Implantatprothetik

Ein patientenorientiertes Behandlungskonzept

Der Einsatz eines neuartigen Locatorsystems zur implantatgetragenen, festsitzenden prothetischen Versorgung des zahnlosen Ober- und Unterkiefers

Parallelisierte Matrizengehäuse mit Ausblockringen im Unterkiefer.
Parallelisierte Matrizengehäuse mit Ausblockringen im Unterkiefer.

Implantatgestützte prothetische Versorgungen verbessern die mundbezogene Lebensqualität zahnloser Patienten und können in den meisten Fällen die Zufriedenheit mit ihrem Zahnersatz steigern [1,2]. Zur Versorgung zahnloser Kiefer steht eine große Vielfalt an Attachmentsystemen zur Verfügung. Im vorgestellten Fall kommt ein neuartiges Locatorsystem zum Einsatz.

Schmerzen, das ästhetische Erscheinungsbild und die Kaustabilität bzw. Kaufähigkeit sind die wesentlichen patientenspezifischen Parameter zur Einschätzung des Behandlungserfolgs bei Versorgung mit implantatgestütztem totalem Zahnersatz [3, 4]. Dabei haben aus nachvollziehbaren Gründen die eigenen Empfindungen, Vorstellungen und Präferenzen der Patienten einen entscheidenden Einfluss auf die Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis [5]. Daher ist noch ungeklärt, inwieweit die Art der prothetischen Versorgung die patientenspezifische Empfindung von Lebensqualität beeinflusst. So findet man in der Literatur Aussagen, dass zahnlose Patienten teils festsitzende [5], teils herausnehmbare [6, 7] prothetische Lösungen bevorzugten. Andere Studien ergaben indes, dass die Fragestellung, ob es sich um eine festsitzende oder herausnehmbare prothetische Lösung handelt, bei den Betroffenen eine eher untergeordnete Rolle spielte [1]. Die Entscheidung, ob festsitzend oder herausnehmbar versorgt werden soll bzw. versorgt werden kann, hängt daher – neben den genannten patientenspezifischen Faktoren – in hohem Maße auch von der vorhandenen Anzahl Implantate sowie weiterer klinischer und technischer Faktoren ab und muss immer in Absprache zwischen Patient und behandelndem Zahnarzt getroffen werden [8, 9]. Während zur Fixierung von festsitzenden bzw. bedingt herausnehmbaren implantatgestützten prothetischen Versorgungen Dentalzemente bzw. verschraubte Konzepte eingesetzt werden, steht beim Einsatz abnehmbarer prothetischer Versorgungen des zahnlosen Kiefers eine große Vielfalt an Attachmentsystemen zur Verfügung. Zur Stabilisierung abnehmbarer implantatgetragener Prothesen werden u. a. Teleskopkronen, Doppelkronen, Stege mit verschiedenen Designs, Kugelkopfanker, Magnete sowie Lokatoren eingesetzt. Die Wahl des jeweiligen Systems zur Verankerung der Prothesen richtet sich dabei sowohl nach den jeweiligen klinischen Gegebenheiten, als auch der wissenschaftlichen Evidenz zu prothetischen und implantatbezogenen Komplikations- und Überlebensraten sowie der damit verbundenen notwendigen prothetischen und implantologischen Nachsorge. Wie einem systematischen Review entnommen werden kann, scheinen prothetische Komplikationen bei herausnehmbarem Zahnersatz häufig eine unvermeidbare Folge darzustellen [10]. Eine grundsätzliche Problematik bei herausnehmbaren prothetischen Lösungen ist der Retentionsverlust im Laufe der Tragezeit [11]. Allerdings besteht derzeit große Unklarheit darüber, ob es eindeutige Unterschiede zwischen den verschiedenen Systemen gibt, und welches dieser Systeme gegenüber den anderen überlegen ist [10,12]. Jedoch sind bei genauer Betrachtung, in Abhängigkeit vom jeweiligen Untersuchungsparameter, Unterschiede zwischen den einzelnen Befestigungssystemen zu beobachten, die zudem eine große Heterogenität aufweisen. So konnten einerseits zwischen Kugelkopfankern und steggetragenen Lösungen bzw. Teleskopkronen keine Differenzen in Bezug auf die Patientenzufriedenheit, den Prothesenhalt sowie implantologischer Parameter ermittelt werden [13-17]. Andererseits waren bei Stegversorgungen im Vergleich zu Kugelkopfankern höhere technische Komplikationsraten und eine häufigere Notwendigkeit zur prothetischen Nachsorge zu beobachten [15]. Im Gegensatz dazu konnten in anderen klinischen Untersuchungen höhere Nachsorgeraten bei Kugelkopfankern im Vergleich zu Stegen [18] sowie gegenüber Teleskopen [16] beobachtet werden. Beim Einsatz von Lokatoren konnten im Vergleich zu Kugelkopfankern und Stegen indes bessere klinische Ergebnisse und signifikant geringere Komplikations- und Nachsorgeraten ermittelt werden [19, 20]. Auf der anderen Seite scheinen Lokatoren im Vergleich zu Kugelkopfankern schneller und häufiger Retentionsverluste aufzuweisen, als Kugelkopf-Systeme [21, 22].

Das verwendete Locatorsystem

Das kugelförmige F-Tx Locatorsystem von Zest Dental Solutions (Carlsbad, USA) bietet mit dem neuartigen Snap-Fit Attachments mit verschiedenen Retentionsstärken an. Gleichzeitig können über die Abutments Achsenabweichungen von bis zu 40 Grad zwischen divergent stehenden Implantaten korrigiert werden. Es handelt sich somit um ein einfaches, kostengünstiges sowie gut aufeinander abgestimmtes System, welches eine sichere und vorhersehbare sowie spannungsfreie Verbindung der Suprakonstruktion auf den Implantaten ermöglicht. Das F-Tx-System eignet sich als Verankerung sowohl für provisorische, als auch definitive Restaurationen. Zudem kann es bei prothetischen Komplikationen mit anderen Attachmentsystemen zur Reparatur und Wiederbefestigung der Restauration eingesetzt werden.

Das Attachmentsystem besteht im Wesentlichen aus drei Teilen (Abb. 1). Das prothetische Retentionselement bzw. das Matrizengehäuse besteht aus pinkfarben anodisiertem Metall für eine verbesserte Ästhetik. Vertikale Rillen und Retentionselemente dienen dabei als Rotationsschutz nach der Einpolymerisation in die Kunststoffbasis der Prothese (Abb. 2). An seiner Innenseite besitzt es ein Gewinde, welches zur Aufnahme des Attachments dient. Das Attachment besteht aus Polyether-Ether-Keton (PEEK) und ist in den drei unterschiedlichen, farblich markierten Stärken Low (blau), Medium (weiß) und High (grün) erhältlich (Abb. 3). Es wird in das Retentionselement eingeschraubt und dient über sein kugelförmiges Ende zur Retention im Abutment. Die verschiedenen Retentionsstärken werden in Abhängigkeit der für die Fixierung vorhandenen Anzahl Implantate verwendet. So kommen Attachments mit der Retentionsstärke Low und Medium zum Einsatz, wenn mehr als sechs Implantate vorhanden sind, während ein bis maximal zwei grüne Attachments bei sechs und weniger Implantaten je Kiefer für größtmögliche Retention empfohlen werden.

  • Abb. 1: Das dreiteilige Attachementsystem, bestehend aus dem Matrizengehäuse, dem kugelförmiges PEEK-Attachement und dem Abutment.
  • Abb. 2: Matrizengehäuse mit pinkfarben anodisierter Oberfläche und Retentionselementen als Rotationsschutz und Schutz gegenüber vertikaler Bewegungen. Im Gehäuse ist das blaue Attachment erkennbar.
  • Abb. 1: Das dreiteilige Attachementsystem, bestehend aus dem Matrizengehäuse, dem kugelförmiges PEEK-Attachement und dem Abutment.
  • Abb. 2: Matrizengehäuse mit pinkfarben anodisierter Oberfläche und Retentionselementen als Rotationsschutz und Schutz gegenüber vertikaler Bewegungen. Im Gehäuse ist das blaue Attachment erkennbar.

  • Abb. 3: Attachments aus PEEK in den drei unterschiedlichen Retentionsstärken Low (blau), Medium (weiß) und High (grün).
  • Abb. 4: DuraTec beschichtetes, sphärisches Abutment des Zest-Locatorystems.
  • Abb. 3: Attachments aus PEEK in den drei unterschiedlichen Retentionsstärken Low (blau), Medium (weiß) und High (grün).
  • Abb. 4: DuraTec beschichtetes, sphärisches Abutment des Zest-Locatorystems.

Für die Bearbeitung im Dentallabor und für die Befestigung provisorischer Versorgungen steht eine schwarze Bearbeitungskugel zur Verfügung. Die Pinkfärbung des Abutments soll ebenfalls einen guten ästhetischen Effekt erzielen. Durch die spezielle DuraTecTM-Beschichtung aus mehreren Schichten Titannitrid und Titankarbonnitrid ist seine Oberfläche gegenüber mechanischen Einflüssen besonders abrasionsresistent und widerstandsfähig (Abb. 4).

  • Abb. 5: Die Hydraulikvorrichtung zur Entfernung der Lokator gestützten Suprakonstruktionen.

  • Abb. 5: Die Hydraulikvorrichtung zur Entfernung der Lokator gestützten Suprakonstruktionen.
    © Dr. Krüger
Die Vorteile dieses Systems gegenüber anderen Systemen liegen in der einfachen Anwendung, die bedingt ist durch die reduzierte Anzahl der Systembestandteile sowie der unterschiedlichen Retentionsstärken der PEEK-Attachments. Die gute Retention der Attachments führt dazu, dass die implantatgestützte Versorgung bedingt herausnehmbar ist. Die Entfernung des Zahnersatzes erfolgt durch den Zahnarzt und gestaltet sich durch die Anwendung einer speziellen Hydraulikvorrichtung selbst bei hohen Retentionsstärken relativ einfach (Abb. 5).

Dabei ist darauf zu achten, dass die Implantate in einem ausreichenden Abstand von mindestens 9 bis 11 mm zueinander stehen, damit die wassergefüllten Kissen (Booster) zum Einsatz kommen können. Zusätzlich sollte ein Spaltraum von 0,6 mm zwischen Alveolarfortsatz und Prothesenbasis bestehen. Die Länge der Freiendsättel und der anterioren Kurvatur sollte zudem dem Abstand zwischen den anterioren und den posterioren Implantaten entsprechen, um eine unnötige Hebelwirkung auf die Suprakonstruktion zu verhindern (Abb. 6).

Zwischen Implantatschulter und Oberkante des Matrizengehäuses sollte eine Mindesthöhe von 5,6 mm vorliegen, damit ausreichend Platz für das Attachmentsystem vorhanden ist (Abb. 7).

  • Abb. 6: Technische Voraussetzungen bei der Verwendung des Locatorsystems.
  • Abb. 7: Eine Mindesthöhe von 5,6 mm für das Attachmentsystem ist zu beachten.
  • Abb. 6: Technische Voraussetzungen bei der Verwendung des Locatorsystems.
  • Abb. 7: Eine Mindesthöhe von 5,6 mm für das Attachmentsystem ist zu beachten.

  • Abb. 8: Ausmessung der Manschettenhöhe mittels kalibrierter Parodontalsonde.
  • Abb. 8: Ausmessung der Manschettenhöhe mittels kalibrierter Parodontalsonde.

Die Manschettenhöhe sollte so festgelegt werden, dass mindestens die Hälfte des Abutments supragingval zu liegen kommt. Die Auswahl entsprechender Abutments erfolgt nach Messung der Gingivahöhe mit Hilfe einer kalibrierten Parodontalsonde (Abb. 8).

Das F-Tx-System von Zest ist mit verschiedenen Implantatsystemen kompatibel. Dazu gehören auch Implantate der SIC invent AG (Basel, Schweiz). Der Einsatz der Zest-Lokatoren auf SIC-Implantaten wird mit dem vorliegenden Fallbericht anschaulich geschildert.

Ausgangssituation

Der 65-jährige, männliche Patient stellte sich in unserer Praxis mit dem Wunsch nach einer kostengünstigen festsitzenden Versorgung im Ober- und Unterkiefer vor. Die Anamnese des Patienten war unauffällig, so lagen keine systemischen oder sonstigen chronischen Erkrankungen vor. Der Patient war im zahnlosen Oberkiefer mit einer schleimhautgelagerten Vollprothese versorgt. Im Unterkiefer waren noch die beiden Zähne 44 und 43 vorhanden, die zur Fixierung einer Teilprothese mit einer Modellgussbasis dienten. Beide Zähne waren aufgrund ihres Parodontalzustandes als nicht erhaltungswürdig einzustufen (Abb. 9a und b).

  • Abb. 9a: Ausgangssituation mit bisherigem Prothesenzahnersatz in situ.
  • Abb. 9b: Ausgangssituation: Nicht mehr erhaltungswürdige Zähne 43 und 44.
  • Abb. 9a: Ausgangssituation mit bisherigem Prothesenzahnersatz in situ.
  • Abb. 9b: Ausgangssituation: Nicht mehr erhaltungswürdige Zähne 43 und 44.

Behandlungsplanung

Als Behandlungsoption wählten wir die Entfernung der beiden nicht erhaltungswürdigen Unterkieferzähne und eine Versorgung des Oberkiefers mit sechs und des Unterkiefers mit vier Bone Level-Implantaten (SICace, Basel, Schweiz).

Im Unterkiefer wurden die Implantatpositionen auf regio 32 und 42 sowie 35 und 45 festgelegt. Im Oberkiefer sollte die Implantatinsertion im Bereich der seitlichen Schneidezähne und ersten Prämolaren sowie zusätzlich in regio 16 und 26 erfolgen. Die Implantatbehandlung wurde im Oberkiefer im zweizeitigen Vorgehen mit gedeckter Einheilung sowie einem konventionellen Belastungsprotokoll geplant. Die alten Prothesen sollten nach weichbleibender Unterfütterung bis zur definitiven prothetischen Versorgung als Provisorium dienen. Im Unterkiefer sollte eine offene Einheilung erfolgen. Hohe, retentive Gingivaformer sollen hierfür einer temporären Fixierung der provisorischen Prothese dienen.

Die endgültige prothetische Versorgung wurde nach der direkten Methode mit Deckprothesen aus Polymethylmethakrylat (PMMA) mit einer eingearbeiteten Metallverstärkung geplant. Bei dieser Vorgehensweise werden nach Freilegung der Implantate die Lokatoren chairside in die Prothesenbasis eingesetzt.

Chirurgisches Vorgehen

Die Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Zähne im Unterkiefer und die Implantation wurden in der gleichen Sitzung unter Lokalanästhesie durchgeführt. Nach Entfernung der beiden Zähne wurden nach einer krestalen Schnittführung im Ober- und Unterkiefer Mukoperiostlappen gebildet, um die Implantatinsertion unter Sicht durchzuführen (Abb. 10). Um eine ausreichend breite, planierte Basis auf dem Alveolarkamm zur Insertion der Implantate im Bereich der seitlichen Unterkiefer-Schneidezähne zu erhalten, wurden Knochengrate im interforaminalen Bereich des Alveolarfortsatzes mit der Knochenschere entfernt und die alveoläre Basis mittels eines speziellen Schleifers ausgeglichen (Abb. 11). Der resezierte Knochen wurde dem späteren allogenen Augmentationsmaterial (Maxgraft cortico, botiss dental) beigemischt, um die Osseointegration des Knochenersatzmaterials (KEM) zu erleichtern und zu beschleunigen. Die Implantation wurde nach vorangegangener Vermessung mittels DVT ohne Einsatz einer Bohrschablone durchgeführt. Die Insertion der SIC-Implantate erfolgte nach dem Standardprotokoll des Herstellers (Abb. 12a und b). Im Unterkiefer wurden Implantate mit einem Durchmesser von 4,5 mm und einer Länge von 11,5 mm in regio 45 und 35 inseriert. Im Bereich von 42 und 32 wurden Implantate mit dem Durchmesser 3,4 mm und einer Länge von 13,0 mm verwendet. Im Oberkiefer wurden im Seitenzahnbereich Implantate mit einem Durchmesser von 4,5 mm und einer Länge von 13 mm bzw. 11,5 mm inseriert, während im Front- und Prämolarenbereich Implantate mit einem Durchmesser von 3,4 mm und einer Länge von 13,0 mm verwendet werden konnten. Nach Insertion der vier Implantate im Unterkiefer wurden Einheilkäppchen angebracht und eine vestibuläre Augmentation mittels eines Gemischs aus autologem Knochen und KEM durchgeführt (Abb. 13 und 14). Der chirurgische Eingriff erfolgte ohne Komplikationen und die Mukoperiostlappen wurden mittels Einzelknopfnähten (Vicryl, 4-0, Ethicon) spannungsfrei vernäht (Abb. 15 und 16). Das Kontrollröntgenbild zeigte eine optimale Positionierung der Implantate im Ober- und Unterkiefer (Abb. 17). Anschließend wurden die prothetischen Interimsversorgungen angepasst und eingegliedert.

  • Abb. 10: Krestale Schnittführung nach Zahnextraktion zur Bildung eines Mukoperiostlappens.
  • Abb. 11: Entfernung von Knochengraten im interforaminalen Bereich zur Schaffung einer ausreichend dimensionierten knöchernen Implantatbasis.
  • Abb. 10: Krestale Schnittführung nach Zahnextraktion zur Bildung eines Mukoperiostlappens.
  • Abb. 11: Entfernung von Knochengraten im interforaminalen Bereich zur Schaffung einer ausreichend dimensionierten knöchernen Implantatbasis.

  • Abb. 12a: Präparation des Implantatbettes nach dem Standardprotokoll des Herstellers.
  • Abb. 12b: Implantatinsertion mit einem Drehmoment von 35 Ncm.
  • Abb. 12a: Präparation des Implantatbettes nach dem Standardprotokoll des Herstellers.
  • Abb. 12b: Implantatinsertion mit einem Drehmoment von 35 Ncm.

  • Abb. 13: Zustand nach Insertion aller Implantate im Unterkiefer.
  • Abb. 14: Vestibuläre Augmentation mittels autologem Knochen und autogenem Knochenersatzmaterial.
  • Abb. 13: Zustand nach Insertion aller Implantate im Unterkiefer.
  • Abb. 14: Vestibuläre Augmentation mittels autologem Knochen und autogenem Knochenersatzmaterial.

  • Abb. 15: Spannungsfreie Naht zur offenen Einheilung der Implantate im Unterkiefer.
  • Abb. 16: Spannungsfreie Naht zur geschlossenen Einheilung der Implantate im Oberkiefer.
  • Abb. 15: Spannungsfreie Naht zur offenen Einheilung der Implantate im Unterkiefer.
  • Abb. 16: Spannungsfreie Naht zur geschlossenen Einheilung der Implantate im Oberkiefer.

  • Abb. 17. Röntgenkontrollaufnahme post-OP.
  • Abb. 17. Röntgenkontrollaufnahme post-OP.

Definitive prothetische Versorgung

Nach einer viermonatigen Einheilzeit erfolgte die Freilegung der Implantate im Oberkiefer.

Bei der hier vorgestellten direkten Methode wurden nach der definitiven Fertigung der Prothesen mit einem Hartmetallrosenbohrer chairside zunächst etwa 4,5 mm tiefe Aussparungen im Bereich der Implantatpositionen in die Unterseite der Prothesen gefräst (Abb. 18 und 19). Die Abutments wurden im Mund des Patienten entsprechend der Gingivahöhe ausgewählt (Abb. 20) und die weißen Ausblockringe in den Unterschnitten der Abutments platziert, um zu verhindern, dass der Befestigungskunststoff in unter sich gehende Stellen im Abutmentbereich fließt (Abb. 21). Anschließend wurde das Matrizengehäuse mit der schwarzen Bearbeitungskugel auf die Abutments aufgebracht und im Mund parallelisiert. Unter Verwendung eines lichthärtenden Kompositmaterials erfolgte die Einpolymerisierung des Matrizengehäuses in die Prothese (Abb. 22). Dafür wurde in die koronalen Retentionsrillen des Matrizengehäuses sowie in die Vertiefungen des Zahnersatzes eine bestimmte Menge des Chairside-Komposits aufgetragen. Wichtig war hierbei, auf einen korrekten Sitz der Prothese während der Polymerisation zu achten. Nach Lichthärtung des Befestigungskunststoffs wurden die Prothesen vorsichtig ausgegliedert und die Überschüsse entfernt (Abb. 23a und b). Hierbei erfolgte eine Reduktion und Politur der Prothesenbasis nach Einbringen der Polierkäppchen, sowie die Kontrolle und Adaptation der Okklusion (Abb. 24a, 24b und 25). Anschließend erfolgte der Austausch der Retentionselemente. Hierfür wurden zunächst blaue Retentionskugeln gewählt, welche bei der ersten Kontrollsitzung nach zwei Wochen gegen grüne Attachments im Unterkiefer und weiße Attachments im Oberkiefer ausgetauscht wurden. Die Ästhetik und Funktionalität des implantatgestützten und mittels des Zest-Locatorsystems fixierten Zahnersatzes stellten für den Patienten und den Behandler gleichermaßen ein erfreuliches Behandlungsergebnis dar (Abb. 26).

  • Abb. 18: Gingivaformer nach Freilegung der Implantate im Oberkiefer.
  • Abb. 19: Präparation der Aussparungen für die Lokatoren in der definitiven Oberkieferprothese.
  • Abb. 18: Gingivaformer nach Freilegung der Implantate im Oberkiefer.
  • Abb. 19: Präparation der Aussparungen für die Lokatoren in der definitiven Oberkieferprothese.

  • Abb. 20: Eingegliederte Lokatoren angepasst an die jeweiligen Gingivahöhen.
  • Abb. 21: Parallelisierte Matrizengehäuse mit Ausblockringen im Unterkiefer.
  • Abb. 20: Eingegliederte Lokatoren angepasst an die jeweiligen Gingivahöhen.
  • Abb. 21: Parallelisierte Matrizengehäuse mit Ausblockringen im Unterkiefer.

  • Abb. 22: Polymerisation des Befestigungskunststoffes im Mund des Patienten.
  • Abb. 23a: Einprobe der Matrizengehäuse nach Ausschleifen entsprechend der Implantatpositionen.
  • Abb. 22: Polymerisation des Befestigungskunststoffes im Mund des Patienten.
  • Abb. 23a: Einprobe der Matrizengehäuse nach Ausschleifen entsprechend der Implantatpositionen.

  • Abb. 23b: Unterkieferprothese nach Befestigung der Retentionselemente.
  • Abb. 24a: Unterkieferzahnersatz nach Integration der Matrizen.
  • Abb. 23b: Unterkieferprothese nach Befestigung der Retentionselemente.
  • Abb. 24a: Unterkieferzahnersatz nach Integration der Matrizen.

  • Abb. 24b: Integrierte Matrizengehäuse mit schwarzen Bearbeitungsattachments.
  • Abb. 25: Ergebnis des definitiven Zahnersatzes in situ.
  • Abb. 24b: Integrierte Matrizengehäuse mit schwarzen Bearbeitungsattachments.
  • Abb. 25: Ergebnis des definitiven Zahnersatzes in situ.

  • Abb. 26: Ästhetisches Endergebnis.
  • Abb. 26: Ästhetisches Endergebnis.

Fazit

Das neuartige F-Tx Locatorsystem von Zest bietet dank seiner einfachen Handhabung aufgrund des Snap-Fit-Attachements eine gute Möglichkeit für eine bedingt abnehmbare Restauration. Dabei sprechen vor allem das einfache und schnelle Ein- und Ausgliedern der prothetischen Versorgung durch den behandelnden Zahnarzt, als auch die reduzierten Kosten für den Patienten für dieses System. Trotz der übersichtlichen Anzahl an Komponenten bieten die Zest-Locatoren eine große Bandbreite an Behandlungsoptionen. Aufgrund der unkomplizierten Möglichkeit einer Umstellung der F-Tx Locatorkomponenten auf eine herausnehmbare Versorgung mittels R-Tx Locatoren ist es zudem eine zukunftsorientierte, langfristige Behandlungsmöglichkeit für den Patienten.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Luise Krüger


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