die fließende Emergenz zwischen Abutment und Krone wird das Reinigen erleichtert.
  • Abb. 15: Klinische Situation drei Monate nach der prothetischen Versorgung; gesundes und stabiles periimplantäres Gewebe.

  • Abb. 16: Kontrollröntgenbild sechs Monate nach der Versorgung des Implantats; stabile knöcherne Verhältnisse nach Platform Switching.
  • Abb. 16: Kontrollröntgenbild sechs Monate nach der Versorgung des Implantats; stabile knöcherne Verhältnisse nach Platform Switching.

Etablierung von befestigter Mukosa

Die Etablierung von mindestens 2 mm befestigter Mukosa um Implantate wird äußerst kontrovers diskutiert. Hier ist die Literaturlage aufgrund der Heterogenität der vorliegenden Studien teils widersprüchlich. So scheinen Implantate ohne befestigte und mit dünner Mukosa stärker zu Rezessionen zu neigen [28], während es andererseits zu mehr Perimukositis kommen kann [22] und kein Unterschied in der Plaquekontrolle oder Neigung zur Blutung auf Sondierung vorzuliegen scheint [26]. Weiterhin bleibt unklar, inwieweit die vorhandenen Daten auf die aktuellen Implantatsysteme mit teils sehr rauen Oberfl ächen zur besseren und schnelleren Osseointegration übertragen werden können.

Hier konnten Chung et al. (2006) in einer retrospektiven Analyse zeigen, dass befestigte Mukosa besonders bei rauen Implantaten eine Rolle zur Prävention von Knochenverlust und in der Gesunderhaltung der Weichgewebe spielen könnte, und dass Implantate mit befestigter Mukosa einen geringeren Plaque- und Gingiva-Index zeigen [6]. Eine kürzlich veröffentlichte Übersichtsarbeit unterstützt diese Studien und kam zu dem Schluss, dass ein Mangel an befestigter Mukosa zu mehr Plaquebildung, Entzündung, Rezession und Attachmentverlust führt [15]. Die Etablierung von befestigter Gingiva scheint demnach nicht der entscheidende Faktor für ein gesundes periimplantäres Gewebe zu sein, könnte aber langfristig dazu beizutragen.

Zusammenfassung

Die Insertion von dentalen Implantaten zum Ersatz von verlorengegangenen Zähnen stellt auch bei parodontal erkrankten Patienten eine prothetische Option der ersten Wahl dar. Hierbei können dentale Implantate vor allem in Freiendsituationen sinnvoll zur Vermeidung von herausnehmbaren Prothesen und damit zur Schonung von verbleibenden, vorgeschädigten Zähnen beitragen. Jedoch muss bei der Implantattherapie von Parodontitispatienten mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen gerechnet werden. Zur mittel- bis langfristigen Prophylaxe periimplantärer Erkrankungen könnten drei Eckpfeiler eine Rolle spielen: Parodontale Vor- und Nachbehandlung, Wahl einer gering-moderat rauen Implantatoberfläche und Etablierung von befestigter Mukosa.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Kai Fischer

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Kai Fischer


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