Implantatprothetik

Ein Fallbericht

Implantation und prothetische Versorgung eines hochatrophen Unterkiefers an einem Tag

Der fertige Zahnersatz vor der Eingliederung.
Der fertige Zahnersatz vor der Eingliederung.

Die schlechteren Langzeitüberlebensraten und der Wunsch vieler Patienten nach festen Zähnen lässt heutzutage herausnehmbare Lösungen als Therapie zweiter Wahl erscheinen. Trotzdem kommt nach Zahnverlust in allen Stützzonen unter Anwendung konventioneller Methoden häufig nur ein herausnehmbarer Zahnersatz in Frage. Besonders bei ausgeprägter Kieferkammatrophie ist die Versorgung mit herausnehmbarer Prothetik erschwert und bei fehlender Abstützung nahezu ohne Aussicht auf einen patientenseitig akzeptablen Prothesenhalt. Spezielle Implantate und Operationstechniken bieten Patienten und Zahnärzten die Möglichkeit, bei Zahnlosigkeit oder bei drohendem Verlust aller Zähne, innerhalb eines Tages wieder einen festsitzenden Zahnersatz einzusetzen. Dieser Artikel zeigt das operative, prothetische und labortechnische Vorgehen anhand eines Patientenbeispiels und diskutiert Überlebensraten, aber auch Vor- und Nachteile dieser Methode.

Die Möglichkeit im Seitenzahnbereich angulierte Implantate und ausgleichend gewinkelte Implantataufbauten zu verwenden, kann sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer vertikale Knochenaufbaumaßnahmen bei einer ausreichenden Knochenbreite vermeiden helfen [1]. Bezüglich der Anzahl der Implantate empfiehlt die S3 Leitlinie der DGZMK im Oberkiefer vier Implantate herausnehmbar zu versorgen und erst bei sechs osseointegrierten Implantaten optional festsitzend zu versorgen [2]. Trotz dieser Empfehlung gibt es Studien mit ausreichender Beobachtungzeit, die keinen Unterschied hinsichtlich der Überlebensraten zwischen vier und sechs Implantaten pro Kiefer für festsitzenden Zahnersatz finden [3-5]. Vorteil aus einer reduzierten Implantatanzahl sind für die Patienten verminderte Honorar-, Labor- und Materialkosten [1]. Mit patientenbezogenen Erfolgsraten von 93 %, Implantaterfolgsraten von 95 % und Prothesenüberlebensraten von 99 % nach einer Untersuchungsdauer von bis zu 10 Jahren kann das festsitzende Konzept auf nur vier Implantaten als vergleichbar mit konventionellen Implantatversorgungen angesehen werden [4, 5]. Wir stellen in diesem Artikel einen solchen Patientenfall mit verändertem Vorgehen (siehe [1]) im prothetisch/labortechnischen Teil dieser Versorgungart vor und diskutieren die Vor- und Nachteile dieses Konzeptes.

Patientenfall

Die Patientin stellte sich mit dem Wunsch nach einer Verbesserung der intraoralen Situation in unserer Praxisklinik vor (DVT siehe Abbildung 1). Die allgemeinmedizinische Anamnese war unauffällig. In der zahnärztlichen Anamnese gab die Patientin an, vor allem im Unterkiefer unter dem schlechten Halt der vorhandenen Totalprothese zu leiden. Die Patientin äußerte den Wunsch nach festsitzendem Zahnersatz im Unterkiefer, lehnte aber Knochenaufbauten jedweder Art ab. Im Oberkiefer kam die Patientin mit der alten Totalprothese gut zurecht und wünschte nur eine ästhetischere Lösung. Es wurde gemeinsam mit der Patientin festgelegt, eine festsitzende Versorgung auf vier Implantaten im Unterkiefer durchzuführen.

  • Abb. 1: Dentales Volumentomogramm mit ersichtlicher massiver Atrophie in Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 2: Set-up des Ober- und Unterkiefers als Grundlage für die Implantatpositionen und die finale Arbeit.
  • Abb. 1: Dentales Volumentomogramm mit ersichtlicher massiver Atrophie in Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 2: Set-up des Ober- und Unterkiefers als Grundlage für die Implantatpositionen und die finale Arbeit.

  • Abb. 3: Die Implantatplanung und das Design der Bohrschablone erfolgt an den drei fusionierten digitalen Datensätzen, hier beispielhaft am Oberkiefer übereinander projiziert: (a) DVT, (b) Ausgangssituation des zahnlosen Kiefers und (c) Set-up. Die Planung der Implantate (d) erfolgt mit Hilfe der für das System vorhandenen Implantatbibliothek. Es wird anschließend die prothetische Position kontrolliert (e) und die Bohrschablone virtuell hergestellt (f).
  • Abb. 3: Die Implantatplanung und das Design der Bohrschablone erfolgt an den drei fusionierten digitalen Datensätzen, hier beispielhaft am Oberkiefer übereinander projiziert: (a) DVT, (b) Ausgangssituation des zahnlosen Kiefers und (c) Set-up. Die Planung der Implantate (d) erfolgt mit Hilfe der für das System vorhandenen Implantatbibliothek. Es wird anschließend die prothetische Position kontrolliert (e) und die Bohrschablone virtuell hergestellt (f).

Nach Aufnahme der intraoralen Befunde wurde zu Beginn der Behandlung als einleitender Schritt der Implantatplanung ein digitales dreidimensionales Röntgenbild (DVT Abbildung 1) angefertigt. Für die Herstellung eines Set-ups wurden konventionelle Abformungen (Alginat Super, Pluradent, Offenbach) des Ober- und Unterkiefers durchgeführt. Nach Kieferrelationsbestimmung und Wachsaufstellung der Zähne 16-26 und 36-46 (Abb. 2) wurde diese und die Modelle der Ausgangssituation mittels eines Laborscanners (D800, 3Shape A/S, Kopenhagen, Dänemark) digitalisiert (Abb. 3 a-b). Anschließend erfolgte in der Planungssoftware (SMOP, Swissmeda AG, CH-Zürich) die weitere Planung der Implantatpositionen (Abb. 3 c-d).

Nach Festlegung aller Implantatparameter wurden die Implantatpositionen gesperrt und in eine Bohrschablone für den Unterkiefer überführt (digitale Bohrschablone Abb. 3e). Die Fertigung der Bohrschablonen erfolgte dann in der CAM-Technik (3D-Druckverfahren, SMOP). Die Aussparungen an der jeweiligen Implantatposition in der Bohrschablone korrespondierten mit Reduzierhülsen (Abb. 3f) des verwendeten Implantatsystems, um so den aufsteigenden Bohrerdurchmesser bei gleichzeitiger präziser Führung des Implantatbohrers gerecht zu werden.

Der Eingriff wurde unter ambulanter Sedierung und lokaler Betäubung durch Infiltrationsanästhesien vestibulär und lingual im Unterkiefer (UDS-forte, Sanofi -Aventis, Höchst) durchgeführt (Ausgangssituation im Unterkiefer intraoperativ siehe Abbildung 4). Nach Einbringen der Unterkiefer-Bohrschablone und Überprüfung der Passung wurde die Gingiva oberhalb der prospektiven Implantatpositionen mit einer Parodontalsonde markiert und dann zunächst die beiden Frontzahnimplantate (NobelActive, Nobel Biocare, Göteborg, Schweden) mit 45 Ncm unter Bildung eines Mukoperiostlappens eingebracht. Durch die zunächst im Implantat verbleibenden Einbringhilfen (Implant Mount) wird die Bohrschablone zusätzlich zur tegumentalen Lagerung stabilisiert. Nach der Insertion der beiden angulierten posterioren Implantate wurde die Implantation im Unterkiefer abgeschlossen. Der Wundverschluss erfolgte im Unterkiefer mit Einzelknopfnähten (Supramid, B. Braun, Melsungen).

  • Abb. 4: Unterkieferausgangssituation intraoperativ.
  • Abb. 5: Alle Implantate im Unterkiefer mit Hilfe der Bohrschablone eingebracht – hier im Kontrollröntgenbild.
  • Abb. 4: Unterkieferausgangssituation intraoperativ.
  • Abb. 5: Alle Implantate im Unterkiefer mit Hilfe der Bohrschablone eingebracht – hier im Kontrollröntgenbild.

Nach Abschluss des chirurgischen Teils der Behandlung mit einem Kontrollröntgenbild (Abb. 5) begann die rekonstruktive Phase. Zunächst wurden auf die Implantate die Mesostruktur (Multi-Unit Abutments, Nobel Biocare) mit 35 Ncm eingebracht, gefolgt vom Einschrauben der provisorischen Abutments. Anschließend erfolgte die intraorale Fixierung der provisorischen Abutments in einer präoperativ analog zum Set-up hergestellten Prothese. Die Fixierung erfolgte mit einem Provisoriumkunststoff (Luxatemp, DMG, Hamburg). Im hauseigenen Labor erfolgten dann die defi nitive Befestigung der provisorischen Abutments in der Prothese und die Ausarbeitung der Prothese (Zurückschleifen der Basis, Randgestaltung, etc.). Nach Fertigstellung wurde der provisorische Zahnersatz mit 20 Ncm eingebracht und die Schraubenkanäle mit einem lichthärtenden Flow-Material verschlossen (Tetric flow, Ivoclar Vivadent, FL-Schaan). Die Prothese wurde dann auf Ästhetik und Funktion hin überprüft. Die Patientin wurde im Abstand von 3 Tagen kontrolliert und die Nähte im Unterkiefer wurden nach sieben Tagen entfernt.

Nach einer Einheilzeit der Implantate von vier Monaten wurde die Position der Implantate abgeformt. Hierbei wurde zunächst eine geschlossene Abformung mit individuellen Löffeln durchgeführt (Permadyne, 3M Espe, Seefeld). Nach Modellherstellung wurde eine zweite Abformung vorbereitet, bei der die Abformpfosten für die offene Abformung auf dem ersten Arbeitsmodell mit durch Kunststoff (GC Pattern Resin, GC, Tokio, Japan) verbundene Querverbindungen gegen einen Verzug der Abformmasse gesichert wurden [6, 7]. Die erneute Abformung erfolgte wieder mit der oben genannten Polyether- Abformmasse (Permadyne). Nach erfolgter Zentrikbissnahme, Gesichtsbogen und Modellmontage konnte dann das definitive Gerüst als Versteifung der vorhandenen Zahnaufstellung gefertigt werden (Wirobond MI Plus, BEGO-Medical, Bremen) (Abb. 6). Nach der Gerüstanprobe und erfolgter Rückregistrierung auf den Gerüsten wurde die Versteifung eingearbeitet und der definitive Zahnersatz fertiggestellt (Abb. 7). Entgegen des Setups wurde im IV. Quadranten die Extension bis auf den Zahn 45 verkürzt, um einen zu langen Lastarm zu vermeiden (Abb. 8). Nach Einbringen der Restauration wurde die statische und dynamische Okklusion erneut überprüft und der Zahnersatz mit 20 Ncm auf den Mesostrukturen definitiv verschraubt. Die Schraubenkanäle wurden mit Schaumstoffpellets und Kunststoff (Tetric-flow) verschlossen. Die Abbildungen 9a und b zeigen die Abschlussbilder der Patientin.

  • Abb. 6: Die einzelnen Schritte zur Herstellung des die Zähne tragenden Gerüstes mit Hilfe einer Computersoftware.
  • Abb. 7: Der fertige Zahnersatz vor der Eingliederung. Durch die präoperative digitale Implantationsplanung und die schablonengeführte Implantatinsertion konnte eine zur Zahnaufstellung ideale Implantatposition erreicht werden.
  • Abb. 6: Die einzelnen Schritte zur Herstellung des die Zähne tragenden Gerüstes mit Hilfe einer Computersoftware.
  • Abb. 7: Der fertige Zahnersatz vor der Eingliederung. Durch die präoperative digitale Implantationsplanung und die schablonengeführte Implantatinsertion konnte eine zur Zahnaufstellung ideale Implantatposition erreicht werden.

  • Abb. 8: Intraorale Situation der Patientin vier Monate postoperativ. Gesunde periimplantäre Weichgewebsverhältnisse sind eine Folge von ausreichend breiter keratinisierter Gingiva um die Implantate, sowie einer suffizienten intraoperativen Ausformung der Kieferkämme im Unterkiefer (a). Die Suprakonstruktion in situ mit 20 Ncm verschraubt (b).
  • Abb. 9: Lippenbild der Patientin und Abschlussbild mit retrahierten Lippen der Patienten vier Monate postoperativ mit dem eingesetzten defi nitiven Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 8: Intraorale Situation der Patientin vier Monate postoperativ. Gesunde periimplantäre Weichgewebsverhältnisse sind eine Folge von ausreichend breiter keratinisierter Gingiva um die Implantate, sowie einer suffizienten intraoperativen Ausformung der Kieferkämme im Unterkiefer (a). Die Suprakonstruktion in situ mit 20 Ncm verschraubt (b).
  • Abb. 9: Lippenbild der Patientin und Abschlussbild mit retrahierten Lippen der Patienten vier Monate postoperativ mit dem eingesetzten defi nitiven Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer.

Diskussion

Verlorengegangene Zähne beeinträchtigen die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität signifikant [1, 8] und haben einen negativen psychologischen Effekt für die betreffende Person [9]. Da Implantate heutzutage eine weite Verbreitung haben und der Kenntnisstand zu dieser Versorgungsart in der Bevölkerung deutlich gestiegen ist, ist die Wiederherstellung der Lebensqualität mit Implantaten häufig gewünscht [1]. Wie schon in der Einleitung erwähnt, liegt die Zeitspanne bei „normalen“ Implantatversorgungen mit definitivem Zahnersatz zwischen 3 Monaten bis zu manchmal 1,5 Jahren bei Fällen mit großen Augmentationen und/oder langer Einheildauer der Implantate [1]. Dieser Umstand führt häufig zu einem erhöhten Stressniveau bei den Patienten [10], die nach der anstrengenden chirurgischen Vorbehandlungsphase keine Geduld mehr für die endgültige prothetische Versorgung aufbringen können [1]. Die Methode, zahnlose Patienten oder Patienten mit einer nicht erhaltungswürdigen Dentition mit festen Zähnen innerhalb eines Tages zu versorgen, bietet hier die Möglichkeit Patienten ohne lange Stressintervalle zu einer enormen mundbezogenen Lebensqualitätsverbesserung zu verhelfen [1, 5, 8].

In der Literatur weisen die so eingesetzten Implantate und Prothesen eine Überlebensrate auf, die vergleichbar ist mit der konventionellen Vorgehensweise [4, 11-13]. Selbstverständlich muss sehr genau mit dem Patienten abgewogen werden, wenn noch eine Restdentition vorhanden ist, ob eventuell verwendungsfähige Zähne für dieses Konzept geopfert werden sollen [1]. Die Frage in diesem Zusammenhang ist nicht nur eine zahnmedizinisch-ethische, sondern auch eine funktionelle [1]. So ist die Taktilität einer rein auf Implantaten abgestützten Versorgung um etwa den 10-fachen Faktor geringer, als bei einer Restauration mit Zahnbeteiligung [14].

Ebenfalls sollte bei der Patientenselektion auf ein ausreichendes Restknochenangebot und das Vorhandensein systemischer Erkrankungen geachtet werden [15]. Ein weiterer zu beachtender Punkt ist die Möglichkeit von Neurosensibilitätsstörungen im Kinnbereich, der entweder durch eine direkte iatrogene Verletzung des N. alveolaris inferior auftreten kann, oder aber auch durch eine Durchtrennung durch vom foramen mentale weiterführende Nervenstränge [1, 16]. Weitere Kritikpunkte an diesem Behandlungssystem sind die Vielzahl der notwendigen Instrumente und Implantatteile sowie die Belastung für den Patienten am Operations-Tag [1].

Fazit

Bei korrekter Indikationsstellung und Absprache mit dem Patienten kann die Behandlungsstrategie gleichzeitig zu implantieren und prothetisch festsitzend zu versorgen für Patienten von großem Mehrwert sein.


LITERATUR

DENT IMPLANTOL (19)7 2015, S. 466–472
Priv.-Doz.
Dr. med. dent. Christian J. Mehl / Priv.-Doz. Dr. med. dent. Sönke Harder

Implantation und prothetische Versorgung eines hochatrophen Unterkiefers an einem Tag


[1]        Mehl C, Harder S. Feste dritte Zähne“ an einem Tag – ein Fallbericht. ZMK 4 (31) 2015, S. 236-242
[2]        Schley J-S, Terheyden H, Wolfart S, Boehme P, Gómez-Róman G, Keese E, et al. Implantatprothetische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers. S3 Leitlinie. DGZMK 2013;5:2-28.
[3]        Wagner W, Steenberghe D. Einblick Konsensuskonferenz 2014: https://www.for.org/sites/default/files/FOR_Article_Consensus_Mainz_2014_DE_2010.pdf.
[4]        Malo P, de Araujo Nobre M, Lopes A, Moss SM, Molina GJ. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. Journal of the American Dental Association 2011;142:310-320.
[5]        Malo P, Rangert B, Nobre M. "All-on-Four" immediate-function concept with Branemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5 Suppl 1:2-9.
[6]        Ender A, Mehl A. Full arch scans: conventional versus digital impressions--an in-vitro study. Int J Comput Dent 2011;14:11-21.
[7]        Ender A, Mehl A. In-vitro evaluation of the accuracy of conventional and digital methods of obtaining full-arch dental impressions. Quintessence Int 2015;46:9-17.
[8]        Mehl C, Kern M, Freitag-Wolf S, Wolfart M, Brunzel S, Wolfart S. Does the Oral Health Impact Profile questionnaire measure dental appearance? Int J Prosthodont 2009;22:87-93.
[9]        Davis LG, Ashworth PD, Spriggs LS. Psychological effects of aesthetic dental treatment. J Dent 1998;26:547-554.
[10]     Davies P, Payne I. The evaluation of relative stress levels associated with common dental procedures. Dental update 1980;7:339-342.
[11]     Astrand P, Ahlqvist J, Gunne J, Nilson H. Implant treatment of patients with edentulous jaws: a 20-year follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2008;10:207-217.
[12]     Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A prospective study of immediate functional loading, following the Teeth in a Day protocol: a case series of 55 consecutive edentulous maxillas. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7:24-31.
[13]     Lekholm U, Grondahl K, Jemt T. Outcome of oral implant treatment in partially edentulous jaws followed 20 years in clinical function. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8:178-186.
[14]     Jacobs R, van Steenberghe D. Comparative evaluation of the oral tactile function by means of teeth or implant-supported prostheses. Clin Oral Implants Res 1991;2:75-80.
[15]     van Steenberghe D, Quirynen M, Molly L, Jacobs R. Impact of systemic diseases and medication on osseointegration. Periodontol 2000 2003;33:163-171.
[16]     Abarca M, van Steenberghe D, Malevez C, De Ridder J, Jacobs R. Neurosensory disturbances after immediate loading of implants in the anterior mandible: an initial questionnaire approach followed by a psychophysical assessment. Clin Oral Investig 2006;10:269-277.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Christian Mehl - PD Dr. Sönke Harder

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Christian Mehl , PD Dr. Sönke Harder



Führungskräfte-Coaching für Zahnärzte
Teaser dentaltrainer

Machen Sie mit den DentalTrainer-Coachings Ihre Zahnarztpraxis erfolgreicher und vereinbaren ein kostenloses Erstgespräch, in welchem Sie uns ganz unverbindlich all Ihre Fragen stellen können.

Kostenloses Live-Webinar

Im kostenlosen Live-Webinar „Professionelle Materialwirtschaft heute: Herausforderungen und Lösungsansätze“ von Wawibox am 06.10.2021 von 14:00–15:00 Uhr erhalten Sie einen Einblick in den Dentalmarkt Deutschland.

Aktuelle Umfrage zu Keramikimplantaten

Noch immer fehlt neben Langzeitdaten auch ein konkreter Einblick in den täglichen Umgang mit Keramikimplantaten in der Praxis. Um Antworten auf möglichst viele der offenen Fragen zu bekommen, startet die ESCI eine europaweite Umfrage.