Implantatprophylaxe

antimikrobielle photodynamische (aPDT) Lasertherapie, Zahnextraktion, Infektion

Knochenerhaltende Maßnahmen bei bakterieller Infektion eines zu extrahierenden Zahnes


Ein Trend im Bereich der chirurgischen Präparation respektive knochenerhaltender Maßnahmen nach der Extraktion eines Zahnes ist die antimikrobielle photodynamische (aPDT) Lasertherapie. Der Autor dieses Artikels hat in einer prospektiven klinischen Studie evaluiert, ob durch die Dekontamination mit der aPDT (HELBOVerfahren) die Komplikationsrate bei der Extraktion bakteriell infizierter Zähne signifikant gesenkt werden kann. Nach einer kurzen Beschreibung des Verfahrens sowie der Studie wird das Vorgehen an einem Patientenfall vorgestellt.

Eine Herausforderung für den chirurgisch tätigen Zahnmediziner ist die alveoläre Ostitis nach der Extraktion eines Zahnes. Diese nicht einfach zu therapierende Komplikation tritt mit der Inzidenz von 3 bis 25 Prozent nach einer Zahnextraktion auf [16]. Die mikrobielle photodynamische Therapie (auch antibakterielle photodynamische Therapie) stellt hierfür einen vielversprechenden Therapieansatz dar [17]. Zahlreiche in-vitro-Studien beweisen den bakteriziden Effekt [7, 8, 14, 15].

Einleitung

Das vorranginge Ziel nach der Extraktion eines Zahnes ist der bestmögliche Erhalt des Alveolarkammes. Es gehört inzwischen zum zahnärztlichen Allgemeinwissen, sei jedoch der Vollständigkeit halber nochmals erwähnt: Jede Extraktion bedingt einen Knochenverlust [1, 3]. Bewährte und evidenzbasierte Behandlungsmethoden geben Sicherheit sowie Vorhersagbarkeit, um trotz dieser Tatsache eine ästhetisch zufriedenstellende Lösung anbieten zu können. Eine zusätzliche Schwierigkeit ergibt sich allerdings dann, wenn der zu extrahierende Zahn bakteriell kontaminiert ist [16]. Die nachfolgend beschriebene prospektive klinische Studie sowie der dargestellte Patientenfall greifen einen vielversprechenden Weg auf. In der Studie galt es herauszufinden, ob die Komplikationsrate nach der Extraktion des beherdeten Zahnes durch eine Dekontamination mittels der aPDT-Therapie (HELBO-Verfahren) und einem anschließenden Auffüllen der Extraktionsalveole mit einem Knochenersatzmaterial reduziert werden kann.

Grundgedanke

Eine gelungene Therapie beginnt bereits vor der Extraktion des beherdeten Zahnes: Mit der initialen Entscheidung für den Therapieweg sowie für das effektive Management der infizierten Alveole. Um den Verlust des bukkalen Knochens zu verhindern, ist eine simultane Augmentation während der Extraktion anzustreben [2, 9]. Hierfür muss die Alveole möglichst entzündungsfrei sein. Ein schonendes Verfahren zum Bekämpfen bakterieller Infektionen ist die antimikrobielle photodynamische Therapie (aPDT). Die Vorteile einer Socket oder Ridge Preservation mit HELBO sowie Bio-Oss Collagen sind der Erhalt des Kieferkammvolumens und damit ein signifikant geringerer Aufwand. Durch die volumenerhaltende Maßnahme wird die Behandlungsdauer einer prothetischen Versorgung deutlich geringer; bei einer implantologischen Lösung reduziert sich der chirurgische Aufwand bei der Implantation. In dem nachfolgend beschriebenen Fall wurde die Alveole für eine prothetische Versorgung (Brückenglied) aufgefüllt. Eine weitere Indikation des Verfahrens ist die Vorbereitung des Kieferkammes für eine spätere Implantatinsertion (nach vier bis fünf Monaten). Die Effizienz des Verfahrens ist in der Literatur für die Bereiche Parodontologie, Periimplantitistherapie und Endodontie umfassend beschrieben [15]. Durch eine gezielte Keimreduktion soll die postoperative Infektion verhindert werden. Schon 1990 berichtete Dougherty über die Beeinflussung von Gewebe durch die photodynamische Therapie [5]. Zahlreich therapiebegleitende Untersuchungen zeigten zudem eine gute Wirkung bei der Periimplantitistherapie [6, 12, 13].

Wirkungsweise

Mit der antimikrobiellen photodynamischen Therapie wird eine hochwirksame Bakterienreduktion erreicht [17]. All diese Bereiche im Mund, die von einem speziellen Farbstoff sowie einem niedrigenergetischen Laserlicht (Softlaser) erreicht werden können, werden effektiv behandelt. Bezeichnend für den Softlaser sind seine geringe Energiedichte und die lange Bestrahlungsdauer. Durch eine tiefe Gewebestimulation ist dieser Lasertyp ideal für die aPDT-Behandlung geeignet [19]. Die aPDT kombiniert die gut eindringende, geringe Laserenergie mit der bakteriziden Wirkung über die Farbstoffanregung. Wichtig ist die Abstimmung der Wellenlänge des Lichts zum aktivierenden Farbstoff. Der Farbstoff muss spezifisch an das Target (zum Beispiel Bakterien im Biofilm) adsorbieren. Das durch einen photodynamischen Effekt ausgelöste regulative Verhalten führt zu einer Durchblutungssteigerung beziehungsweise -senkung (je nach Indikation). Zudem wird das Immunsystem stimuliert [4, 10, 11]. Es kommt zu einer Hemmung der Entzündung, einer beschleunigten Wundheilung sowie der Reduzierung des Schmerzes.

Bei der aPDT nach dem HELBO-Verfahren dient eine lichtaktive Farbstofflösung als Photosensibilisator, welcher in den kontaminierten Bereich eingebracht wird. Während der Einwirkzeit von mindestens 60 Sekunden lagern sich die Photosensibilisatoren an die Bakterienmembran an. Danach erfolgt die Aktivierung des Sensibilisators mit dem Softlaser (HELBO TheraLite Laser, bredent medical). Es wird ein photochemischer Prozess ausgelöst; lokal entsteht Singulett- Sauerstoff. Dieser Sauerstoff (Oxidationsmittel) zerstört die vom Photosensitizer benetzte Zellmembran und tötet die Mikroorganismen ab [18]. Vereinfacht dargestellt ist es ein selektiver Angriff auf die unerwünschten Mikroorganismen. Durch die antimikrobielle photodynamische Therapie werden nur die Bakterien zerstört, das umliegende Gewebe wird nicht angegriffen [18].

 
Tab. 1: Behandlungsablauf des in diesem Artikel exemplarisch dokumentierten Patientenfalles (Abb. 1 bis 14.)

In der Praxis

  • Abb. 1 und 2: Die Patientin war in regio 35 seit sieben Jahren mit einer verschraubten Implantatkrone (CAMLOG Zylinderline) versorgt. Zahn 34 war nun aufgrund einer endodontisch ungünstigen Prognose (Beschwerden am Fistelgang) nicht mehr zu erhalten.

  • Abb. 1 und 2: Die Patientin war in regio 35 seit sieben Jahren mit einer verschraubten Implantatkrone (CAMLOG Zylinderline) versorgt. Zahn 34 war nun aufgrund einer endodontisch ungünstigen Prognose (Beschwerden am Fistelgang) nicht mehr zu erhalten.
Jedwede Komplikation nach der Extraktion eines Zahnes ist für Patienten und Behandler belastend. So besteht beispielsweise bei einer alveolären Ostitis neben der Gefahr des massiven Knochenverlustes auch eine starke Beeinträchtigung des Wohlbefi ndens der Patienten. Neugebauer et al. (2004) postulieren für die Behandlung der recht therapieresistenten Dolor post extractionem sowie der alveolären Ostitis die aPDT als einen erfolgversprechenden Ansatz zu konventionellen Verfahren mit geringer Wirkung [16].In einer prospektiven klinischen Studie wurden 80 Patienten (46 Männer, 34 Frauen) aus der Praxis des Autors (121 Zähne) vom Zeitpunkt der Zahnextraktion bis zur Versorgung untersucht. Alle Zähne waren apikal beherdet (deutliche apikale Aufhellung), wiesen Pus-Austritt sowie einen Lockerungsgrad >1 auf und waren nicht zu erhalten (Abb. 1 und 2). Dokumentiert wurden die Ergebnisse bezüglich des Schmerzempfi ndens post OP (Schmerzfreiheit 1 Tag post OP: + oder -) sowie des Entzündungsverlaufs (akute Entzündungszeichen: 1 Tag post OP + oder -).

Exemplarisches Fallbeispiel

Nach der schonenden Extraktion wurden die Alveolen kürettiert (Abb. 3 bis 6) und photodynamisch behandelt. Hierzu stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Im Rahmen dieser Untersuchung wurde das HELBO-Verfahren eingesetzt. HELBO ist wissenschaftlich hervorragend dokumentiert und gewährleistet ein steriles Vorgehen. Der zum System gehörende Diodenlaser ist in einem leichten Handstück untergebracht und relativ einfach zu benutzen (Abb. 7 und 8). Die Übertragung des Laserlichts erfolgt über Einweg-Sonden aus Kunststoff. Durch den Einsatz eines lichtaktiven Farbstoffs (HELBO Blue Photosensitizer) und Licht einer auf den Farbstoff abgestimmten Wellenlänge (600nm) (HELBO TheraLite Laser) kommt es zur Bildung der bereits erwähnten aggressiven Sauerstoffe (Singulett-Sauerstoffe). Diese zerstören die Bakterien durch eine Lipidoxidation. Nach dieser hoch desinfi zierenden Behandlung wurden die Alveolen mit dem xenogenen Augmentationsmaterial Geistlich Bio-Oss® Collagen in den Blockgrößen 100 und 250 mg (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) aufgefüllt (Abb. 9 bis 12). Zwei Tage nach der Behandlung wurden die Patienten, die an der Studie teilnahmen, erneut in die Praxis bestellt und zu ihrem Schmerzempfinden befragt (Abb. 13). Von den 121 versorgten Alveolen zeigten 117 keine postoperativen Beschwerden, 4 wiesen während maximal zwei Tagen Schmerzsensationen auf. Es gab keinerlei postoperative Entzündungen.

  • Abb. 3: Für die prothetische Neuversorgung wurde das Implantat erneut abgeformt. Geplant war eine direkt verschraubte Krone mit einem mesialen Anhänger (regio 34).
  • Abb. 4: Zahn 34 wurde schonend extrahiert. An der Wurzelspitze zeigte sich eine Beherdung des Zahnes.
  • Abb. 3: Für die prothetische Neuversorgung wurde das Implantat erneut abgeformt. Geplant war eine direkt verschraubte Krone mit einem mesialen Anhänger (regio 34).
  • Abb. 4: Zahn 34 wurde schonend extrahiert. An der Wurzelspitze zeigte sich eine Beherdung des Zahnes.

  • Abb. 5 und 6: Die Extraktionsalveole wurde sorgfältig kürettiert und von Granulationsgewebe befreit.
  • Abb. 7: Applikation des lichtaktiven Farbstoffes (HELBO Blue Photosensitizer).
  • Abb. 5 und 6: Die Extraktionsalveole wurde sorgfältig kürettiert und von Granulationsgewebe befreit.
  • Abb. 7: Applikation des lichtaktiven Farbstoffes (HELBO Blue Photosensitizer).

  • Abb. 8: Dekontamination in regio 34 mit dem Softlaser (HELBO TheraLite).
  • Abb. 9: Nach der Socket Preservation regio 35 (100 mg Bio-Oss Collagen).
  • Abb. 8: Dekontamination in regio 34 mit dem Softlaser (HELBO TheraLite).
  • Abb. 9: Nach der Socket Preservation regio 35 (100 mg Bio-Oss Collagen).

  • Abb. 10: Bereits vor der chirurgischen Behandlung wurde die prothetische Restauration angefertigt (verschraubte Implantatkrone 35 mit mesialem Anhänger regio 34) und ...
  • Abb. 11a und b: ... nun direkt eingesetzt. Die Patientin konnte somit ohne Interimsersatz sofort definitiv versorgt werden.
  • Abb. 10: Bereits vor der chirurgischen Behandlung wurde die prothetische Restauration angefertigt (verschraubte Implantatkrone 35 mit mesialem Anhänger regio 34) und ...
  • Abb. 11a und b: ... nun direkt eingesetzt. Die Patientin konnte somit ohne Interimsersatz sofort definitiv versorgt werden.

  • Abb. 12: Röntgenkontrolle am Tag des chirurgischen Eingriffs.
  • Abb. 13: Zwei Tage post OP zeigte sich bereits diese Situation.
  • Abb. 12: Röntgenkontrolle am Tag des chirurgischen Eingriffs.
  • Abb. 13: Zwei Tage post OP zeigte sich bereits diese Situation.

Fazit

  • Abb. 14a und b: Die Situation bei der Nachkontrolle (3 Wochen post OP).

  • Abb. 14a und b: Die Situation bei der Nachkontrolle (3 Wochen post OP).
Die antimikrobielle photodynamische HELBO-Therapie ist ein Verfahren zum Bekämpfen bakterieller Infektionen im Mundraum. Die Effi zienz des Verfahrens ist in der Literatur für die Bereiche Parodontologie, Periimplantitistherapie und Endodontie umfassend beschrieben [15]. Durch das HELBO-Verfahren kann eine deutliche Reduktion des Auftretens der alveolären Ostitis und weiterer Wundheilungsstörungen erreicht werden [16]. Durch die Dekontamination der betroffenen Areale vor der Augmentation werden Komplikationen signifi kant vermindert (Abb. 14). Sowohl unmittelbar nach Extraktion als auch in der weiteren Folge wurden in der beschriebenen Studie fast keine Misserfolge festgestellt. Derartig gelungene Therapieverfahren erhöhen den Patientenkomfort und verhindern einen massiven Knochenabbau.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Torsten Conrad

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Torsten Conrad


ImpAct Masterleague Kompakt: 1. Onlinekongress der DGOI

Im September und Oktober finde die Bodenseetagung unter dem Motto „Technischer Fortschritt und Digitalisierung – was brauche ich für meine Praxis?" und das GOZ-Seminar „Die abweichende Vereinbarung § 2 GOZ – unser Freund und Helfer“ statt.

Weitere Informationen finden Sie hier