Implantatprothetik

Alterszahnheilkunde, Senioren, Allgemeinmedizin, Implantatprothetik

Alterszahnheilkunde und Implantologie

Quelle: Initiative prodente e.V.
Quelle: Initiative prodente e.V.

Aktuelle Statistiken verdeutlichen den demographischen Alterungsprozess: Schon heute sind ein Fünftel der Bevölkerung 65 Jahre alt oder älter, während es vor zwanzig Jahren noch knapp ein Sechstel (15 Prozent) war – mit deutlich steigender Tendenz [20]. Dabei werden implantatgetragene Rehabilitationen in der Praxis stärker nachgefragt. Diesen Trend bestätigen die Ergebnisse der DMS-IV-Studie: In der Gruppe der Senioren wurden bei den Probanden 2,6 Prozent im Vergleich zu 0,7 Prozent bei DMS III implantatgetragene prothetische Versorgungen registriert. Auf diese Entwicklung reagiert die Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Implantologie (DGZI) mit einer speziellen Fortbildung. Der nachfolgende Beitrag stellt einige Aspekte daraus zusammen.

„Physiologisches Altern per se ist keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass es weder signifikante Unterschiede bei der Osseointegration gibt noch ein verstärkter periimplantärer Knochenverlust auftritt“, führt Prof. Dr. Werner Götz (Uni Bonn) anlässlich des diesjährigen DGZI-Kurses Alterszahnheilkunde/Altersimplantologie mit Prothetik“ in Bonn aus [1, 2, 4, 8, 10, 16, 18].

Physiologische Veränderungen

„Allerdings sind physiologische Altersveränderungen, Alterskrankheiten und eine breite Palette anatomischer Veränderungen an den Kieferknochen, besonders bei Zahnlosigkeit, zu beachten. Darüber hinaus können Krankheiten – darunter ein nicht kontrollierter Diabetes mellitus oder eine unbehandelte Parodontitis – das Risiko für einen Implantatmisserfolg erhöhen oder eine Implantation ausschließen.“ Im Jahr 2009 bot die DGZI erstmals im Rahmen ihres Curriculums Implantologie ein zweitägiges Kurs-Modul an und reagierte damit auf den sich abzeichnenden demographischen Wandel, der sich sowohl auf Abläufe in der Zahnarztpraxis als auch auf die therapeutischen Konzepte auswirkt.

Prof. Götz, der als Mediziner, Anatom und Naturwissenschaftler zu einem renommierten Referenten für implantologische Fragestellungen avanciert ist, beschreibt mögliche mikrobielle Veränderungen im Alter: „Parodontopathogene Keime, z. B. P. gingivalis, nehmen zu, und diese können von den erkrankten Zähnen und der Zunge auf die Implantate verschleppt werden. Das kann eine periimplantäre Entzündung begünstigen.“ Selbst bei Zahnlosigkeit bedeute eine frühere Parodontitis ein Risiko, „besonders im Zusammenspiel mit Rauchen“, gibt Götz zu bedenken [12]. Patienten mit einer parodontalen Vorerkrankung haben Untersuchungen zufolge ein 30 Prozent höheres Risiko für Knochenabbau und eine höhere Implantatverlustquote [22]. Trotzdem können Implantate im parodontologisch kompromittierten Gebiss dauerhaft erfolgreich inseriert werden, wenn zunächst die parodontale Infektion eliminiert und eine bestmöglichste Infektionskontrolle durch den Patienten etabliert wird [22].

Götz merkt an, dass die „jungen Alten“ (Götz: „Die zu dieser Gruppe zählenden tragen durch ein aktives und gesundes Leben in jüngeren Jahren zu einem subjektiven Gesundheitsgefühl bei.“) in Zukunft „vermehrt eine hochwertige implantologische Versorgung wünschen und sich diese finanziell auch leisten können“. Zahnärztliche Präventionsmaßnahmen führen dazu, dass „immer mehr Menschen bis ins höhere Alter zumindest teilbezahnt bleiben. Deshalb wird das Einzelzahnimplantat an Bedeutung gewinnen“, ist der Wissenschaftler überzeugt. Da es zu makroskopischen Altersveränderungen der Zähne wie Gelbverfärbung, Verlust von Schneidekantenkonturen und Randwülsten kommt und die Transparenz abnimmt, kann unter ästhetischen Aspekten bei Einzelzahnimplantaten eine „altersentsprechende“ Versorgung sinnvoll sein [6].

Seniorengerechte Zahnarztpraxis

Das darf nicht über altersbedingte Phänome hinwegtäuschen. In diesem Zusammenhang beschreibt Götz den Vorgang der „Sarkopenie“, in deren Zuge es zur altersassoziierten Abnahme der Gesamtmuskelmasse, der Verringerung der Muskelkraft und der körperlichen Leistungsfähigkeit kommt. Ab dem 40. Lebensjahr verliert der Mensch durchschnittlich ein bis zwei Prozent an Muskelmasse pro Jahr. Bis zum 80. Lebensjahr verringert sich die Muskelmasse um bis zu 40 Prozent [5, 11, 13]. „Kommt Altersschwindel hinzu, wirkt sich das in der Zahnarztpraxis auf die Lagerung der Patienten aus“, bemerkt Götz.

Eine möglicherweise Rollstuhl- und seniorengerechte Praxis ist gewünscht und wird in der Zukunft ein wichtiges Differenzierungsmerkmal gegenüber Kollegen darstellen. Das verdeutlicht auch der Arzt und Zahnarzt Dr. Peter Minderjahn (Stolberg bei Aachen), der einen Teil seiner Ausführungen anlässlich der DGZI-Fortbildung dem Thema „Ausstattung und Einrichtung einer altersgerechten Zahnarztpraxis“ widmet. „Der Zugang zu den Praxisräumen sollte barrierefrei ermöglicht sein und ein besonderes Augenmerk ist auf die Sturzprävention zu richten“, betont Minderjahn und ergänzt: „Bis zu 40 Prozent der 65- bis 80-Jährigen stürzen einmal pro Jahr.“

Barrierefreiheit bedeute nicht nur stufenlose Erreichbarkeit von Praxisräumen und das Vorhandensein einer Behindertentoilette. „Für sinnesbehinderte Menschen bedeutet sie ein Recht auf barrierefreie Kommunikation und Information.“

Physiologische Rehabilitation durch Implantate

Altersbedingter Muskelmassenverlust und neurologische Veränderungen führen zu nachlassenden neuromuskulären Funktionen. Götz: „Das kann die Fähigkeit zu Hygienemaßnahmen, zum Beispiel an implantatprothetischen Konstruktionen wie Stegen, negativ beeinflussen.“ Die Kaueffizienz ist zwar nicht vom Alter, sondern vom Zahnstatus abhängig. „Sie ist bei implantatgestützter prothetischer Versorgung immer noch besser als bei herausnehmbarer Versorgung“, so Götz. Außerdem: „Ein gutes Kauvermögen führt zu einer Verbesserung des Denkvermögens. Die kortikale Plastizität wird bei älteren Probanden, die mit einer implantatgetragenen prothetischen Versorgung kauen, sogar stärker ausgeprägt [9, 17, 21].“

Das bekräftigt auch Minderjahn („Es empfiehlt sich, therapeutisch eine möglichst physiologische Rehabilitation des Kauorgans anzustreben. Hierzu eignen sich bestens die Möglichkeiten der Implantologie.“) und appelliert an die Kursteilnehmer, prothetische Therapieansätze zu wählen, die „auch die Ernährungssituation und das Alter beachten“. Bei der Behandlung und Betreuung von Senioren und Hochbetagten können Hinweise zu Getränken mit kariesprophylaktischer Wirkung wie Milch, ungesüßte Kräuter- und Früchtetees, fluorid- und kalziumhaltige Wässer sehr hilfreich sein. Senioren können sich Erinnerungsbrücken schaffen, um einer Dehydratation entgegenzuwirken: zum Beispiel „Trinken zu jeder vollen Stunde“ oder „zu jedem Essen ein großes Glas Flüssigkeit trinken“. Minderjahn stellt im Weiteren den alternden Menschen aus allgemeinärztlicher Sicht vor, greift die praktische Gerontostomatologie unter ernährungsmedizinischen Aspekten auf und beschreibt pharmakologische Interferenzen.

„Auch für die zahnärztliche Therapie rückt das Thema ‚Polypharmazie‘, was mit einer Zunahme von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) einhergeht, zunehmend in den Fokus zahnmedizinischer Überlegungen.“ Um nur einige Beispiele zu nennen: Bei Analgetika (z. B. Ibuprofen-Präparaten) kann es zur Reduktion der Schleimproduktion und Xerostomie kommen; im Alter häufig vorkommende Marcumar-Medikationen gehen mit einer erhöhten Blutungsneigung einher; Metronidazol-Präparate, die die Hemmung der Blutgerinnung verstärken, können für bitteres Aufstoßen, metallischen Geschmack sorgen und eine Stomatitis begünstigen. „Die individuelle Auswahl der Medikamente auch in der zahnärztlichen Praxis, eine enge Indikationsstellung und die Kontrolle der Verordnungen können beitragen, unerwünschte Medikamentenwirkungen zu vermeiden“, so Minderjahn.

Internistische Kenntnisse erforderlich

„Die Osteoporose zählt zu den häufigsten und sozioökonomisch relevantesten Alterskrankheiten. Jedoch ist ihr Einfluss auf den Kieferknochen umstritten“, spricht Götz einen viel diskutierten Aspekt an und ergänzt: „In der oralen Implantologie stellt Osteoporose keine Kontraindikation dar und es besteht kein erhöhtes Risiko für Implantatverlust.“ Im Zusammenhang mit dieser Erkrankung spricht Götz das kontrovers diskutierte Thema „Implantate bei Bisphosphonat-Therapie“ an und legt sich fest: „Für die Implantatbehandlung unter oraler Bisphosphonat-Therapie besteht ein sehr geringes Risiko. Es sind bisher wenige Fälle von Osteonekrosen unter oraler Therapie publiziert, bei denen in nur einem Fall eine Explantation nötig war.“ Dennoch müssten Patienten, die unter Bisphosphonat-Therapie stehen, über das mögliche Risiko aufgeklärt werden [3]. Darüber hinaus sollten im Umgang mit Patienten unter Bisphosphonat-Therapie unbedingt die aktuellen Leitlinien der DGZMK (www.dgzmk.de) und der AWMF (www.awmf.org) beachtet werden.

Implantation bei älteren und alten Patienten setzt internistische Kenntnisse und das Wissen um Zusammenhänge mit der Allgemeinmedizin voraus. Das verdeutlicht auch Dr. Rolf Vollmer („Man muss sich mit internistischen Aspekten auseinandersetzen“). Der in Wissen in eigener Praxis niedergelassene Zahnarzt und Implantologe und zudem Mitglied des DGZI-Vorstands beschreibt Erfahrungen aus seiner Praxis: „Die Schmerzschwelle geht oft hoch, aber nicht etwa aufgrund veränderter Nozizeption – Schmerzrezeptoren sind auch im Alter intakt – sondern aufgrund der Medikation, wie zum Beispiel der regelmäßigen Einnahme von Acetylsalicylsäure- Präparaten.“ Vor diesem Hintergrund könnten beispielsweise Druckstellen lange toleriert werden. Ganz wichtig: „Schauen Sie sich die Schleimhaut besonders sorgfältig an“, appelliert Vollmer an die Kursteilnehmer. Hier gilt es, sich in den Lehrbüchern die Krankheitsbilder wie mögliche Infektionen (aphthöse Stomatitis, Candidiasis, Herpes, Varizellen), vesikulo-erosive Erkrankungen (z. B. Lichen, Pemphigus, Erythema multiforme) sowie Leukoplakien und Plattenepithelkarzinome zu vergegenwärtigen. Eine weitere Empfehlung betrifft die Notfallmedizin. „In der Klinik geht man davon aus, dass vor Eintreffen des ‚Rea-Teams‘ mit Basismaßnahmen begonnen wurde“, betont Minderjahn. Vor diesem Hintergrund kann eine Auffrischung eines Notfallkurses für das gesamte Praxisteam hilfreich sein.

„Ist zwei Jahre post radiationem eine Implantation sinnvoll?“, stellt Vollmer die Frage und berichtet von seiner Erfahrung: „Das funktioniert nicht.“ In diesem Zusammenhang kann die aktuell zu erarbeitende Leitlinie „Implantat-Versorgung zur oralen Rehabilitation im Zusammenhang mit Kopf-Hals- Bestrahlung“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) eine entscheidende Hilfestellung bieten und therapeutische Unsicherheiten sowohl bei Behandelnden als auch Patienten bieten. Die Leitlinie soll bis zum Ende des Jahres 2013 fertiggestellt sein (Weitere Informationen unter www.awmf.org).

Grundsätzlich hält Götz für den implantologisch tätigen Zahnmediziner gute anatomische Kenntnisse für außerordentlich wichtig und ruft in Erinnerung: Schon in der vierten Lebensdekade kommt es zu einer Verminderung von Knochendichte und Knochenmasse im Kieferbereich. Die Spongiosa wird poröser, die Kortikalis dünnt aus, wobei erfahrungsgemäß der maxilläre Knochen stärker betroffen ist als der mandibuläre. „Über Jahre führt Zahnverlust bekanntlich zu erheblichen anatomischen Veränderungen der Kiefer, der Schädelarchitektur und der fazialen Weichteile, das ‚Greisengesicht‘ kann eine Folge sein – unabhängig vom Alter.“ Eine Folgeerscheinung der Kammatrophie kann die Verlagerung des Mandibularkanals sowie des Foramen mentale nach krestal sein.

Götz: „Am Oberkiefer führt massive Knochenatrophie zur Annährung von Nasenboden und Sinusboden. Dazu trägt auch die Erweiterung des Sinus maxillaris bei, dessen Wände einer altersbedingten Resorption unterliegen. Das Foramen incisivum wandert nach krestal und ist beim älteren Patienten oft erweitert.“ Mit einer angemessenen klinischen Untersuchung und bildgebenden Diagnostik „lassen sich solche anatomische ‚Fallstricke‘ umgehen“ [9].

Implantatprothetische Konzepte

  • Abb. 1: Prothetische Klassifikation RP-4 und RP-5 nach C.E. Misch (Quelle: Vollmer).

  • Abb. 1: Prothetische Klassifikation RP-4 und RP-5 nach C.E. Misch (Quelle: Vollmer).
Mit Blick auf das vergrößerte Foramen incisivum empfiehlt Vollmer bei der Versorgung des zahnlosen Oberkiefers möglichst „drei Brücken auf acht bis 12 Implantaten“ und weist auf die Standardlänge 12 bis 14 mm hin (Vollmer: „Besser ist es 14 mm-Implantate zu planen“) sowie in regio 12 und 22 durchmesserreduzierte Implantate in die Planung mit einzubeziehen. Vollmer: „Es empfiehlt sich, den Implantatdurchmesser an den natürlichen Zahn anzupassen.“ Der erfahrene Implantologe ruft die Klassifizierung der Knochenqualität in D1 bis D4 nach Misch respektive das Schema der implantatprothetischen Möglichkeiten in Erinnerung [14, 15].

Dieses Schema geht von fünf möglichen zur Verfügung stehenden implantatprothetischen Rehabilitationen aus (Abb. 1):

  • Bei „FP-1“ (FP, fixed prosthodontics) ist es zu keinem oder minimalem Knochenverlust gekommen, die Voraussetzungen sind für die Implantatposition günstig, so dass das implantatprothetische Ergebnis für Patienten wie ein natürlicher Zahn aussieht.
  • Bei der Kategorisierung „FP-2“ muss die implantatprothetische Versorgung sowohl die Krone als auch einen Teil der Wurzel ersetzen. Das Ergebnis sieht wie ein „parodontal geschädigter Zahn aus“ (Vollmer).
  • Bei „FP-3“ müssen Anteile des Knochens respektive die Kontur der Gingiva durch rosa Kunststoff oder Keramik ersetzt werden. Die Implantate werden verschraubt oder zementiert.
  • Bei „RP-4“ (RP, removable prosthodontics) wird eine Deckprothese auf vier Implantaten abgestützt, die „seinerzeit durch einen Steg verbunden“ werden. Heutzutage empfiehlt Vollmer „eher die Verwendung von Teleskopkronen“.
  • Die letzte Gruppe, „RP-5“, umfasst eine auf Schleimhaut und Implantaten abgestützte herausnehmbare prothetische Lösung, wobei die Abstützung nur auf zwei Implantaten erfolgt. Vollmer: „Das ist sozusagen die ‚soziale Lösung‘, die eine gewisse Beweglichkeit der Prothese beinhaltet.“

Der Zahnarzt und Implantologe Dr. Rainer Valentin (Köln), ebenfalls im Vorstand der DGZI, setzt die Ausführungen zu implantatprothetischen Konzepten u. a. mit Fallbeispielen aus der Praxis fort und geht auf Halteelemente auf Implantaten ein: „Magnete, Kugelanker, Stegkonstruktionen, Doppelkronen – das sind Verankerungselemente, die häufig in Kombination mit Deckprothesen verwendet werden.“ Bekanntlich können bei einer abnehmbaren Versorgung die gewählten Verbindungselemente, zum Beispiel Stege oder Teleskope und Verankerungen wie Magnete oder Kugelköpfe, maßgeblich für den Grad der Patientenzufriedenheit beitragen. Für den zahnlosen Oberkiefer haben sich sowohl Stegverbindungen als auch Teleskopkronen bewährt – welchem Verbindungselement der Vorzug gegeben werden sollte, wird in der Literatur unterschiedlich bewertet. Untersuchungen sind zum Ergebnis gekommen, dass Implantate, die Teleskopkronen tragen, eine reduzierte Sulkusfluid-Rate aufweisen, was als Zeichen einer geringer ausgeprägten Entzündung der periimplantären Gewebe interpretiert wird. Dies führe jedoch zu keiner verringerten Implantatverlustrate. Stegretinierte implantatgetragene Suprakonstruktionen seien dagegen signifikant weniger reparaturanfällig [7]. Valentin und Vollmer geben zu erkennen, in der Praxis unterschiedliche Favoriten zu haben: Während Valentin die Stegkonstruktion bevorzugt, tendiert Vollmer zu teleskopierenden Lösungen aufgrund „leichterer Reinigungsmöglichkeiten, u. a. durch Pflegepersonal“.

  • Abb. 2a und b: 66-jähriger Patient, Ansicht im Profil. Aufgrund einer Prothesenunverträglichkeit und extremem Würgereiz wurde eine implantatprothetische Vollrehabilitation geplant. Links: Profil vorher, rechts: Profil nachher (Abb. 2 bis 8: Vollmer).
  • Abb. 3: Orthopantomogramm (OPG) der Ausgangssituation (unbezahnter Ober- und Unterkiefer).
  • Abb. 2a und b: 66-jähriger Patient, Ansicht im Profil. Aufgrund einer Prothesenunverträglichkeit und extremem Würgereiz wurde eine implantatprothetische Vollrehabilitation geplant. Links: Profil vorher, rechts: Profil nachher (Abb. 2 bis 8: Vollmer).
  • Abb. 3: Orthopantomogramm (OPG) der Ausgangssituation (unbezahnter Ober- und Unterkiefer).

  • Abb. 4: Planung von sechs Implantaten im Oberkiefer, für den Unterkiefer sind vier Implantate vorgesehen.
  • Abb. 5: Klasse „RP-4“ (RP, removable prosthodontics) nach C. E. Misch. Der Patient soll eine auf Teleskopkronen verankerte Deckprothese erhalten.
  • Abb. 4: Planung von sechs Implantaten im Oberkiefer, für den Unterkiefer sind vier Implantate vorgesehen.
  • Abb. 5: Klasse „RP-4“ (RP, removable prosthodontics) nach C. E. Misch. Der Patient soll eine auf Teleskopkronen verankerte Deckprothese erhalten.

  • Abb. 6: Oberkiefer Primärteile, Unterkiefer “The Titan” Attachments (Fa. Laux) in situ.
  • Abb. 7: Fertiggestellte Oberkiefer-Teleskopprothese, Galvanokronen als Sekundärteil.
  • Abb. 6: Oberkiefer Primärteile, Unterkiefer “The Titan” Attachments (Fa. Laux) in situ.
  • Abb. 7: Fertiggestellte Oberkiefer-Teleskopprothese, Galvanokronen als Sekundärteil.

  • Abb. 8: Fertiggestellte Unterkiefer-Teleskopprothese.
  • Abb. 8: Fertiggestellte Unterkiefer-Teleskopprothese.

Vollmer und Valentin weisen auf eine wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK hin (2005): Hierbei werden für den zahnlosen Unterkiefer, der mit einer gingival/implantatgestützten herausnehmbaren Prothese versorgt wird, vier Implantate empfohlen und für den Oberkiefer sechs Implantate.

  • Gingen auf typische Altersveränderungen und ihre Bedeutung innerhalb der Implantologie ein und veranschaulichten im Gespräch mit den Teilnehmern auf Augenhöhe Erfahrungen aus Praxis und Wissenschaft (von links): Dr. Rainer Valentin, Prof. Dr. Werner Götz und Dr. Rolf Vollmer (Foto: Pecanov-Schröder).

  • Gingen auf typische Altersveränderungen und ihre Bedeutung innerhalb der Implantologie ein und veranschaulichten im Gespräch mit den Teilnehmern auf Augenhöhe Erfahrungen aus Praxis und Wissenschaft (von links): Dr. Rainer Valentin, Prof. Dr. Werner Götz und Dr. Rolf Vollmer (Foto: Pecanov-Schröder).
Die Sofortbelastung bei der Versorgung zahnloser Unterkiefer auf vier interforaminal inserierten Implantaten mit Stegkonstruktion geht auf Ledermann zurück. Valentin: „Das ist ein gut dokumentiertes Verfahren und hat sich bewährt, bei allem anderen zum Thema Sofortbelastung sind wir im experimentellen Bereich.“ Eines der größten Probleme für eine erfolgreiche Implantat-Rehabilitation sieht der erfahrende Zahnmediziner darin, „die Patienten dauerhaft im regelmäßigen Recall zu halten. In den ersten sechs Monaten kommen sie noch. Aber dann?“ Umso wichtiger ist es, in der Praxis ein nachhaltiges engmaschiges Recall-Konzept für Implantatpatienten zu schaffen und die Patienten darüber aufzuklären, wie mitentscheidend Nachkontrollen sind. Dann kann die häusliche Mundhygiene überprüft werden und ggf. nachgeholfen werden. Denn das ist eine wesentliche Maßnahme, um periimplantärem Entzündungsgeschehen vorzubeugen [18]. In diesem Zuge kann eine Mukositis früh diagnostiziert und eine Therapie schon frühzeitig eingeleitet werden.

Risikofaktoren, z. B. Tabakkonsum, sollten bereits vor der Implantatinsertion minimiert sein. Darüber hinaus sind gesunde parodontologische Verhältnisse Voraussetzung für eine Implantatinsertion. Außerdem gilt es, prothetische Rekonstruktionen zu wählen, die eine effektive Infektionsprophylaxe an den Implantaten auch zulassen [19].

Fazit für die Praxis

  • Implantation bei älteren und alten Patienten setzt internistische Kenntnisse und das Wissen um Zusammenhänge mit der Allgemeinmedizin voraus. Der Zahnarzt und Arzt Dr. Peter Minderjahn schärft zusätzlich den Blick für einen interdisziplinären Behandlungsansatz.

  • Implantation bei älteren und alten Patienten setzt internistische Kenntnisse und das Wissen um Zusammenhänge mit der Allgemeinmedizin voraus. Der Zahnarzt und Arzt Dr. Peter Minderjahn schärft zusätzlich den Blick für einen interdisziplinären Behandlungsansatz.
Wie in der Allgemeinzahnmedizin werden sich auch die implantologisch tätigen Kolleginnen und Kollegen mit der Gerontostomatologie, also der Alterszahnheilkunde, auseinander setzen müssen. Dabei gilt es, typische Altersveränderungen und orale Alterskrankheiten zu (er) kennen. Darüber hinaus ist das Wissen um Zusammenhänge zwischen Medikation und pharmakologischer Interferenzen angezeigt, um mögliche Auswirkungen auf den Implantaterfolg zu erfassen und Fallstricke zu vermeiden. Dieser Rundum-Blick für die Patienten ermöglicht es, mit ihnen ein angemessenes implantatprothetisches Gesamtkonzept zu besprechen und sie auch in der Nachsorge dauerhaft erfolgreich und nachhaltig zu betreuen, um z. B. periimplantäre Veränderungen oder gar Implantatverlusten vorzubeugen.


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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Aneta Pecanov-Schröder

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Aneta Pecanov-Schröder


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