Was ist „altersgerechte Zahnheilkunde“?

Aus der modernen Zahnheilkunde ist die Implantologie als etablierte Therapieform nicht mehr wegzudenken. Stand anfangs das Erreichen einer sicheren Osseointegration im Zentrum implantologischer Bemühungen, so werden heute dank der Zunahme des Wissens und der Weiterentwicklung chirurgischer Techniken durchweg Erfolgsraten von 95 bis 99 % erreicht [4, 6]. Von den ersten Behandlungskonzepten der Arbeitsgruppe um Per-Ingmar Brånemark ausgehend haben sich heute eine Vielzahl von Therapieformen entwickelt. Von der einfachen Schaltlücke über die strategische Pfeilervermehrung bis hin zur komplexen Restauration deckt die Implantologie heute alle prothetischen Indikationen ab. Bei der Vielzahl der Möglichkeiten wird die Frage nach der für den Patienten optimal geeigneten Lösung immer wichtiger und gleichzeitig nicht einfacher zu beantworten.

Notwendig ist dadurch eine fundierte und strukturierter Analyse der Kriterien, die für die prothetische Lösung eine Rolle spielen (Gegenbezahnung, Bisslage, Bezug der Zahnreihe zum Kieferkamm, Knochenangebot und zu planende Augmentationen, interokklusaler Raum, parodontale Situation, Vorliegen von Parafunktionen, wie Bruxismus, Hygienefähigkeit des Patienten sowie die ästhetischen und individuellen Patientenwünsche). Daraus lassen sich nach Auswertung für jeden Patientenfall klare Indikationen für eine geeignete Therapieform ableiten.

Wichtig ist in Hinblick auf eine lange Lebensdauer heutiger Implantatversorgungen und der Zunahme der Anzahl älterer Patienten im Patientenkollektiv auch die zu erwartende Entwicklung des Patienten. Dazu gehört beispielsweise die Frage, wie sich die Hygienefähigkeit in der Zukunft gestalten wird. Gerade bei älteren Patienten finden sich große individuelle Unterschiede im manuellen Geschick. Des Weiteren ist eine sorgfältige Allgemeinanamnese in Bezug auf Erkrankungen, die die Hygienefähigkeit beeinflussen können, entscheidend. So können nachlassende Sehkraft, chronisch degenerative Gelenkserkrankungen wie die Polyarthritis oder Erkrankungen mit Störung der Feinmotorik, wie Morbus Parkinson, die Fähigkeit des Patienten zur Mitarbeit stark beeinflussen. Letztlich gilt es auch eine eventuell in Zukunft auftretende Pflegebedürftigkeit nicht aus den Augen zu verlieren.

Fallbeschreibung

Der 81-jährige Patient wurde vorstellig mit der Bitte nach festsitzendem Zahnersatz. Normalerweise arbeiten wir in unserer Überweiserpraxis ausschließlich chirurgisch; die Prothetik wird vom Überweiser angefertigt. Von enormer Bedeutung ist dabei von Anfang an das Dentallabor als gemeinsame Schnittstelle für die prothetische Planung (Wax-Up, Set-Up, Bohrschablone) zur Optimierung der Fallplanung im Team Chirurg- Überweiser-Labor. In diesem Fall kam der Patient jedoch aus einer Fremdpraxis, wo er sich dort trotz jahrelanger, vertrauensvoller Arzt-Patientenbeziehung nicht mehr korrekt beraten fühlte, da ihm mit Verweis auf sein Alter ausschließlich herausnehmbare Zahnersatzvarianten vorgeschlagen wurden. So fand er schließlich den Weg in unsere Praxis. Allgemeinanamnestisch lagen eine Hypertonie, eine Herzklappeninsuffizienz und eine Schilddrüsenunterfunktion vor, der Patient nimmt u. A. 100 mg ASS zur Antikoagulation ein. Die spezielle Anamnese ergab ein nach Verlust von Brücken im Seitenzahngebiet prothetisch unversorgtes Gebiss, die Implantate 31 und 41 waren alio loco vor über 10 Jahren inseriert und versorgt worden. Die Mundhygiene war gut, es lag eine geringgradige bis mäßige PMP vor; lediglich die Zähne 14, 25 und 26 waren parodontal nicht erhaltungswürdig. Nach Initialtherapie, Extraktion und parodontaler Vorbehandlung war die Situation stabil und vollständig entzündungsfrei.

Planung

Nach Evaluation aller oben genannten Parameter sah unser Behandlungsvorschlag vor:

1. Implantation in regio 14, 16, 24, 26, 36 und 46 mit gleichzeitiger autologer Augmentation (interner Sinuslift beidseits).
2. Nach dreimonatiger Heilungszeit die Freilegung und schrittweises Ausformung der Mucosa über „bottleneck“ – bis hin zu „wide body“ Gingivaformern.
3. Festsitzender Zahnersatz als vollkeramische Kronen und Brücken mit individuellen keramischen Abutments.

Therapie

Nach Abschluss der Vorbehandlungsphase konnte mit der chirurgischen Therapie begonnen werden (Abb. 1). Abbildung 2 zeigt die implantologische Planung am digitalen Orthopantomogramm.

Es wurden sechs CAMLOG^® SCREW-LINE Implantate (Camlog, Wimsheim) in Lokalanästhesie inseriert. An den Implantaten 16 und 26 war das vertikale Knochenangebot insuffizient (vgl. Abb. 2), so dass hier ein interner Sinuslift nach Summers mit autologen Knochenspänen durchgeführt wurde. Auf ein Absetzen der Antikoagulation wurde vor dem Hintergrund möglicher internistischer Komplikationen bewusst verzichtet, was bei atraumatischer Operationstechnik auch keinerlei postoperative Probleme ergab. Nach einer komplikationslosen Heilungsperiode von drei Monaten erfolgte die Freilegung aller Implantate. Um eine optimale initiale Wundheilung, eine gute Papillenadaptation und ein möglichst atraumatisches Vorgehen zu erreichen, verwenden wir hierbei routinemäßig zunächst extra schmale „bottleneck“ Gingivaformer. Nach einer Heilungszeit von 1 bis 2 Wochen werden diese sukzessive gegen zylindrische bzw. „wide body“ Gingivaformer ausgetauscht, um das periimplantäre Weichgewebe für die prothetische Phase möglichst gut auszuformen. Die Ausreifung des Weichgewebes war nach insgesamt drei Wochen abgeschlossen (Abb. 3 bis 5).

Es folgte die prothetische Phase. Bei zu zementierenden, implantatprothetischen Arbeiten empfiehlt sich stets eine Abutment-Einprobe, um die Lage der Präparationsgrenze, also den späteren Zementspalt, in Relation zur Gingiva klinisch zu prüfen. Eine zu tief subgingivale Lage der Präparationsgrenze ist dabei unbedingt zu vermeiden. Untersuchungen sowohl von Agar et al. [1], Weibrich und Al-Nawas [6] sowie von Wilson [7] zeigen deutlich, dass es bei einer Lage der Präparationsgrenze von mehr als 1,5 mm subgingival nicht mehr möglich ist, Zementreste vollständig zu entfernen. Dies kann zu erheblichen Komplikationen bis hin zur Ausbildung einer nicht mehr beherrschbaren Periimplantitis führen. Daher ist bei zementierten Rekonstruktionen eine Lage der Präparationsgrenze im ästhetischen Bereich von max. 1 mm subgingival anzustreben. Im Seitenzahnbereich sollte dagegen eine epigingivale Position gewählt werden.

Danach erfolgte die Herstellung und Anprobe der Zirkongerüste (Abb. 8). Nach dem Sicherstellen einer perfekten Passung und dem spannungsfreien Sitz der Gerüste folgt die abschließende Feinbißnahme (Abb. 9), mit der die Meistermodelle vor der Verblendung der Gerüste nochmals überprüft und ggf. neu einartikuliert werden.

Der implantatgetragene Zahnersatz im Seitenzahnbereich wurde im Dentallabor (Labor Baudisch, Weilheim) mit Hilfe des 3Shape Systems virtuell konstruiert. Dazu erfolgte zunächst der Scan der Meistermodelle des Ober- und Unterkiefers. Die gewonnenen Daten wurden im virtuellen Artikulator eingestellt. Danach konnte das Designen der vollanatomischen Kronen und Brücken beginnen. Die Zirkonabutments und die Kronen- bzw. Brückengerüste wurden aus der Vollanatomie zurückgerechnet, um eine gleichmäßig dicke Schichtstärke für die Verblendung zu erhalten. Dies ist wichtig, um die thermischen Spannungen beim Brennen der Verblendkeramik zu kontrollieren und einem möglichen Chipping vorzubeugen.

Während der laufenden prothetischen Phase äußerte der Patient – laut eigener Aussage vom bisherigen Behandlungsverlauf ermutigt – die Frage, ob die ihn ästhetisch störende Frontzahnstellung von 21 zu 22 (Abb. 16) korrigiert werden könne, ohne dabei zusätzlichen Zeitverlust oder erheblichen Mehraufwand in Kauf zu nehmen. Ein Erhalt der eigenen Zahnhartsubstanz war für ihn dabei wie bei der gesamten Zahnersatz-Planung sehr wichtig. Um diese Frage beantworten zu können, wurde vom Zahntechniker zunächst ein diagnostisches Wax-up gemacht. Dieses zeigte, dass mit Hilfe eines rein additiven, also non-präp Veneers an 21 die Situation für den Patienten befriedigend gelöst werden kann.

Das Veneer wurde aus Lithiumdisilikat im IPS e.max System hergestellt. Es wurde zunächst vollanatomisch gepresst. So konnte bei der Einprobe die Stellungsänderung des Zahnes 21 in Bezug zu 22 und das ästhetische Ergebnis im vollen Umfang begutachtet werden. Bei der Einprobe erfolgten kleine Formkorrekturen chairside, bis die gewünschte ästhetische Wirkung optimiert war.

Erst nach der Einprobe und Korrektur wurde der Schneideanteil um die gewünschte Schichtstärke in einer „cutback“-Technik reduziert und mit der e-max Ceram-Verblendkeramik individualisiert und vervollständigt.

Das non-präp Veneer wurde adhäsiv mit einem dualhärtenden Befestigungscomposite eingesetzt. Dabei wurde lediglich eine oberflächliche Zahnhalskaries exkaviert. Auf eine Präparation des Zahnschmelzes konnte vollständig verzichtet werden. Abbildung 22 zeigt den zum adhäsiven Einsetzen vorbereiteten Zahn.

Nach Einsetzen der Abutments wurden die Abutmentschrauben mit dem vom Hersteller angegebenen Drehmoment angezogen. Wichtig ist dabei, wie vom Hersteller empfohlen, neue Abutmentschrauben zu verwenden, da die Laborschrauben durch das mehrfache Ein- und Ausdrehen mechanisch gealtert sind und eine Abutmentlockerung so nicht ausgeschlossen werden kann. Die Schraubenkanäle wurden mit Schaumstoffpellets gegen eventuell eindringenden Zement verschlossen. Abschließend wurden die Kronen und Brücken eingesetzt. Wir verwenden dabei einen handelsüblichen Carboxylat-Zement zur semidefinitiven Befestigung. So kann der Zahnersatz, falls später erforderlich, jederzeit beschädigungsfrei wieder entfernt werden. Da die Kronen- und Brückengerüste aus Zirkon gefertigt wurden, kann auf ein adhäsives Befestigen verzichtet werden. Das ist in unseren Augen vor dem Hintergrund der vollständigen Entfernung aller Zementreste unabdingbar. Die Abbildungen 23 bis 30 zeigen die finale Situation.

Das Anfertigen einer nächtlichen Schutzschiene im Sinne einer Michigan-Schiene sowie das Einbinden in ein festes Prophylaxe- und Recallprogramm schließen die prothetische Phase ab.

Diskussion

Der Patient hatte nach eigener Aussage nach vielen Jahren eines vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnisses die Vorbehandlerpraxis verlassen, da ihm dort nur herausnehmbare prothetische Varianten angeboten wurden. Dies wurde dem Patienten hauptsächlich mit seinem fortgeschrittenen Alter begründet. Da der Patient sich aber mit dem eingeschränkten Kau- und Tragekomfort eines herausnehmbaren Zahnersatzes nicht anfreunden konnte, kam er schließlich auf Eigeninitiative in unsere Praxis.

Unsere Erfahrungen in der „Alterszahnheilkunde“ zeigen immer wieder, wie hochindividuell das „Alter“ eines Patienten sein kann. Von internistischen Grunderkrankungen, Parodontalerkrankungen oder Systemerkrankungen über Faktoren, die die Mundhygiene beeinflussen (wie individuelles manuelles Geschick, Polyarthritis, Morbus Parkinson bzw. Intentionstremor, Mundtrockenheit durch Medikamenteneinnahme oder Sjogren-Syndrom) bis hin zu Demenzerkrankungen erfordern die Patienten ein individuelles, auf den Einzelfall zugeschnittenes Behandlungs- und Betreuungskonzept. Auch die ästhetischen Ansprüche können erheblich differieren, wie das in diesem Fall eigens auf Patientenwunsch angefertigte Veneer an Zahn 21 zeigt.

Natürlich muss sich ein Behandlungskonzept in der Alterszahnheilkunde besonderen Herausforderungen stellen, nicht zuletzt auch dem Thema einer möglicherweise in Zukunft anstehenden Pflegebedürftigkeit. Ob gerade hier die Reinigbarkeit eines herausnehmbaren Zahnersatzes grundsätzlich besser ist als die eines (hygienisch korrekt gestalteten) festsitzenden Zahnersatzes, darf in Frage gestellt werden. So lautet auch die Empfehlung der DGZMK in ihrer aktuellen S3-Leitlinie zur Implantatversorgung [8], die Wahl der geplanten Retentionselemente bei herausnehmbarem Zahnersatz mit den motorischen Fähigkeiten des Patienten vorab genau abzugleichen, um den Patienten nicht in Hinsicht auf Geschicklichkeit oder Fingerkraft zu überfordern. Wird durch Überforderung entweder des Patienten oder des Pflegepersonales ein komplexer, herausnehmbarer Zahnersatz zur Reinigung nicht mehr entfernt, ist mit einem baldigen Misserfolg durch Infektion und parodontalem Abbau der Pfeiler zu rechnen.

Unserer Erfahrung nach ist die Reinigbarkeit von festsitzendem, implantatgetragenen Zahnersatz gut beherrschbar, wenn folgende Faktoren beachtet werden:

• korrekte Positionierung der Implantate (oftmals sind hierzu Augmentationsmaßnahmen erforderlich, um die Implantate prothetisch korrekt positionieren zu können),
• hygienisch korrekte Gestaltung des Zahnersatzes im Bereich von Brücken und Interdentalräumen, d. h. klar definierte „Putzkanäle“ für Interdentalbürstchen und ausschließlich konvexe Ponticgestaltung,
• korrekte Wahl der Materialien hinsichtlich ihrer Plaqueaffinität.

Wie verschiedene Studien [2, 3] zeigen, zeichnet sich Zirkoniumdioxid neben seiner hervorragenden Bioverträglichkeit und einer hohe Festigkeit auch durch eine extrem geringe bakterielle Besiedelbarkeit aus.

Dadurch bietet das Material der Anhaftung von Plaque und Zahnstein fast keine Angriffsflächen. Dies ist unserer Erfahrung nach ein nicht zu unterschätzender Faktor hinsichtlich der Hygienefähigkeit. Des Weiteren kann bei der Verwendung von Gerüsten aus Zirkon auf ein adhäsives Befestigen verzichtet werden, was vor dem Hintergrund einer vollständigen Entfernung aller Zementreste zumindest im subgingivalen Bereich unabdingbar ist [7].

Im hier gezeigten Fall beweist der Patient im regelmäßigen Recall – ungeachtet seines Alters – keinerlei Probleme mit der Hygienefähigkeit. Er ist mit dem Kaukomfort und der Ästhetik seines Zahnersatzes sehr zufrieden. In diesem Zusammenhang gilt unser Dank auch an das Team von Dentallabor Baudisch in Weilheim/Deutschland für die zahntechnische Umsetzung des präsentierten Falles.

LITERATUR

LITERATUR
DENT IMPLANTOL (18)8 2014, S. 612-619
Dr. med. dent. Jörg-Martin Ruppin

Was ist „altersgerechte Zahnheilkunde“?


[1]        Agar, J.A., Cameron, S.M., Hughbanks, J.C., Parker, M.H.: Cement removal from restorations luted to titanium abutments with simulated subgingival margins. The Journal of Prosthetic Dentistry 2007, 78: 43-47
[2]        Rimondini L, Cerroni L, Carrassi A, Torricelli P.: Bacterial colonization of Zirkonia ceramic surface: An in vitro and in vivo study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:793-798
[3]        Scarano A, Piattelli M, Caputi S, Favero GA, Piattelli A.: Bacterial adhesion on c.p. titanium and zirconiumoxide discs: An in vivo human study. J Periodontol 2004;75:292-296
[4]        Semper, W., Hildebrand, D., Özyuvaci, H., Nelson, K.: Erfolgsrate von Implantaten mit sandgestrahlter und geätzter Oberfläche im Oberkiefer nach einer Einheilzeit von zwölf Wochen: Eine retrospektive Analyse. Z Zahnärztl Impl 23(3),176 ff.(2007)
[5]        Von Arx, T., Hardt, N., Wallkamm, B., Kurt, B.: Die TIME Technik: Lokale Osteoplastik zur Alveolarkammaugmentation – Auswertung und Ergebnisse der ersten 15 Fälle. Implantologie 1, 33-48 (1996)
[6]        Weibrich, G., Al-Nawas, B.: Erfolgsaussichten implantologischer Maßnahmen. ZM Zahnärztliche Mitteilungen 23, 36 ff.(2001)
[7]        Wilson T.G.: The Positive Relationship Between Excess Cement and Peri-Implant Disease. J Periodontal 2009, 80: 1388-1392
[8]        Wolfart S., Schley J.: Implantatprothetische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers; S3-Leitlinie zur Implantatversorgung der DGZMK, Juli 2013

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Jörg-Martin Ruppin

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Jörg-Martin Ruppin

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