Ästhetik in der Implantatprothetik

Implantologie ist Teamarbeit! Jeder Teampartner füllt seine Rolle mit fachspezifischer Kompetenz aus. Anhand einer Einzelzahnrestauration im Frontzahngebiet sensibilisiert das Autorenteam für die Wichtigkeit der prothetischen Arbeitsschritte, die das ästhetisch-funktionelle Ergebnis wesentlich beeinflussen. Vorgestellt wird ein implantatprothetisches Konzept, bei dem ein anatomisch geformtes Implantat die Basis bildet. Die prothetische Umsetzung beruht auf einem patientenindividuellen CAD/CAM-Abutment.

„Das Ganze ist mehr als die Summe seiner Teile“. Was Aristoteles schon vor Jahrhunderten feststellte, hat bis heute nicht an Bedeutung verloren. Auch in der dentalen Implantologie zählt der Blick auf das Ganze. Das Summieren der einzelnen Arbeitsschritte bzw. das durchdachte Aneinanderreihen von Arbeitsabläufen erfolgen immer mit Blick auf das Ergebnis. Weder Implantologie noch Prothetik können losgelöst voneinander betrachtet werden. Diese komplexe Aufgabe kann das implantologische Arbeitsteam mit einem wohlüberlegten Vorgehen erfüllen. Ergänzend zum chirurgischen Können sind hohe prothetische Kompetenz und fundierte zahntechnische Fertigkeiten ausschlaggebend für ein gelungenes Ergebnis. Anhand eines Fallbeispiels wird nachfolgend ein durchdachter Workflow für ein vorhersagbares ästhetisches Ergebnis vorgestellt.

Ausgangssituation

Bei einem Patienten musste der Wurzelrest in regio 13 entfernt und ein Implantat inseriert werden. Ziel einer implantatgetragenen Restauration im Frontzahnbereich ist der ästhetische und funktionelle Langzeiterfolg, der mit geringem Trauma realisiert wird. Für das implantologische Team bedeutet dies eine Abstimmung der einzelnen Prozesse. Sowohl die patientenspezifischen Parameter (anatomische bzw. klinische Vorgaben, Patientenanspruch, monetäre Möglichkeiten etc.) als auch Materialien (z. B. Implantatsystem) und Technologien (z. B. CAD/CAM-Abutments) sind einzubeziehen.

Sofortimplantation

Wie in vielen Situationen schien auch in diesem Fall die Sofortimplantation Mittel der Wahl. Einer umfangreichen Knochenresorption kann auf diesem Weg ebenso vorgebeugt werden wie dem starken Rückgang des Weichgewebes. Massive Abbauprozesse bzw. ein hoher Volumenverlust von Hart- und Weichgewebe aufgrund einer unversorgten Extraktionsalveole lassen sich später prothetisch nur schwer korrigieren. Da in diesem Fall nichts gegen die Sofortimplantation sprach (entzündungsfreie Alveole, unversehrte labiale Knochenlamelle), wurde dieser Weg gewählt.

Implantatsystem und Insertion

Das OsseoSpeed-Profile-EV-Implantat (Dentsply Sirona Implants) bietet mit seinem abgeschrägten Design im Bereich der Implantatschulter beste Voraussetzungen für die sofortige Insertion in die Extraktionsalveole. Das Implantat ist in seiner Konfiguration dem Niveauunterschied zwischen palatinalem und vestibulärem Knochenprofil angepasst (Abb. 1). Anstatt den Kieferknochen mittels augmentativer Maßnahmen dem Implantat anzupassen, ist das Implantatdesign entsprechend der Kieferkammanatomie konzipiert. Das Implantat folgt im Schulterbereich der natürlichen Form des abgeschrägten Kieferkammprofils. Ergebnis ist eine hohe Ästhetik bei optimalem Erhalt des marginalen Knochens. Je nach Implantatdurchmesser und -design beträgt die Höhendifferenz im Schulterbereich zwischen 1,3 bis 1,7 mm.

Nach der behutsamen Entfernung des Wurzelrestes unter Schonung der zirkulären Alveolenwände wurde das Implantat (Osseo- Speed Profile EV, PS 4.8) dem Protokoll entsprechend inseriert. Die Positionierung des Implantates erfolgte, indem die Markierung des Implant Drivers auf den tiefsten apikalen Punkt der Implantatschulter ausgerichtet worden ist. Das Implantat schloss bündig mit dem niedrigsten Knochenniveau ab. Somit dient der marginale Knochen rund um das Implantat als biomechanische Abstützung. Durch die Insertion des Implantates in die frische Alveole wurde das umliegende Gewebe gestützt. Der Patient entschied sich aus finanziellen Gründen gegen eine Sofortversorgung. Für die achtwöchige Einheilphase wurde das Implantat mit einem Healing-Abutment (HealDesign Profile EV) verschlossen (Abb. 2).

Herstellen der prothetischen Versorgung

Acht Wochen später begann die prothetische Phase (Abb. 3). Die Situation wurde konventionell mit einem offenen Löffel abgeformt. Der Abformpfosten (Implant Pick-Up Profile EV) ist selbstpositionierend und so konzipiert, dass die Schraube nur in korrekter Position greift (Abb. 4). Zu beachten ist, dass die Schraube nach dem manuellen Festdrehen mit dem Schraubendreher nachgezogen wird (handfest, zirka 10 Ncm). Nur so ist der Abformpfosten wirklich fest und unverrückbar positioniert. Bei Einzelkronen wird dadurch vermieden, dass die approximalen Kontaktpunkte beim Eingliedern eingeschliffen werden müssen. Im Dentallabor wurden das Implantat-Analog (Implant Replica Profile EV) in die Abformung eingebracht (Abb. 5) und ein Modell mit weichbleibender Gingivamaske hergestellt (Abb. 6). Die Gingivamaske ist in einem solchen Fall unverzichtbar. Das genaue Abbild der Mundsituation wird ebenso wiedergegeben wie das Durchtrittprofil. Der marginale Verlauf des Abutments kann somit idealisiert werden. Im ersten Schritt wurde ein Wax-up in anzustrebender Zahnform modelliert (Abb. 7). Bereits hier flossen die Gedanken zur funktionellen und anatomischen Gestaltung der Implantatkrone ein.

Patientenindividuelles ATLANTIS-Abutment

Noch vor ein paar Jahren ein Novum, sind individuelle Abutments heutzutage in den meisten Situationen eine Selbstverständlichkeit. Mit konfektionierten Standard-Aufbauten kann aufgrund des runden Austrittprofils kaum eine ästhetisch zufriedenstellende implantatprothetische Restauration gefertigt werden. Eine sichere und effiziente Möglichkeit für patientenindividuelle Aufbauten sind die ATLANTIS-CAD/CAM-Abutments. Die bewährte Lösung nimmt eine Pionierrolle in diesem Bereich ein. Insbesondere für ein erfolgreiches Weichgewebemanagement bieten ATLANTIS- Abutments ideale Voraussetzungen. Gut dokumentiert sind die Funktionalität und die Möglichkeit, das Emergenzprofil optimal zu definieren. Zudem sprechen eine ideale Planbarkeit der Papillenausbildung und eine natürliche Rot-Weiß-Ästhetik für CAD/CAM-Abutments. Die gestalterische Freiheit ermöglicht Flexibilität in der prothetischen Umsetzung. So können beispielsweise anatomisch bedingte Abweichungen bis zu einem gewissen Maße ausgeglichen werden. Das Autorenteam arbeitet seit dem Jahr 2008 mit den ATLANTIS-CAD/CAM-Abutments und gehört damit in Deutschland zu den Pionieren dieser durchdachten Systematik.

Die Abutmentgestaltung erfolgt auf Basis der VAD-Software (Virtual Abutment Design), die von der idealen Formgebung der Krone ausgeht und Parameter wie umgebende Zähne oder Weichgewebeanatomie berücksichtigt. Abutmentform und Durchtrittsprofil werden auf Basis der Kieferanatomie gestaltet und das Weichgewebe optimal unterstützt.

Nach dem Wax-up beschränkten sich die Arbeitsschritte auf wenige „Klicks“. Im „Atlantis-WebOrder“ eingeloggt, wurden der Auftrag und individuelle Gegebenheiten eingegeben. Die „Web-Order“ ähnelt einem Online-Portal, in welchem die Patientenparameter hinterlegt werden können.

Zeitgleich mit der Eingabe der patientenspezifischen Daten kann ein Auftrag an den Postdienstleister vergeben werden, der innerhalb kurzer Zeit das Meistermodell mit Wax-up abholt und zum Atlantis-Fertigungszentrum befördert. Alternativ können die Daten direkt im digitalen Workflow hochgeladen werden. Im Fertigungszentrum wird entweder das physische Modell mit Wax-up gescannt und in einen digitalen Datensatz umgewandelt oder direkt nach dem Daten-Upload weitergearbeitet.

Orientierend an der Modellation des Zahntechnikers erfolgte die Konstruktion des Abutments (Abb. 8). Kurze Zeit später erhielt das Labor den virtuellen Planungsentwurf zur Kontrolle zugestellt. Der Zahntechniker kann im Freigabeprozess mit dem 3D-Editor jederzeit Einfluss auf das Design und die Gestaltung des Abutments nehmen, bevor die Freigabe zur Produktion erteilt wird.

Abutmentmaterial für ideale lichtoptische Eigenschaften

Als Material für das Abutment wurde goldfarbenes Titan (GoldHue) gewählt. Das Abutment wird aus einem Titanblock – Legierung 6Al-4V (Grade 5) – gefräst und ist oberhalb des Implantat-Abutment-Interface mit einer feinen Schicht aus biokompatiblem Titannitrid (TiN) überzogen. Insbesondere im ästhetischen Frontzahngebiet hat sich das goldfarbene Material bewährt. Während bei einem weißen Zirkonoxid im marginalen Anteil die Gefahr eines Durchscheinens durch die Gingiva besteht, unterstützt der warme Goldton das natürliche Aussehen in diesem sensiblen Bereich. Alternativ könnte ein eingefärbtes Zirkonoxid-Abutment verwendet werden, wobei jedoch die Sensibilität des Materials und seine vergleichsweise hohe Fehleranfälligkeit immer auch ein Risiko für den Langzeiterfolg darstellen. Außer der etwaigen Discoloration im Weichgewebe spricht nichts gegen Titan-Abutments. Die Verträglichkeit ist ebenso gut wie bei keramischen Materialien. Das GoldHue-Abutment mit seiner warmen Farbe ist aus Sicht der Autoren gerade bei einer zementierten Restauration im Frontzahnbereich oft die bessere Wahl.

Implantatkrone

Parallel zum Abutment sollte im Labor die definitive Implantatkrone hergestellt werden. Hierfür waren als Vorlage die Daten des Abutment-Designs notwendig. Das Fertigungszentrum stellte einen ATLANTIS-CoreFile-Datensatz zur Verfügung, der sowohl die Außenkontur des Abutments und alle relevanten Informationen zum Weichgewebe sowie zu den Nachbarzähnen wiedergibt. Nach dem Import der CoreFile-Datei in die laboreigene CAD-Software (Exocad) lag ein digitales Arbeitsmodell zur Konstruktion der Gerüstkappe vor (Abb. 9). Das Gerüst wurde aus einem Zirkonoxidblank gefräst und anschließend mit Keramik verblendet. Hierfür ist ein Modell (im digitalen Workflow gedruckt oder konventionell ausgegossen) unverzichtbar. Indessen lagen das vom Fertigungszentrum zugestellte ATLANTIS-Abutment sowie ein gedruckter Einsetzschlüssel vor. Die Krone passte exakt und konnte zusammen mit dem Abutment an die Praxis übergeben werden (Abb. 10 bis 12).

Einsetzen der finalen Restauration

Zirka zwölf Wochen nach der Implantatinsertion konnte die definitive Restauration eingegliedert werden. Nach dem Entfernen des Healing-Abutments zeigte sich ein schönes, trichterförmiges Emergenzprofil als ideale Basis für Abutment und Krone (Abb. 13). Der zum Abutment mitgelieferte ATLANTIS- Einsetzschlüssel bot ein einfaches und zugleich sicheres Vorgehen bei der Eingliederung (Abb. 14). Der Schlüssel ermöglicht die korrekte Positionierung des Abutments im Implantat. Bewegungen im Implantat und die möglichen Folgen werden vermieden. Das Abutment wurde mithilfe des gedruckten Schlüssels (desinfizierbar) und des Drehmomentschlüssels auf 25 Ncm festgezogen (Abb. 15 und 16). Um bei der Zementierung der Implantatkrone das Eindringen von Zement in den Schraubenkanal zu verhindern, wurde dieser mit etwas Teflonband ausgefüllt. Die keramische Krone ist mit einem Zementierschlüssel konventionell auf dem Abutment befestigt worden (Abb. 17). Als äußerst hilfreich erwies sich, dass der Zementspalt im zervikalen Bereich sehr klein angelegt war. Ein „Hauch“ von Befestigungsmaterial genügte, um die Krone definitiv zu befestigen. Die wenigen übertretenden Zementreste wurden gründlich entfernt und der Patient konnte nach einem Röntgenkontrollbild aus der Praxis entlassen werden. Zu diesem Zeitpunkt zeigte sich im mesialen Bereich noch das sogenannte „schwarze Loch“, welches sich jedoch im Laufe der Zeit mit Papillenregeneration schließen wird. Weichgewebe braucht Zeit. Die Normalisierung kann teilweise sechs bis neun Monate in Anspruch nehmen. Darüber sollten Patienten immer im Vorfeld aufgeklärt werden.

Diskussion des Ergebnisses

Bei einer Nachkontrolle 14 Monate später zeigte sich bereits die Regeneration der Papillen (Abb. 18). Zwei Jahre später war die mesiale Papille dann komplett ausgebildet (Abb. 19). Die Implantatkrone wächst wie ein natürlicher gesunder Zahn aus dem Weichgewebe und fügt sich völlig unauffällig in die Zahnreihe ein. Solche erfolgreichen Ergebnisse entstehen aus einem Zusammenspiel verschiedenster Faktoren.

Fazit: Bausteine für die Ästhetik

Die Implantologie basiert auf Teamarbeit. Der ästhetische Fokus liegt bei der prothetischen Umsetzung nicht nur auf Gestaltung, Form und Farbe des Abutments bzw. der Krone, sondern auf dem Einhalten definierter Prinzipien. Multiple Faktoren beeinflussen das ästhetische Ergebnis und es bedarf einer guten Abstimmung im Team sowie den Blick auf das Ganze. Insbesondere für die Hart- und Weichgeweberegeneration sind vom Arbeitsteam unterschiedliche Dinge zu beachten. Folgende Bausteine unterstützten im vorliegenden Patientenfall das gute Ergebnis:

1. Sofortimplantation
   Mit dem sofortigen Setzen eines Implantats in die Extraktionsalveole wurden umfangreiche Rezessionen von Hart- und Weichgewebe verhindert.
2. Healing-Abutment
   Zum Stützen des umliegenden Hart- und Weichgewebe wurde ein Healing-Abutment eingesetzt.
3. Implantatsystem
   Das OsseoSpeed Profi le EV folgt im Schulterbereich dem abgeschrägten Kieferkammprofi l. Ohne „Weichgewebeakrobatik“ konnte eine hohe Ästhetik bei optimalem Erhalt des marginalen Knochens erzielt werden. Der Erhalt des bukkalen und lingualen Knochenniveaus ist in mehreren Studien untersucht worden [1- 3].
4. Abutment
   Mit einem patientenindividuellen ATLANTIS-Abutments konnte ein optimales Austrittprofi l geschaffen werden. Das Gold- Hue-Abutment unterstützt die natürliche Farbwirkung im marginalen Bereich.
5. Ideale Gestaltung der Krone
   Die nahezu perfekte Gestaltung der Krone im approximalen Bereich trug wesentlich zur Papillenregeneration bei. Der Abstand zwischen dem Kontaktpunkt und dem marginalen Knochen sollte zirka 5 mm betragen [4].
6. Einsetzprozedere
   Der ATLANTIS-Schlüssel sowie der Zementierschlüssel sorgten für die sichere Positionierung von Abutment und Krone.

Das sind nur einige Bausteine innerhalb des komplexen Arbeitsablaufs. Die aufeinander abgestimmten Arbeitsschritte im Bereich der Implantologie und der Prothetik sowie das intelligente Therapiekonzept sind der Schlüssel für sichere, vorhersagbare ästhetische Ergebnisse.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Helmut Gerhard Steveling - ZTM José de San José González

Weiterführende Links

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