Implantatprothetik


Therapie- und Implantatentscheidung: Wenn der Zahnarzt zum Patienten wird

Die abschließende Position des ceramic.implant von okklusal.
Die abschließende Position des ceramic.implant von okklusal.

Was, wenn ein Zahnarzt selbst mit einem Implantat versorgt werden muss? Für welches Behandlungsprotokoll, für welches Implantat und für welche prothetische Versorgung würde er sich nach seinen Erfahrungen und Kenntnissen dann entscheiden? Wie sich der Zahnarzt als Patient im vorliegenden Fall entschieden hat und wie dabei die navigierte Implantation vonstattengeht, zeigen die Autoren im folgenden Fachbeitrag.

Titandioxidimplantate haben sich im Laufe vieler Jahre als Goldstandard etabliert und sind klinisch erfolgreich. Allerdings rückt die Biokorrosion, die mit einem veränderten Zellstoffwechsel einhergeht, immer mehr in den Fokus [1]. Im Blut von Patienten mit Titanhüftimplantaten wurde bereits eine erhöhte Titankonzentration nachgewiesen [2]. Welche Auswirkungen das auf den Gesamtorganismus hat und bei welchen Patientengruppen deswegen womöglich hinsichtlich des Werkstoffs Titan Vorsicht geboten ist, ist noch Forschungsgegenstand. Studien zeigen bisher nur, dass bei Patienten mit multiplen Allergien bei Knie- oder Hüftprothesen aus Metall eine erhöhte Komplikationsrate aufgetreten ist [3].

Dentaler Werkstoff Zirkondioxid

Die Verwendung von Zirkondioxid für Gerüststrukturen, Kronen, Brücken und Abutments auf Titanimplantaten hat sich bereits etabliert. Die voreingefärbten beziehungsweise individuell einfärbbaren und polychromatischen Materialvarianten erleichtern es mittlerweile auch, ästhetisch ansprechende Versorgungen zu realisieren. Behandlungsergebnisse und klinische Studien zeigen mittlerweile, dass auch Implantate aus Zirkondioxid eine echte, biokompatible Alternative zu Titanimplantaten sind. Die Osseointegration von Zirkondioxidimplantaten zeigt im Vergleich zu den gängigen Titanvarianten keine signifikanten Unterschiede [4]. Die Einteiligkeit entpuppt sich dabei klinisch immer mehr als Vorteil. Der fehlende Spaltraum zwischen Implantatkörper und verschraubter Suprakonstruktion minimiert das Risiko einer pathogenen Keimbesiedelung. Technische Komplikationen durch Schraubenbrüche sind ausgeschlossen. Die Gewebefreundlichkeit von Zirkondioxid unterstützt zusätzlich das Weichgewebsmanagement [5]. Nach einem konsequenten prothetisch-chirurgischen Backward Planning reduziert sich der Aufwand bei der postoperativen Versorgung und damit die Anzahl der nötigen Sitzungen. Warum sich Zahnarzt Tomás Gaßmann als Patient für das einteilige ceramic.implant aus Yttrium-stabilisiertem Zirkondioxid mit einer hybridkeramischen Versorgung entschied und wie dabei die navigierte Implantation vonstattengeht, zeigen die beiden Autoren, die gleichzeitig Patient und Behandler sind, in folgendem Beitrag.

Ausgangssituation

  • Abb. 1: Ausgangsituation mit Schaltlücke zwischen 45 und 47.

  • Abb. 1: Ausgangsituation mit Schaltlücke zwischen 45 und 47.
    © vitaclinical
So wie in diesem Fall geschehen, ist auch ein Zahnarzt vor einem Zahnverlust nicht gefeit. Der zahnärztliche Patient ist 52 Jahre alt, Nichtraucher und allgemeinmedizinisch gesund. Er ist selbst implantologisch tätig und kann hier auf jahrelange Erfahrung zurückblicken. Zahn 46 ging verloren, woraus eine Schaltlücke zwischen 47 und 45 resultierte (Abb. 1). Zur implantologischen Versorgung entschied sich der Zahnarzt zum Kollegen seines Vertrauens, Dr. Dr. Rainer Buch, zu gehen. Bei der dortigen Befundaufnahme zeigten sich in der Vertikalen günstige Knochenverhältnisse. Allerdings war der krestale Alveolarfortsatz spitz zulaufend und schmal. Die Erfahrungen als Implantologe führten zu dem Entschluss, auch als Patient das in der eigenen Praxis seit 2016 erfolgreich eingesetzte ceramic.implant (vitaclinical, Bad Säckingen, Deutschland) zu verwenden. Aber nicht nur die eigenen praktischen und klinischen Erfahrungen führten zu dem Entschluss. Auch eine prospektive klinische Studie an den Universitäten Zürich und Freiburg dokumentiert den klinischen Erfolg bereits über fünf Jahre und bietet so Praktikern und Patienten die nötige Sicherheit [6]. Gerade bei einteiligen keramischen Implantaten ist ein konsequentes Backward Planning unerlässlich, um den Knochen bestmöglich auszunutzen und gleichzeitig eine ideale prothetische Positionierung in allen Raumdimensionen zu gewährleisten. Das ceramic.implant zeigte in einer Studie mit einer rein additiv gefertigten, hülsenlosen Bohrschablone (2ingis S.A., Brüssel, Belgien) einen präziseren klinischen Transfer der virtuellen Implantatposition als gängige, hülsengeführte Bohrschablonen, was intraoperative und prothetische Sicherheit gibt [7]. Auf Grundlage der empirischen Erfahrungen des zahnärztlichen Patienten und der evidenzbasierten Datenlage wurde beschlossen, die Schaltlücke zwischen 47 und 45 navigiert mit einem einteiligen ceramic.implant zu versorgen.

Planung

Das Knochenangebot war ausreichend, um die navigierte Implantation ohne augmentative Maßnahmen vorzunehmen. Ober- und Unterkiefer wurden dafür initial mit Impregum (3M, Seefeld, Deutschland) abgeformt und auf dieser Basis Situationsmodelle hergestellt. Das Unterkiefermodell wurde im Labor gescannt und die Daten an die Firma 2ingis gesandt. Um die anatomischen Gegebenheiten berücksichtigen zu können, wurde ein DVT angefertigt. Die DICOM-Daten des DVT und die STL-Daten des Modellscans wurden in die Planungssoftware smop (swissmeda, CH-Zürich) importiert. Mit Hilfe dieser Planungssoftware wurden die Länge, Größe und Position des Implantates bestimmt. Die Firma 2ingis in Belgien stellte anhand dieser virtuellen Implantation eine skelettierte Bohrschablone her (Abb. 2 und 3).

  • Abb. 2: Die hülsenlose, additiv hergestellte Bohrschablone auf dem Modell.
  • Abb. 3: Die skelettierte Bohrschablone sorgt dank Halteklammern für einen optimalen Sitz.
  • Abb. 2: Die hülsenlose, additiv hergestellte Bohrschablone auf dem Modell.
  • Abb. 3: Die skelettierte Bohrschablone sorgt dank Halteklammern für einen optimalen Sitz.

Implantation

Unter lokaler Anästhesie wurde zur besseren Übersicht ein Lappen in regio 46 gebildet (Abb. 4). Ein transgingivales Vorgehen mittels einer Gingivastanze wäre aufgrund des navigierten Vorgehens ebenfalls möglich gewesen. Die Form der Bohrschablone mit dental abgestützten Halteklammern gewährleistet einen spielfreien Sitz, der sich aufgrund der eingearbeiteten Friktion durch ein deutliches Einrasten der Bohrschablone zeigt (Abb. 5). Durch zwei Führungsstifte am chirurgischen Winkelstück und zwei Führungsösen in regio 36 an der Bohrschablone, die nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip ineinander passen, ist die präzise vertikale Führung und damit die sichere Aufbereitung des Implantatbettes bis in die Tiefe gesichert (Abb. 6). Eine gute intraoperative Übersicht und ausreichende Kühlung der Aufbereitungsinstrumente sind durch das offene Bohrschablonendesign ebenfalls gegeben. Die Aufbereitung des Implantatbettes erfolgte dem Bohrprotokoll folgend mit dem pilot.drill, profile.drill und thread. cutter (Abb. 7-13). Das Implantat wurde daraufhin maschinell eingebracht (Abb. 14-19). Die finale Positionierung des Implantates erfolgte mit der Handratsche. Hierbei zeigte sich eine Primärstabilität von 25 Ncm (Abb. 20). Im Rahmen des Wundverschlusses diente temp.cap als Provisorium, eine Kunststoffkappe, die durch Einrasten präzise mit dem Implantathals abschließt und so als Healing Abutment dient (Abb. 21-24). Das DVT zum Abschluss zeigt die Positionierung des Implantates entsprechend der Planung unter optimaler Nutzung des Knochenangebotes (Abb. 25-27).

  • Abb. 4: Nach krestaler und sulkulärer Schnittführung wurde der Knochen freigelegt.
  • Abb. 5: Das reduzierte Design der Bohrschablone bietet intraoperative Übersicht.
  • Abb. 4: Nach krestaler und sulkulärer Schnittführung wurde der Knochen freigelegt.
  • Abb. 5: Das reduzierte Design der Bohrschablone bietet intraoperative Übersicht.

  • Abb. 6: Die Führungsstifte auf dem Winkelstück.
  • Abb. 7: Der erste pilot.drill vor der initialen, geführten Bohrung.
  • Abb. 6: Die Führungsstifte auf dem Winkelstück.
  • Abb. 7: Der erste pilot.drill vor der initialen, geführten Bohrung.

  • Abb. 8: Führungsösen und -stifte sorgen für eine navigierte Aufbereitung.
  • Abb. 9: Die Einschubrichtung nach der ersten Pilotbohrung.
  • Abb. 8: Führungsösen und -stifte sorgen für eine navigierte Aufbereitung.
  • Abb. 9: Die Einschubrichtung nach der ersten Pilotbohrung.

  • Abb. 10: Mit den insgesamt drei pilot.drills wurde das Knochenbett sukzessive aufbereitet.
  • Abb. 11: Mit dem profi le.drill wurde die Bohrung auf den gewählten Implantatdurchmesser von 4 mm gebracht.
  • Abb. 10: Mit den insgesamt drei pilot.drills wurde das Knochenbett sukzessive aufbereitet.
  • Abb. 11: Mit dem profi le.drill wurde die Bohrung auf den gewählten Implantatdurchmesser von 4 mm gebracht.

  • Abb. 12: Mit dem Gewindeschneider thread.cutter wurde das Bohrprotokoll finalisiert.
  • Abb. 13: Auch der Gewindeschnitt erfolgte mit der Bohrschablone auf Anschlag.
  • Abb. 12: Mit dem Gewindeschneider thread.cutter wurde das Bohrprotokoll finalisiert.
  • Abb. 13: Auch der Gewindeschnitt erfolgte mit der Bohrschablone auf Anschlag.

  • Abb. 14: Das ceramic.implant wurde mit der Eindrehhilfe aufgenommen.
  • Abb. 15: Auch die Insertion des keramischen Implantats erfolgte navigiert auf Anschlag.
  • Abb. 14: Das ceramic.implant wurde mit der Eindrehhilfe aufgenommen.
  • Abb. 15: Auch die Insertion des keramischen Implantats erfolgte navigiert auf Anschlag.

  • Abb. 16: Das Implantat wurde erst maschinell eingedreht.
  • Abb. 17: Das fast auf Anschlag eingedrehte ceramic.implant.
  • Abb. 16: Das Implantat wurde erst maschinell eingedreht.
  • Abb. 17: Das fast auf Anschlag eingedrehte ceramic.implant.

  • Abb. 18: Die Finalisierung des Implantatsitzes erfolgte ohne Bohrschablone.
  • Abb. 19: Die abschließende Position des ceramic.implant von okklusal.
  • Abb. 18: Die Finalisierung des Implantatsitzes erfolgte ohne Bohrschablone.
  • Abb. 19: Die abschließende Position des ceramic.implant von okklusal.

  • Abb. 20: Mit der Handratsche wurde abschließend die Primärstabilität geprüft.
  • Abb. 21: Die mobilen Lappen ermöglichten einen einfachen Verschluss.
  • Abb. 20: Mit der Handratsche wurde abschließend die Primärstabilität geprüft.
  • Abb. 21: Die mobilen Lappen ermöglichten einen einfachen Verschluss.

  • Abb. 22: Das ceramic.implant wurde mit dem temp.cap versorgt.
  • Abb. 23: Der Operationsbereich beim Verschluss mit Einzelknopfnähten.
  • Abb. 22: Das ceramic.implant wurde mit dem temp.cap versorgt.
  • Abb. 23: Der Operationsbereich beim Verschluss mit Einzelknopfnähten.

  • Abb. 24: Die Schleimhaut wurde um den Implantatkopf adaptiert.
  • Abb. 25: Die Implantatposition im CT von sagittal.
  • Abb. 24: Die Schleimhaut wurde um den Implantatkopf adaptiert.
  • Abb. 25: Die Implantatposition im CT von sagittal.

  • Abb. 26: Die Implantatposition im CT von okklusal.
  • Abb. 27: Die Implantatposition im CT von lateral.
  • Abb. 26: Die Implantatposition im CT von okklusal.
  • Abb. 27: Die Implantatposition im CT von lateral.

Prothetische Versorgung

Im Unterkiefer konnte die Versorgung des Implantates nach acht Wochen vorgenommen werden [8]. Die keratinisierte periimplantäre Mukosa hatte sich im Rahmen der Einheilung optimal an den polierten Implantathals und die provisorische Kappe angelegt (Abb. 28-30). Das einteilige Design des Implantates macht einen zweiten Eingriff zur Freilegung und Gestaltung des periimplantären Weichgewebes überflüssig. Der Implantatkopf konnte aufgrund der präzisen Planung und Umsetzung ohne Beschleifen abgeformt werden. Dazu wurde der impression.transfer als Abformkappe auf dem Implantatkopf positioniert. Auch hier zeigte das deutliche Einrasten eine präzise Positionierung. Anschließend wurde die geschlossene Fixationsabformung mithilfe eines individuellen Löffels und Impregum vorgenommen. Für die Einzelzahnversorgung wurde die biomimetische Hybridkeramik VITA ENAMIC (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Deutschland) ausgewählt. Ein porös vorgesinterter Feldspatkeramikblock (86 Gew.%) wird bei diesem weltweit einzigartigen Material für den digitalen Workflow mit einem Polymer infiltriert (14 Gew.%) [9]. Daraus ergibt sich ein dentinähnlicher Biegemodul, wodurch das Material in der Lage ist, Kaukräfte zu absorbieren [10]. Das ist gerade hinsichtlich des starr im Knochen verankerten Implantats ein funktioneller Vorteil. Denn die Einleitung von Belastungsspitzen auf das Implantat und in den periimplantären Knochen kann so vermieden werden [11]. Zusätzlich ergibt sich aus dem dualen, ineinandergreifenden Netzwerk eine Riss-Stopp-Funktion. Mikrorisse im keramischen Anteil werden an den Grenzflächen zum Polymer gestoppt [12]. Das sorgt gerade hinsichtlich der Chippingproblematik von metalloder vollkeramischen Versorgungen für langlebige klinische Ergebnisse. Die bewährte Flusssäureätzung und Silanisierung der dominanten Feldspatkeramik sorgt außerdem für eine sichere volladhäsive Zementierung, was die Bruchfestigkeit der hybridkeramischen Restauration weiter erhöht [13]. Die monolithische Krone wurde für einen optimalen Halt deswegen mit dem volladhäsiven Befestigungssystem VITA ADIVA FULL-ADHESIVE definitiv eingegliedert [14] (Abb. 31 und 32). Der zahnärztliche Patient berichtete nach der Eingliederung von einem angenehmen, störungsfreien Kaugefühl.

  • Abb. 28: Das ceramic.implant mit temp.cap nach acht Wochen Einheilzeit.
  • Abb. 29: Die Ansicht von vestibulär zeigt die ausgeformte Gingivagirlande.
  • Abb. 28: Das ceramic.implant mit temp.cap nach acht Wochen Einheilzeit.
  • Abb. 29: Die Ansicht von vestibulär zeigt die ausgeformte Gingivagirlande.

  • Abb. 30: Die ausgeformte und entzündungsfreie Gingiva von okklusal.
  • Abb. 31: Die Kronenversorgung aus der Hybridkeramik VITA ENAMIC von vestibulär.
  • Abb. 30: Die ausgeformte und entzündungsfreie Gingiva von okklusal.
  • Abb. 31: Die Kronenversorgung aus der Hybridkeramik VITA ENAMIC von vestibulär.

  • Abb. 32: Die kaukraftabsorbierende Versorgung aus Hybridkeramik von okklusal.
  • Abb. 32: Die kaukraftabsorbierende Versorgung aus Hybridkeramik von okklusal.

Fazit

  • Abb. 33: Der zahnärztliche Patient (links) und sein Behandler.

  • Abb. 33: Der zahnärztliche Patient (links) und sein Behandler.
    © vitaclinical
Das einteilige Zirkondioxidimplantat ceramic.implant erwies sich im navigierten Zusammenspiel als praktikable und sichere Therapie, was sowohl die wissenschaftliche Evidenz als auch die empirischen Erfahrungen des zahnärztlichen Patienten bestätigte. Das konsequente Backward Planning im Vorfeld und die Einteiligkeit verminderten den Behandlungsaufwand, da eine weitere Freilegung nicht notwendig war. Das Weichgewebe wurde während der sensiblen Einheilphase nicht unnötig irritiert. Durch die Anwendung der additiv hergestellten Bohrschablone konnten augmentative Maßnahmen vermieden werden, was den operativen Aufwand und die Belastung für den Patienten verringerte. Zum Zeitpunkt der Abformung zeigte sich das Gewebe um das Implantat stabil und entzündungsfrei, was die Realisierung einer ansprechenden rot-weißen Ästhetik erleichterte. Die Versorgung mit biomimetischer Hybridkeramik lässt eine nachhaltige funktionelle Versorgung erwarten. Das ceramic.implant ist biokompatibel, was die Biokorrosion und ihre ungeklärten Folgen generell verhindert.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Rainer S.R. Buch - ZA Tomás Manuel Gaßmann


Weiterführende Links

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