Erfolgsfaktoren einer implantatprothetischen Therapie

Der Erfolg einer implantatprothetischen Therapie wird von vielen Faktoren bestimmt. Zusätzlich zu patientenspezifischen Vorgaben spielen das Implantatsystem sowie das Können und die Erfahrung des Zahnarztes bzw. des Behandlungsteams eine wichtige Rolle. Vorgestellt wird das Implantatsystem SICvantage, das den Autor durch mehrere praxisrelevante Vorzüge überzeugt. Zusätzlich zu einem echten Platform Switching und dem Einbinden des Systems in den digitalen Workflow ist die Möglichkeit einer selbsthemmenden Morse-Taper-Innenverbindung eine Besonderheit.

Die Auswahl des Implantatsystems erfolgt zunächst orientierend an der wissenschaftlichen Datenlage und den klinischen Fakten. Bezüglich der Osseointegration warten die meisten modernen Implantate mit ähnlich guten Zahlen auf. Zudem ist das Implantatdesign ein wichtiger Parameter, z. B. für die Regeneration der periimplantären Gewebe. Diesbezüglich unterscheiden sich Implantatsysteme teilweise stark. Wesentliche Unterschiede gibt es auch beim Implantat-Abutment-Interface, ein für die langlebige prothetische Versorgung anspruchsvoller Bereich. Letztlich ist das Handling des Implantats während des chirurgischen Eingriffs sowie im Rahmen der prothetischen Versorgung ein Entscheidungskriterium. Vorgestellt wird das SICvantage (SIC invent AG), ein modernes Implantatsystem, das im Praxisalltag mit mehreren Vorzügen überzeugt.

Echtes Platform Switching

Eine Forderung in der dentalen Implantologie ist der bestmögliche Erhalt der periimplantären Strukturen. Unabhängig davon, ob ein Implantat direkt nach der Extraktion oder zu einem späteren Zeitpunkt inseriert wird, tritt ein Knochenabbau auf. Die Ursachen dieser Resorptionsvorgänge beruhen auf verschiedenen Einflüssen. Um den Abbau des Knochens zu minimieren, wurde u. a. das Design einiger Implantatsysteme im Bereich der Implantat-Abutmentverbindung optimiert. Als effektive Methode für maximale Stabilität der periimplantären Strukturen wird der Platform Switch erachtet. Durch eine Differenz zwischen Implantatdurchmesser und kleinerem Abutment-Durchmesser entsteht eine Versiegelungszone, die u. a. die Gefahr von Bakterienansiedlungen reduzieren und das Eindringen externer Einflüsse weitestgehend verhindern soll. Der Knochenabbau nach der Implantation soll mit dieser Konstruktion minimiert und das Knochenwachstum um die Implantatschulter forciert werden. Eines der wenigen Implantate, die einen echten Platform Switch bietet, ist nach Ansicht des Autors das SICvantage. Die Grundform des Implantates ist zylindrisch. Implantatkern und Gewindemorphologie ahmen in Verbindung mit der leicht konvexen Implantatschulter die natürliche Zahnform nach. Im krestalen Bereich befindet sich eine Dekompressionszone, die in das integrierte Platform Switching übergeht. Diese konstruktionsbedingten Details fördern laut Hersteller den Erhalt und die Langzeitstabilität der periimplantären Gewebe, was sich auch im klinischen Alltag bestätigt.

Selbsthemmende Innenverbindung

Weitere Besonderheit des SICvantage ist zudem die Implantat-Aufbauverbindung. Es handelt sich um eine selbsthemmende, indexierte Morse-Taper-Innenverbindung (Steck-Konus-Verbindung) mit Konuswinkel. Die Haftreibung zwischen den konischen Flächen verhindert eine Bewegung der Komponenten gegeneinander. Ohne zu verschrauben oder zu zementieren kann eine belastbare und bei Bedarf lösbare Einheit geschaffen werden. Optional ist ein Verschrauben möglich. Betrachtet man die Studienlage, zeigt sich, dass klinische Komplikationen bei osseointegrierten Implantaten häufig die Schrauben betreffen, z. B. Schraubenverlust oder Schraubenfraktur. Die hohen Kräfte, die – insbesondere bei Einzelzähnen im Molarenbereich – auf die Restauration einwirken, treffen primär auf die Schraube. Durch den Verzicht auf dieses sensible Bauteil übertragen sich die Kräfte auf die gesamte Implantatfläche. Punktuell hohe Belastungen des periimplantären Knochens werden umgangen und beim SICvantage die Druck- und Biegekräfte über die Konuslänge von 3 mm gleichmäßig tief in das Implantat sowie den umgebenden Knochen verteilt.

Patientenfall

Der 60-jährige Patient konsultierte die Praxis mit einem frakturierten Zahn im oberen Prämolarenbereich und zahlreichen kariösen Läsionen (Abb. 1). Trotz der relativ schlechten Mundhygiene war das Weichgewebe entzündungsfrei. Bei der radiologischen Diagnostik bestätigte sich die tiefliegende Fraktur des kariösen Zahnes 15 (Abb. 2). Grundsätzlich stellt sich in einem solchen Fall die Frage nach dem Versuch eines Zahnerhaltens oder einer Extraktion. Allein die Diagnose „Fraktur“ stellt den Zahnerhalt nicht infrage. In diesem Fall musste der Erfolg eines Zahnerhaltungsversuches aufgrund der tiefliegenden Faktur jedoch als gering beurteilt werden. Der Patient wünschte eine langfristige Lösung. Daher fiel die Entscheidung für die Extraktion des Zahnes und eine implantatprothetische Versorgung. Im Hinblick auf ein optimales Ergebnis wurde ein zweizeitiges Vorgehen geplant. Der Patient hatte keinen Zeitdruck; vielmehr stand für ihn das gute und langzeitstabile Ergebnis im Fokus. Gegen die Sofortimplantation sprach zudem, dass der Zahn klopfempfindlich war, was ebenso auf eine apikale Entzündung hindeutete wie die Schmerzsensation.

Der Zahn konnte in einem schonenden Vorgehen extrahiert werden (Abb. 3). Um die zirkuläre Anatomie zu erhalten und die knöcherne Alveole – insbesondere im bukkalen Bereich – nicht zu beschädigen, wurde bei der Extraktion auf traumatisierende, hebelnde Bewegungen verzichtet. Bei einer Palpation wurde tief im Vestibulum eine Perforation ertastet. Die Wundheilung verlief nach der Extraktion des Zahnes störungsfrei.

Implantatinsertion

Fünf Monate später zeigte sich eine gut abgeheilte Weichgewebe- und Knochensituation. Die kariösen Zähne waren zu diesem Zeitpunkt bereits restauriert, z. B. Zahn 16 mit keramischem Inlay (Cerec). Anhand eines OPG mit Röntgenmesskugel zur räumlichen Orientierung wurde die Implantatposition regio 15 definiert (Abb. 4). Danach erfolgte unter Lokalanästhesie das Freilegen des Knochens. Um die Durchblutung von palatinal sowie vestibulär nicht zu unterbrechen, wurde der krestale Schnitt auf Kieferkammmitte gesetzt. Nach einem bukkalen Entlastungsschnitt mesial der Implantatregion konnte der Kieferkamm freigelegt werden (Abb. 5). Im bukkalen Bereich offenbarte sich eine Knocheneinziehung in typischer Sanduhrform.

Implantatsystem der Wahl war das SICvantage, welches mit seinem Platform Switch gute Prognosen für die knöcherne Einheilung bietet. Die Implantationsstelle wurde mit dem Markierungsbohrer angekörnt (Abb. 6) und nach Pilotbohrung sowie Tiefenmessung das Implantatbett entsprechend dem SIC-Bohrprotokoll aufbereitet (Abb. 7). Die systemintegrierten Tiefen- bzw. Bohrstopps ermöglichen das kontrollierte Bohren auf definitive Implantatlänge und sorgen für eine hohe Sicherheit. Um den Druck im Bereich der Implantatschulter zu reduzieren, erfolgte abschließend die Präparation der Kortikalis mit dem entsprechenden Bohrer (Abb. 8). Da es sich um einen relativ weichen Knochen (D3) handelt, wurde das Implantat manuell inseriert und mit der Drehmomentratsche festgezogen (Abb. 9 und 10). Zu beachten ist, dass das SICvantage Implantat so ausgerichtet wird, dass die Nut mit der Lasermarkierung des „Swiss Cross“ (Implantat-Abutmentverbindung) nach bukkal ausgerichtet ist. Das Implantat wurde zirka 1 mm subkrestal gesetzt; damit werden erfahrungsgemäß bei Implantaten mit Platform Switch die besten Ergebnisse erzielt. Dem Knochen wird quasi die Möglichkeit gegeben, über das Implantat zu wachsen (siehe Abb. 27).

Da keine sofortige Versorgung geplant war, konnten die Einbringhilfe entfernt und der Verschlussdeckel aufgesetzt werden (Abb. 11). Die bukkale Perforation in der Tiefe des Vestibulums sowie die bukkale Einziehung am Kieferkamm wurden augmentiert. Als Knochenersatzmaterial diente ein allogenes Material (Humanspongiosa). Abgedeckt worden ist die Situation mit einer Kollagenmembran, welche eine Verdickung der Gingiva forcieren sollte (Abb. 12). Der Nahtverschluss erfolgte speicheldicht und spannungsfrei mit einer resorbierbaren 5.0-Naht (Abb. 13). Nach einer Röntgenkontrolle wurde der Patient aus der Praxis entlassen (Abb. 14). Bereits eine Woche später zeigte sich eine gut verheilte Weichgewebesituation (Abb. 15).

Einheilphase und Freilegung

Der Patient konsultierte während der kommenden Zeit die Praxis zu Kontrollterminen. Nach drei Monaten war das Weichgewebe völlig gesund und wirkte fast unberührt. Auch an den Papillen der Nachbarzähne waren keinerlei Dehiszenzen erkennbar. Das Implantat war osseointegriert und dies der Zeitpunkt für die minimalinvasive Implantatfreilegung. Der Kieferkammschnitt erfolgte nur durch die Mukosa. Rechts und links wurden im Bereich der befestigten Gingiva kleine Schnitte gesetzt und der Gingivalappen nach bukkal geschwenkt (Abb. 16). Das Periost über dem Implantat blieb erhalten. Hier wird die Besonderheit des SICvantage deutlich. Der Bereich unterhalb des Gingivalappens war völlig mit Knochen bedeckt. Nur bei wenigen Implantatsystemen kann dieses Phänomen beobachtet werden. Der Knochen ist während der Einheilzeit über das Implantat gewachsen, was auf das Platform Switching zurückgeführt werden kann. Mit einem Skalpell wurde der „Knochendeckel“ über dem Implantat vorsichtig gelöst und mit einer Pinzette entfernt (Abb. 17). Die Kontrolle der Implantatachse bestätigte, dass später eine direkt verschraubte Krone als definitive Versorgung möglich ist. Das Implantat wurde mit dem Gingivaformer verschlossen (Abb. 18). Die Heilung des Weichgewebes erfolgte ohne ein Vernähen. Erfahrungsgemäß werden durch eine solche sekundäre Wundheilung sehr gute Ergebnisse ohne Narbenbildung erreicht.

Herstellen der definitiven Restauration

Nach zirka drei Wochen war das Weichgewebe um den Gingivaformer sehr gut genesen und optimal für die Konturierung ausgebildet (Abb. 19). Beim Entfernen des Gingivaformers präsentierte sich die gewünschte trichterförmige Emergenz (Abb. 20), die eine Implantatrestauration wie gewachsen wirken lässt. Für das Herstellen der Implantatkrone wurde der Scanbody aufgesteckt, die Situation mit dem Intraoralscanner (Cerec Omnicam) erfasst und in die CAD-Software importiert. Hier erfolgte die Konstruktion der Krone 15 entsprechend morphologischer und gnathologischer Kriterien (Abb. 21). Aus dem Datensatz der konstruierten Krone konnte innerhalb kurzer Zeit die Restauration geschliffen werden. Als Material kam Lithium(di)silikat (IPS e.max) zur Anwendung. Nach dem Kristallisationsbrand wurden Krone und Titanbasis konditioniert und mit einem Dualzement zu einer Einheit verklebt (Abb. 22a und b). Trotz des Rotationsschutzes empfiehlt sich beim Verkleben von Titanbasis und Krone eine kleine Markierung, die der korrekten Ausrichtung dient. Mit dem gründlichen Entfernen der Kleberüberschüsse (Abb. 22c) und einer Politur der Klebefuge war das Herstellen der Implantatkrone beendet (Abb. 23). Von der Entnahme des Gingivaformers bis zur fertigen Krone sind nur zwei Stunden vergangen. Auch dies ist ein Vorteil des modernen SICvantage; es kann unkompliziert in den bestehenden Chairside-Workflow integriert werden. Auch das Einsetzen der Restauration gestaltete sich einfach. Vor dem Einbringen der Krone wurde der Implantatschacht mit Chlorhexidin-Gel lokal desinfiziert und gereinigt. Anschließend konnte die Einheit aus Aufbau und Krone vorsichtig im Mund eingeklopft und – in diesem Fall – verschraubt werden (Abb. 24). Der Schraubenkanal wurde mit Komposit verschlossen (Abb. 25 und 26).

Schraubenfreies Vorgehen

Großer Vorzug: Das SICvantage bietet auch die Möglichkeit, gänzlich auf die Schraube zu verzichten. Die Indexierung sichert die Position. Durch den Effekt der Selbsthemmung wird eine Kaltverschweißung erreicht. Ohne Schraube und ohne Zement kann eine sichere, belastbare Einheit geschaffen werden. Das schraubenfreie Vorgehen ist ein großer Vorteil, denn Komplikationen wie Schraubenlockerung oder -verlust sind ausgeschlossen. Wird auf das Verschrauben verzichtet, kann der Schraubenkanal nach einer Einprobe extraoral (z. B. im Labor) verschlossen werden. Die Arbeitsschritte beschränken sich im schraubenfreien Vorgehen wirklich nur noch auf ein Minimum.

Zusammenfassung

Die eingegliederte Implantatkrone erfüllt in Form, Funktion und Farbe alle Ansprüche des Patienten. Innerhalb eines Behandlungstermins (zwei Stunden) wurden die Situation digital abgeformt, die Krone gefertigt und direkt eingesetzt. Das Weichgewebe stellt sich bei einer Nachkontrolle gesund dar. Radiologisch war die knöcherne Einheilung ebenso gut erkennbar wie das Platform Switching (Abb. 27). Deutlich sichtbar ist auf dem Röntgenbild der Knochen, der bereits über die Implantatschulter gewachsen ist, insbesondere im mesialen Bereich.

Aus Sicht des Autors bringt das SICvantage vier nennenswerte Vorteile für den Praxisalltag.

1. Echtes Platform Switching
2. Komplexe und trotzdem übersichtliche Chirurgiekassette
3. Integration in den CAD/CAM-Workflow
4. Schraubenlose Verbindung zwischen Implantat und Abutment (Kaltverschweißung).

Die Erfahrung im Praxisalltag zeigt, dass das Platform Switching für eine ausgezeichnete knöcherne Einheilung sorgt. Nur wenige Implantatsysteme bieten diesbezüglich ein so optimales Design wie das SICvantage. Dies bestätigte sich u. a. beim dargestellten Patientenfall. Zudem führt die besondere Art der prothetischen Verankerung im Praxisalltag zu einer deutlichen Reduzierung etwaiger Komplikationen, die durch ein Verschrauben bedingt sein können (z. B. Schraubenlockerung). Durch den Effekt der Selbsthemmung zwischen Implantat und Abutment entsteht eine feste Einheit, wodurch der Stress auf das Implantat respektive den Knochen reduziert wird. Die Kräfte verteilen sich gleichmäßig und tief auf das Implantat und den umgebenden Knochen. Durch den Fügeprozess entsteht faktisch ein einteiliges Implantat mit hoher Steifigkeit. Aufgrund der Kaltverschweißung scheint auch eine funktionale Abdichtung gegen Kontamination möglich.

Fazit

Bei der Entscheidung für ein Implantatsystem steht der Praktiker vor einer großen Auswahl. Letztlich obliegt der Therapieerfolg vielen Faktoren. Neben der patientenspezifischen Eignung ist der wichtigste Aspekt das Können und die Erfahrung des Implantologen bzw. des Behandlungsteams. Das jeweilige Implantatsystem muss verstanden und richtig angewandt werden. Dann sind implantatprothetische Ergebnisse möglich, die den Patienten auf lange Zeit zufriedenstellen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Ahmad Ali Ludin