Implantatprothetik

digitaler Workflow, Prothetik, Schnittstellen

Si tacuisses,… ? digitale Workflow-Dentalindustrie ? ...philosophus mansisses

14.03.2016
aktualisiert am: 21.03.2016

Funktion und Ästhetik werden digital geplant.
Funktion und Ästhetik werden digital geplant.

Der nachfolgende Beitrag stellt exemplarisch den aktuell möglichen digitalen Workflow zur Herstellung umfangreicher prothetischer Restaurationen unter dem kritischen Aspekt funktionell qualitätsorientierter Zahnheilkunde anhand eines Patientenfalles dar. Kritische Worte zur aktuellen Situation bei der Schnittstellenproblematik geben die Erfahrungen der Autoren wieder.

Ja, wenn du geschwiegen hättest, wärst Du ein Philosoph geblieben... ? so hatte es schon Boethius ca. 500 n.Chr. im Sinnspruch seines bezeichnenderweise als „Trostbuch der Philosophie“ genannten Literaturwerkes beschrieben. Warum erwähnen wir das gerade jetzt, am Anfang eines ? wie viele Vertreter der Dentalindustrie meinen ? entscheidenden Jahres des kompletten Digitalen Workflows?

Nun, weil es – so denken wir ? an der Zeit ist, viele an funktioneller Qualität im digitalen Workflow interessierte Zahnärzte und Zahntechniker zu sensibilisieren, nicht alles zu glauben, was in einem euphorisierenden IDS-Jahr 2015 bezüglich offener Schnittstellen so alles versprochen wurde.

Es gab und gibt nach wie vor ein gemeinsames zukünftiges Ziel für alle Zahnärzte und Zahntechniker dieser Generation: Der Transfer des bestehenden hochwertigen analogen Know-hows in den wissenschaftlich funktionell und qualitätsorientierten volldigitalen Workflow.

Dessen Defizit, nämlich die komplette Implementierung funktioneller Datensätze als STL-OBJ-oder XML-Format in die bestehenden DICOM-Datensätze des DVT oder die Designsoftware (z. B. exocad), hat leider immer noch fortwährend Bestand.

So war es fast genau vor einem Jahr sinnvoll, die Dentalindustrie an den Tisch zu holen, um über eine Lösung des Datentransfers des letzten fehlenden Qualitätsmoduls zu sprechen.

Alle beteiligten Gesprächspartner der Industrie haben unisono zum Ausdruck gebracht, dass die für Zahnärzte und Zahntechniker freundlichste Lösung nur über den Weg der offenen Schnittstellen zur Implementierung aller Datensätze führen kann. Das kann man auch heute noch in den Homepages aller Dentalfirmen lesen.

Die Wahrheit zeigt allerdings in der Praxis bzw. im Dentallabor, dass dieses Ziel ernüchternd ist, weil es eine neue erschreckende Tendenz gibt: Die Rückkehr zur firmeninternen geschlossenen Lösung!!

Anhand von zwei Beispielen aus der Praxis soll dies verdeutlicht werden.

Praxisbeispiel 1

Die Firma Schütz-Dental hatte uns gleich nach der IDS eine 64-bit Version des digitalen Gesichtsbogensystems Zebris JMA+Analyzer sowie des digitalen Face-Imagers versprochen. Darüber hinaus wurde uns die Einbindung und IT-Begleitung des Datentransfers der adäquaten funktionellen UK-Bewegungsdaten in unser bestehendes Praxissystem mit dem DVT KAVO OP300, der SIRONA CEREC Omnicam 4.4., dem Laborscanner inEos X5, der Software inLab 4.0 (jetzt 15.0) sowie ? das Allerwichtigste ? in die bestehende Designsoftware GC exocad und damit dem Fünf-Achs-Fräser/Schleifer MCX5 von SIRONA zugesichert.

Das wäre aus unserer Sicht der derzeit mögliche reine und volldigitale funktionelle Workflow gewesen.

Die Monate vergingen und so wurde auf unseren Nachdruck erst im November 2015 ? obwohl schon seit Sommer letzten Jahres Marktpräsenz herrschte ? geliefert.

Aber ? und jetzt kommt die Wende ? verbunden mit der Aussage, ein Datentransfer von Zebris auf GC exocad sei nach Auffassung der IT-Abteilung von Schütz Dental nicht möglich, es sei denn, man erwerbe nunmehr die komplette Tizian-Lösung samt Scanner und Software und dessen angeblich „vollwertigen, individuellen digitalen Artikulator“.

Kompetente Fachleute wissen, dass dieser Terminus schon allein wegen der relativen Darstellung der Unterkieferbewegungsdaten, und der fehlenden patientenindividuellen Anatomie (wie z. B. Kiefergelenk etc.) sowie der dadurch nicht erkennbaren potentiellen pathologischen Veränderungen nicht wahrheitsgemäß ist.

Unabhängig davon ist der Face-Imager bis dato nur eine vertriebsgeprägte Version einer nicht in den digitalen funktionell orientierten Workflow integrierbaren Kamera. Schade!

Praxisbeispiel 2

Die Firma Sirona hatte vor fast einem Jahr sehr gute Ansätze mit dem digitalen Bewegungswiedergabesystem SICAT Function/JMT. Hier wird neben der STL-Datensatz Übertragung der digitalen Scans von Ober-und Unterkiefer in den DICOM-Datensatz des DVT und der SICAT-Funktionsdatensätze zusätzlich die Kondylus-Fossa-Beziehung patientenindividuell miteinbezogen.

Wir glauben auch heute noch, nach den in unserer Pilotpraxis durchgeführten Datentransfers, dass dieses System, die Zukunft ? wegen des per definitionem „echten patientenindividuellen virtuellen Artikulators“ sein kann.

Nur: Auch hier war das Versprechen durch den Hersteller eher vertriebsorientiertes Wunschdenken als realitätsnaher Kundenservice. Denn man hatte uns schon für die IDS zugesagt, eine marktorientierte und funktionierende Lösung zu präsentieren und in unseren digitalen Workflow wegen der offenen Schnittstellen, welche man für unsere Praxis freigeschaltet hat, einzubauen.

Fakt ist: Bis heute gibt es noch nicht einmal ein marktpräsentes Produkt. Das liegt zum Einen sicher an der im vergangenen Jahr stattgefundenen Übernahme von Sirona zu Dentsply, aber zum Andern fachlich auch daran, dass man bei SICAT zwar die Datenimplementierung von CEREC zu SIRONA schaffte, der digitale WORKFLOW aber ? laut Aussage von Prof. Dr. Kordass (Uni Greifswald) ? „von hinten durch die Brust gelingt und die Tools bei weitem nicht das wiedergeben, was man sich unter qualitätsorientierter, funktioneller hochwertiger Zahnheilkunde vorstellt“.

Zu guter Letzt nun auch hier die letzte Aussage von Sirona (Stand November 2015): Eine Lösung mit SICAT Function/ JMT gibt es nur mit dem geschlossenen Sirona-System ? und somit auch nur mit dem Sirona-DVT!

Soweit so gut. Im Bereich der Implantologie und Kieferorthopädie sind die Kollegen ja schon lange im „volldigitalen Workflow“ angekommen. Im Bereich der umfangreichen Versorgungen der Prothetik sind wir leider bei weitem noch nicht da, wo man ohne vertriebsorientierte Firmenbrille schon lange hätte sein können.

Nur über die Freimachung des Weges der offenen firmenunabhängigen Schnittstellen zur Implementierung aller Datensätze gelängen wir derzeit zu einem kompletten Transfer des analog vorhandenen Know-hows qualitativ hochwertiger funktionsorientierter Zahnheilkunde.

Um aber auch den ? derzeit nach prothetisch, funktionell qualitätsorientierten Gesichtspunkten ? besten analog/ digitalen Workflow-Weg gehen zu können, haben wir nachfolgend anhand eines Patientenfalles ein Beispiel für unseren Weg dargestellt.

Patientenfall

Unsere 38-jährige Patientin wurde nach anamnestisch auffälligen CMD-Befunden verbunden mit den oft damit verbundenen neuromuskulären Stresskaskaden nach Behandlung durch unser gesamtes Fachärzteteam (u. a. Manualtherapie, Schienentherapie und KFO) im Unterkieferseitenzahnbereich mit Langzeitprovisorien in eine gesicherte, schmerzfreie und stabile Okklusion und Körperstatik geführt.

  • Abb. 1: UK-Scan mit inEos X5/Inlab 15.0 Sirona.

  • Abb. 1: UK-Scan mit inEos X5/Inlab 15.0 Sirona.
Es wurden für die definitive prothetische Restauration in die Schaltlücken regio 35 und 45 Implantate gesetzt, die Pfeilerzähne 36 und 38 wollte die Patientin, nachdem die Versicherung das Implantat regio 37 nicht genehmigt hatte, mit einer Brücke versorgt wissen. Alle anderen Pfeiler sollten mit einer Vollkeramikkrone versehen werden.

Abbildung 1 zeigt zur Veranschaulichung den UK-Scan mit inEos X5/InLab 15.0 von Sirona.

Durch eine knöcherne Einziehung regio 45 vestibulär mussten wir, nachdem die Patientin keine zweizeitige Augmentation zulassen wollte, die implantologisch-prothetisch wünschenswerte Zahnachse leicht verlassen, um danach aber mit individuellen Abutments korrigierend wieder gut versorgen zu können.

Wie oben beschrieben haben wir uns wegen der umfangreichen und detailgenauen Übertragung der provisorischen Prototyp-Langzeitrestaurationen sowie des Missstandes in puncto mangelnde Transfermöglichkeit der qualitätsorientierten, funktionellen Datensätze Zebris in die Designsoftware exocad, entschieden, zugunsten der Qualitätssicherung einen analog/digitalen Weg zu gehen. Wir verwenden sowohl unser altbekanntes und bewährtes weil hochpräzises zentrisches Registrat (Wachsplatte/ Zentrikplatte aus Kunststoff/verfeinert etc.) als auch die Werte der digitalen Messung, der statischen und vor allem dynamischen Bewegungen des UK, mit dem Zebris /JMA Gesichtsbogen (Abb. 2). Diese Messwerte (u. a. des HCI und des Benettwinkels etc.) werden beim Einartikulieren mit dem ARTEX-Artikulator übertragen. Nach Digitalisierung und Übertragung des einartikulierten Zustandes im analogen Artikulator, dessen Daten werden mittels des In-Lab Scanners inEos X5 von Sirona als STL-Datensatz wieder in die Design-Software GC exocad transferiert, können wir anschließend abermals in den reinen digitalen Workfl ow eintreten (Abb. 3 bis 5).

  • Abb. 2: Digitale Messung mit dem Zebris-Gesichtsbogen.
  • Abb. 3: STL-Datentransfer des Scans von OK und-UK analog einartikulierter Modelle von inEos X5-Scanner zur GC exocad.
  • Abb. 2: Digitale Messung mit dem Zebris-Gesichtsbogen.
  • Abb. 3: STL-Datentransfer des Scans von OK und-UK analog einartikulierter Modelle von inEos X5-Scanner zur GC exocad.

  • Abb. 4: STL-Datentransfer der einartikulierten Modelle im virtuellen Artikulator von GC exocad-Ansicht von lateral rechts.
  • Abb. 5: STL-Datentransfer der einartikulierten Modelle im virtuellen Artikulator von GC exocad-Ansicht von frontal.
  • Abb. 4: STL-Datentransfer der einartikulierten Modelle im virtuellen Artikulator von GC exocad-Ansicht von lateral rechts.
  • Abb. 5: STL-Datentransfer der einartikulierten Modelle im virtuellen Artikulator von GC exocad-Ansicht von frontal.

Der volldigitale Weg mit OK-UK-Scans und dem leider immer noch durch die Dentalindustrie propagierten ? aber qualitätsorientiert betrachtet deutlich insuffi zienten ? „Buccalscan“ scheidet somit bei umfangreichen Restaurationen und Rekonstruktionen mit Veränderung der horizontalen und vertikalen Dimension derzeit unseres Erachtens aus funktionellen Qualitätsgründen noch aus. Danach wurden in Teilschritten zunächst die Implantatabutments und die Brückengerüste – jeweils in Zirkon ? in der Designsoftware exocad entworfen (Abb. 6). Anschließend wurde der Datensatz zum Versenden an das Fräs-/Schleifzentrum fertiggestellt (Abb. 7).

  • Abb. 6: Design der Zirkon-Abutments 35 und 45 und des Zirkon-Bückengerüstes im Unterkiefer in GC exocad (Straumann-Plattform).
  • Abb. 7: Datensatz der fi nal designten Zirkon-Abutments und des Zirkon-Brückengerüstes.
  • Abb. 6: Design der Zirkon-Abutments 35 und 45 und des Zirkon-Bückengerüstes im Unterkiefer in GC exocad (Straumann-Plattform).
  • Abb. 7: Datensatz der fi nal designten Zirkon-Abutments und des Zirkon-Brückengerüstes.

  • Abb. 8: Beispielfoto für die digitale Bearbeitung von Vollkeramikblöcken durch das MCX5-Schleif/-Fräsgerät.
  • Abb. 8: Beispielfoto für die digitale Bearbeitung von Vollkeramikblöcken durch das MCX5-Schleif/-Fräsgerät.

Die restliche Abfolge bezüglich der digitalen Herstellung der Vollkeramikversorgung ist uns allen hinreichend bekannt und wird deswegen verkürzt wiedergegeben. So wird nach dem Kronendesign der UK-Pfeilerzähne der in GC exocad entstandene Datensatz als Schleifauftrag erstellt und der gesamte Zahnersatz in Vollkeramikblöcken im 5-Achs-Gerät MCX 5 von SIRONA hergestellt (Abb. 8).

Die Qualität des Randspaltes ist außerordentlich gut und randdicht, die Passung bedarf keiner Nachbearbeitung. Der Okklusalbereich muss aber gerade hinsichtlich schöner Fissurengestaltung von einem kompetenten Zahntechniker deutlich nachbearbeitet werden, da die Keramik-Schleifer der MCX-5 derzeit noch nicht in der Lage sind, ein scharfes Höcker-Fossa-Relief zu generieren.

Abbildungen 9 bis 11 zeigen die fertiggestalteten Seitenzähne als Scan in GC exocad von okklusal und lateral.

Nach der digitalen Fertigung der gesamten Restaurationen sowie der endgültigen Bearbeitung durch unseren sehr geschätzten Zahntechnikermeister Marcus Westenberger zeigt Abbildung 12 nunmehr die kompletten Restaurationen als digitales Foto vom UK-Modell.

  • Abb. 9: Mit den fertiggestalteten Seitenzähnen als Scan in exocad von okklusal.
  • Abb. 10: Die fertiggestalteten Seitenzähne von lateral links ? 2./3. Quadrant als Designgrundlage in exocad.
  • Abb. 9: Mit den fertiggestalteten Seitenzähnen als Scan in exocad von okklusal.
  • Abb. 10: Die fertiggestalteten Seitenzähne von lateral links ? 2./3. Quadrant als Designgrundlage in exocad.

  • Abb. 11: Die fertiggestalteten Seitenzähne von lateral rechts ? 1./4. Quadrant als Scan in GC exocad.
  • Abb. 12: Fertige Restaurationen auf dem UK-Modell vor dem defi nitiven Einsetzen.
  • Abb. 11: Die fertiggestalteten Seitenzähne von lateral rechts ? 1./4. Quadrant als Scan in GC exocad.
  • Abb. 12: Fertige Restaurationen auf dem UK-Modell vor dem defi nitiven Einsetzen.

  • Abb. 13: Fertige Rstauration im Patientenmund.
  • Abb. 13: Fertige Rstauration im Patientenmund.

Abschlussbemerkung

Abschließend sei erwähnt, dass das Bestreben aller Beteiligten eigentlich nur ein Ziel kennen sollte: Die maximal mögliche Qualität in der maximal möglichen Entwicklungs-Geschwindigkeit zum Wohle unserer Patienten zu erzielen. Die Öffnung aller systemimplementierten firmeneigenen Schnittstellen bekommt dadurch eine entscheidende Rolle und ist einer der wichtigsten Parameter in puncto Geschwindigkeit. Somit ist es eine der wichtigsten Aufgaben unserer Generation den Transfer des analogen Wissensstandards in den CAI-CAD-CAM gesteuerten digitalen Workflow gemeinsam zu gestalten. Wir in der Zahnarztpraxis Bogenhausen freuen uns darauf!

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Franz Xaver Wack - Dr. Denis Novakovic

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Franz Xaver Wack , Dr. Denis Novakovic


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