Implantologie allgemein


4-Quadranten-Rehabilitation nach parodontalfunktioneller und kariöser Schädigung

Front in Okklusion.
Front in Okklusion.

Multiple kariöse als auch nichtkariöse Zahnhartsubstanzdefekte führen in den meisten Fällen zum Verlust der vertikalen Höhe und/oder damit verbunden zu einer Kompression im Bereich der Kiefergelenke (Malokklusion) [1]. Als Folgeerscheinung kommt es häufig zum Anstieg des Stresslevels im Organismus (Kauorgan), was beispielsweise mit Parafunktionen (Pressen- und Knirschen) oder Verspannungen im Kopf-, Schulter- und Halsbereich (Halswirbelsäule, Schultergürtel) einhergeht. Nachfolgend werden anhand eines Patientenfalls diese Problematiken eindrücklich aufgezeigt und detailliert ein Behandlungskonzept vorgestellt.

Der immer höhere Anteil von Patienten mit Abrasionen, Attritionen, Erosionen und/oder Parafunktionen fordert ein Umdenken in der Behandlungsweise im Sinne einer biologisch minimalinvasiv [2] und okklusionsprophylaktisch orientierten Therapievariante [3], um letztendlich die Sicherung der statischen sowie der dynamischen Okklusion zu gewährleisten [4–7]. Dabei ist hervorzuheben, dass auf Gelenkebene lediglich ein Spielraum von 0,6 bis 0,8 mm vorliegt [8,9] und die Taktilität des Kausystems noch empfindsamer reagiert (0,02 bis 0,03 mm) [10]. Für die Rekonstruktion von Zähnen bzw. Kauflächen wird als Behandlungsziel eine Defensivgestaltung der Kauflächen angestrebt, um die bei der Parafunktion (Stressventil) auftretenden Kräfte „aufzufangen“ und damit das Risiko einer Überlastung/Schädigung des Kauorgans respektive des Zahnersatzes zu minimieren.

Eine Veränderung der vertikalen Dimension stellt bei Myoarthropathie, Zahnverlust sowie parodontaler Entzündung in Kombination mit Attachmentverlust eine zusätzliche Hürde dar, insbesondere wenn „nichttaktiler“, implantatgetragener (Einzel-)Zahnersatz vorgesehen ist [11]. Das nachfolgend vorgestellte ganzheitliche Behandlungskonzept soll zeigen, wie diese Hürde überwunden wird. Das Hauptaugenmerk richtete sich auf Funktion, Phonetik und Ästhetik [12,13].

Patientenfall

Spezielle Anamnese

Eine 35-jährige Patientin stellte sich auf Empfehlung eines Kollegen mit einem sanierungsbedürftigen, parodontal (Parodontitis apicalis) geschädigten Gebiss vor. Zudem zeigten sich Verspannungen im Schulter- und Nackenbereich. Sie wies darauf hin, dass sich aufgrund einer angefangenen prothetischen Sanieriung in der jüngsten Vergangenheit das Kauvermögen deutlich reduziert hat und die Gebisssituation besonders in der oberen Front sich immer weiter verschlechtert hat. Laut eigener Aussage „würden die Zähne nicht mehr richtig aufeinanderpassen“ und seit der angefangenen Sanierung im UK „wäre das Kauen nur noch eingeschränkt möglich“ (Abb. 1 und 2).

  • Abb. 1: Front in Okklusion.
  • Abb. 2: Volles Lachen (Behandlungsbeginn).
  • Abb. 1: Front in Okklusion.
    © Egger
  • Abb. 2: Volles Lachen (Behandlungsbeginn).
    © Egger

Sie litt zudem an überempfindlichen Zahnhälsen im Bereich der Prämolaren und Molaren beidseits. Vor ungefähr 15 Jahren wurde laut Patientin die erste „Full-Mouth-Rekonstruktion“ in Mazedonien durchgeführt. Die klinische Funktionsanalyse zeigte positive parafunktionelle Befunde (okklusaler Index 1,4 „kompensiert +“), die bei der Patientin regelmäßig zu Kopfschmerzen sowie starken Beschwerden beim Kauen und Schlucken führten.

Allgemeine Anamnese

Beim Erstbesuch im Januar 2020 gab die Patientin im Rahmen der Erhebung der allgemeinmedizinischen Anamnese an, als Kind Windpocken und Gelbsucht durchgemacht zu haben. Darüber hinaus beklagte sie dauerhafte Kopfschmerzen und nahm an Medikamenten Aspirin und Zoming (Spray) ein. Die sonstige Anamnese war unauffällig.

Diagnose

  • Abb. 3: OPT-Ausgangsbild.

  • Abb. 3: OPT-Ausgangsbild.
    © Egger
Aus dem klinischen und röntgenologischen Befund (Abb. 3) ließen sich folgende Diagnosen ableiten: chronische apikale Parodontitiden, Myoartropathie, Parafunktion – Pressen und Knirschen – mit sichtbarem Zahhartsubstanzabrieb (Attrition) einhergehend mit Verlust der vertikalen Dimension (Kompression der Kiefergelenke), HWS-Syndrom (starke Verspannungen im Schulter- und Nackenbereich, regelmäßig Kopfschmerzen), Störung der statischen und dynamischen Okklusion (Latero- und Protrusionsfacetten FZB u. SZB) sowie ein prothetisch und konservierend insuffizient versorgtes Erwachsenengebiss. Grundsätzlich standen 2 mögliche Therapieoptionen zur Diskussion: entweder Extraktion der beherdeten Zähne und Ersatz durch Einzelzahnimplantate oder Brückenrekonstruktionen oder Zahnerhalt (Endorevisionen 11, 21, 33, 32, 42 und 43) bei fortgeschrittener apikaler Parodontitis, Alveolarkammdeformation im zahnlosen Kieferabschnitt 22 (Knochendehiszenz), Lockerungsgrad I–II an 12, 11, 21 sowie Rezessionen der Gingiva [14], Verlust der interdentalen Papillen im ästhetischen Bereich, mittelhoher Lachlinie und der ausgedehnte Bedarf an konservierender und prothetischer Behandlung. Nach Abwägung sowohl ethischer als auch für die Patientin wichtiger psychologischer Aspekte ließ dies den apikal beherdeten und teilweise sekundärkariös geschädigten Zähnen zwar eine fragliche Prognose im Hinblick auf die Langzeitstabilität zuteilwerden, jedoch war durch die umfangreichen Vorsanierungen und das junge Alter der Patientin der Fokus auf Zahnerhalt ausgerichtet.

Die Patientin wünschte sich zudem nach Möglichkeit ein anspruchsvolles ästhetisches Erscheinungsbild und war sich des Misserfolgsrisikos der zu revidierenden Zähne bewusst. Dass auch bei parodontal vorgeschädigten Zähnen nach entsprechender Vorbehandlung eine vorhersagbare Langzeitprognose formuliert werden kann [15], stand außer Zweifel. Die Frage war vielmehr, welcher Aufwand (finanziell sowie zeitlich) benötigt wird und ob mit entsprechend (vorhersagbarem) ästhetischem Outcome zu rechnen sei.

Vorbehandlung

Nach Befundaufnahme inklusive klinisch/instrumenteller Funktionsanalyse und professioneller Zahnreinigung erfolgten eine Abformung zur Herstellung von Situationsmodellen, die Aufnahme des Fotostatus, eine Clinometerregistrierung, eine individuelle Gesichtsbogenübertragung, die Bissnahme in zentrischer Kondylenposition [16] nach Deprogrammierung der Kaumuskulatur mit einem Aqualizer (um die Patientin „zentrikfähig“ zu machen) mittels Frontjig und GC Bite Compound nach Gutowski [17] (Abb. 4). Es folgten ein Wax-up/Mockup (Abb. 5), eine Schienenvorbehandlung in zentrischer Kondylenposition (RP) und eine Hygienephase für 6 Wochen.

  • Abb. 4: Zentrikbissnahme mittels Frontjig und GC Bite Compound nach Gutowski.
  • Abb. 5: Funktionell-ästhetisches Wax-up/Mock-up.
  • Abb. 4: Zentrikbissnahme mittels Frontjig und GC Bite Compound nach Gutowski.
    © Egger
  • Abb. 5: Funktionell-ästhetisches Wax-up/Mock-up.
    © Egger

Im Rahmen der chirurgisch/konservierenden Vorbehandlung fanden folgende Eingriffe statt: Zystektomie 21 und Alveolarkamm-Rekonstruktion in regio 22 (Abb. 6), plastische Stiftaufbauten an den Zähnen 13, 12, 11, 21, 35, 33, 32, 42 und 43 nach vorangegangener endodontischer Revision und Wurzelspitzenresektionen bei Nichtausheilung im Apexbereich; aus finanziellen und strategischen Überlegungen Entfernung der Zähne 17 und 47 aufgrund diffuser Beschwerden (manchmal dumpf, leichter Druck, kälteempfindlich „je nach Wetterlage“) und infauster Prognose. Die Alternativtherapien wurden mit der Patientin ausführlich besprochen und abgewogen. Des Weiteren wurden eine Weichgewebeaugmentation der Oberkieferfront in regio 22 vorgenommen sowie eine Verdickung des Weichgewebes mit Bindegewebetransplantaten in Tunnelierungstechnik unter zusätzlichem Einsatz von Schmelzmatrixprotein und eine Lippenbandexzision in regio 31/41 durchgeführt (Abb. 7).

  • Abb. 6: Zystenoperation 21.
  • Abb. 7: Volllappenmobilisation mit vertikaler Entlastungsinzision Oberkiefer regio
23 zur Aufnahme von Knochenersatzmaterial/Bone Lamina/resorbierbare Kollagenmembran
und Bindegewebetransplantat im Sinne eines Backward-Plannings
nach Vorgabe des Wax-up/Mock-up in Form eines Chairside-Provisoriums als
„Hilfstool“, Gaumenschutzplatte als Druckverband nach Entnahme. Verwendung
von Schmelz-Matrix-Protein als Adjuvans für ein „Creeping Attachment“ (Emdogain,
Straumann AG, Schweiz).
  • Abb. 6: Zystenoperation 21.
    © Egger
  • Abb. 7: Volllappenmobilisation mit vertikaler Entlastungsinzision Oberkiefer regio 23 zur Aufnahme von Knochenersatzmaterial/Bone Lamina/resorbierbare Kollagenmembran und Bindegewebetransplantat im Sinne eines Backward-Plannings nach Vorgabe des Wax-up/Mock-up in Form eines Chairside-Provisoriums als „Hilfstool“, Gaumenschutzplatte als Druckverband nach Entnahme. Verwendung von Schmelz-Matrix-Protein als Adjuvans für ein „Creeping Attachment“ (Emdogain, Straumann AG, Schweiz).
    © Egger

  • Abb. 8: Oberkiefer-Wax-up mit laborgefertigtem UK-LZP zur Etablierung einer
neuen vertikalen und horizontalen Relation des Unterkiefers in TRP (therapeutischer
Position) mit temporären Kompositaufbauten im Oberkiefer 14 bis 16 sowie
24 bis 26 (Tetric Evo Ceram, Ivoclar) anhand des Wax-up mittels transparenter
Silikonschlüssel (Elite Transparent, Zhermack).

  • Abb. 8: Oberkiefer-Wax-up mit laborgefertigtem UK-LZP zur Etablierung einer neuen vertikalen und horizontalen Relation des Unterkiefers in TRP (therapeutischer Position) mit temporären Kompositaufbauten im Oberkiefer 14 bis 16 sowie 24 bis 26 (Tetric Evo Ceram, Ivoclar) anhand des Wax-up mittels transparenter Silikonschlüssel (Elite Transparent, Zhermack).
    © Egger
Die Etablierung einer neuen vertikalen und horizontalen Relation des Unterkiefers in RP wurde mit CAD/CAM-gefertigten langzeitprovisorischen Brücken (LZP) im Unterkiefer und in der Oberkieferfront von 13 bis 23 realisiert (Abb. 8). Des Weiteren wurden temporäre Kompositaufbauten im OK-Seitenzahnbereich (SZB) mit Tetric Evo Ceram von Vivadent® anhand des Wax-up mittels transparenter Silikonschlüssel (Elite Transparent, Zhermack) angefertigt.

Die begleitende Kieferphysiotherapie diente zur Unterstützung der Adaptation an die neue vertikale Okklusionsdimension (VDO) [18–20]. Es folgte dann die Reevaluation bezüglich der Akzeptanz der neuen VDO nach einer Adaptationsphase von 4 und 8 Wochen. Bis auf die Zähne 17 und 47 stellten sich nach erfolgter Vorbehandlung alle für die definitive Versorgung geplanten Zähne im Unterkiefer als sicher erhaltungswürdig dar.

Definitive Versorgung

Als nächster Schritt wurde eine schablonengeführte Implantation für die definitive Versorgung im Unterkiefer gewählt (Nobel GuideTM, Nobel Biocare) (Abb. 9). Die Versorgung erfolgte mit verschraubten Einzelkronen (Lithiumdisilikat IPS e.max Press, Ivoclar) auf Titanabutments Universal Base Abutments (Nobel Biocare) und Multilink Hybrid-Abutment (Ivoclar) (Abb. 10).

  • Abb. 9: Ermittlung der Implantatpositionen mit Planungssoftware im UK mit
anschließendem Datentransfer zur Herstellung einer Chirurgieschablone (Nobel
Guide, Nobel Biocare).
  • Abb.10: Herstellung der Emax-Implantatkronen (Multilink Hybrid Abutment,
Ivoclar) Titanbasis (Nobel Universal Base RP, Nobel Biocare) auf dem Modell.
  • Abb. 9: Ermittlung der Implantatpositionen mit Planungssoftware im UK mit anschließendem Datentransfer zur Herstellung einer Chirurgieschablone (Nobel Guide, Nobel Biocare).
    © Egger
  • Abb.10: Herstellung der Emax-Implantatkronen (Multilink Hybrid Abutment, Ivoclar) Titanbasis (Nobel Universal Base RP, Nobel Biocare) auf dem Modell.
    © Egger

Die Implantation (zweizeitiges Vorgehen) fand an den Positionen 036, 045 und 031 statt (Replace Select Tapered RP jeweils 8 mm und Nobel Active 3.0 im UK-Frontzahnbereich Länge 10 mm, Nobel Biocare) [21]. Zeitgleich wurde nach Implantatverschluss mit Deckschrauben eine ortständige Augmentation mit Knochenersatzmaterial (DBBM, Bio Oss®, Geistlich) durchgeführt, mit Kollagenmembran (BioGide®, Geistlich) stabilisiert und anschließend mit 5.0er Naht verschlossen.

Prä- und postoperativ wurde eine Antibiose mit Augmentin 625 mg für 5 Tage verordnet. Die definitive Versorgung erfolgte nach einer Einheilphase von 6 Monaten und vorheriger Austestung der Bisslage mit verblockten Langzeitprovisorien.

Eine chirurgisch-ästhetische Kronenverlängerung im Bereich der OK-Prämolaren beidseits erfolgte nach lokaler Anästhesie mit Articain® 1:100 000 (Septodont). Nach sulkulärer Inzision wurde die modellierende Ostektomie im Bukkalbereich durchgeführt. Die Ausformung der Gingiva wurde mittels externer Gingivektomie sowie Präparation der Seitenzahnbereiche von 17 bis 14 und 24 bis 26 für die Eingliederbarkeit der verblockten Langzeitprovisorien realisiert. Die Reevaluation mit klinischer und instrumenteller Funktionsanalyse erfolgte nach 4 Wochen.

Es wurde ein neues Wax-up für den OK und UK mit einer Bissabsenkung zur Optimierung des Overbite und zur Gestaltung einer flacheren Okklusionsebene angefertigt. Die Präparation im OK zur Herstellung eines CAD/CAM-gefrästen OK-LZP mit Anpassung an die UK-Kauflächen mit durchsichtigem Silikonschlüssel und Komposit via neuem Waxup erfolgte für die Patientin wahlweise mit „schmalen“ und „breiten“ Frontzähnen. In einer erneuten Reevaluation nach 4 Wochen wurde die Austestung der Bisslage mittels klinischer Funktionsanalyse realisiert.

Im nächsten Schritt erfolgte die Insertion eines Einzelzahnimplantats in regio 22. Nach erfolgter Einheilphase von 6 Monaten [21] wurde für die definitive Versorgung eine verschraubte Implantateinzelkrone (Creapresskäppchen und feldspatkeramische Verblendung, Creation Willi Geller, KLEMA Dentalprodukte, Österreich) auf einem geklebten Titanabutment (A3 Dental) (Multilink Hybrid-Abutment, Ivoclar) gewählt.

Zusätzlich erfolgte aufgrund einer Kronen-/Wurzelfraktur an Zahn 42 ein Ersatz per Sofortimplantation in zweizeitiger Vorgehensweise mit einem Nobel Active®-Implantat (3.0, 10 mm, Nobel Biocare). Für die Einheilphase erfolgte der Implantverschluss mit einer Deckschraube.

Im Zuge der Implantation wurde auch eine Weichgewebeaugmentation mit anschließendem primärem Wundverschluss durchgeführt. Zur prä- und postoperativen Antibiose wurde Augmentin 625 mg für 5 Tage rezeptiert und administriert. Die Schmerzmedikation stand nach Bedarf zur Verfügung.

In den darauffolgenden Sitzungen wurden die Zähne 35, 37, 44 und 46 für die definitive Versorgung mit Presskeramikteilkronen versorgt sowie verschraubte Implantatkronen 036 und 045 eingegliedert (Abb. 11). Nach anschließender Präparation für die definitive Versorgung im Oberkieferseitenzahnbereich der Zähne 14 bis 16 sowie 24 bis 26 wurden Presskeramikteilkronen eingegliedert (Abb. 12).

  • Abb. 11: Eingliederung der definitiven Versorgung im UK. Selektive Eingliederung
der zuvor geätzten und silanisierten (Monobond S, Silan, Ivoclar) Emax-Teilkronen
und Implantatkronen (Ivoclar) mit Syntac Classic (Ivoclar) und Variolink
Esthetic (Ivoclar) nach vorherigem Abstrahlen der präparierten Zahnoberflächen
(Rondoflex plus, Kavo) mit Aluminiumoxidpulver der Korngröße 27 μm (Rondoflex
plus, Kavo) und Schmelzätzung mit 35%iger Phosphorsäure (Ultraetch, Ultradent).
  • Abb. 12: Einzelzahnrestaurationen Oberkiefer 4er, 5er, 6er.
  • Abb. 11: Eingliederung der definitiven Versorgung im UK. Selektive Eingliederung der zuvor geätzten und silanisierten (Monobond S, Silan, Ivoclar) Emax-Teilkronen und Implantatkronen (Ivoclar) mit Syntac Classic (Ivoclar) und Variolink Esthetic (Ivoclar) nach vorherigem Abstrahlen der präparierten Zahnoberflächen (Rondoflex plus, Kavo) mit Aluminiumoxidpulver der Korngröße 27 μm (Rondoflex plus, Kavo) und Schmelzätzung mit 35%iger Phosphorsäure (Ultraetch, Ultradent).
    © Egger
  • Abb. 12: Einzelzahnrestaurationen Oberkiefer 4er, 5er, 6er.
    © Egger

Es erfolgte eine Wurzelspitzenresektion (WSR) an Zahn 11 wegen persistierender Entzündung nach Wurzelkanalbehandlung im Januar 2020. Aufgrund einer Periimplantitis wurde ein Re-entry an 31 sowie der Aufbau mit DBBM (Knochenersatzmaterial), einer Kollagenmembran, Emdogain und einem Bindegewebetransplantat durchgeführt.

Die Abformung des UK-Frontsegments von 34, 33, 31, 42, 43 diente zur Herstellung der definitiven Versorgung mit Presskeramikrestaurationen. Die erneute Freilegung in regio 31 und 42 erfolgte zur Eingliederung der Versorgung nach 7 Monaten Wartezeit.

Im Oberkiefer fand die abschließende Präparation (nach Hart- und Weichgewebeaugmentation regio 22 und temporärer Versorgung mit LZP für 12 Monate) für die definitive Versorgung der Front 13 bis 23 mit Vollkeramikrestaurationen (Presskeramikgerüste „Creapress“, KLEMA, vollverblendet mit Feldspatkeramik Creation CC, KLEMA) statt (Abb. 13 und 14). In den Folgesitzungen schlossen sich die Abdrucknahme, Zentrikbissnahme, Gesichtsbogenübertragung, Anproben und definitive Eingliederung an.

  • Abb. 13: Definitive Präparation 13 bis 23, Abformung der Oberkieferfront nach
vorangegangener „sequentieller Sanierung“ der 4er,5er und 6er.
  • Abb. 14: Eingesetzte Full-Veneers/Hybridkronen Creapresskäppchen (Creapress
KLEMA) mit Feldspatkeramikverblendung (Creation CC, KLEMA, Österreich) 13
bis 23. Ausgeformtes Weichgewebeprofil Einzelzahnimplantat 022 als Grundlage
für die Herstellung der definitiven Implantateinzelkrone (Titanabutment, A3 Dental)
mit Creapresskäppchen (Creapress KLEMA) und Feldspatkeramikverblendung
(Creation CC, KLEMA, Österreich).
  • Abb. 13: Definitive Präparation 13 bis 23, Abformung der Oberkieferfront nach vorangegangener „sequentieller Sanierung“ der 4er,5er und 6er.
    © Egger
  • Abb. 14: Eingesetzte Full-Veneers/Hybridkronen Creapresskäppchen (Creapress KLEMA) mit Feldspatkeramikverblendung (Creation CC, KLEMA, Österreich) 13 bis 23. Ausgeformtes Weichgewebeprofil Einzelzahnimplantat 022 als Grundlage für die Herstellung der definitiven Implantateinzelkrone (Titanabutment, A3 Dental) mit Creapresskäppchen (Creapress KLEMA) und Feldspatkeramikverblendung (Creation CC, KLEMA, Österreich).
    © Egger

Diskussion/Epikrise

Mit dem Fokus auf die funktionell kompromittierte Ausgangssituation wurde nach knapp 1,5 Jahren eine Condylografie vorgenommen. Insgesamt sind die Bahnen „symmetrischer“ geworden, und die geführten Bewegungen haben sich deutlich verbessert. Dies lässt im Umkehrschluss auf eine gesteigerte Effizienz der Muskulatur schließen, welche das strukturelle (internal derangement) Defizit auf Gelenkebene „kompensiert“.

Der Unterkiefer „arbeitet“ nach Abschluss der Rekonstruktion „interferenzfreier“ und „muskulär koordinierter“ als je zuvor, was für die Kaumuskulatur weniger Kraftaufwand (keine Vermeidungs- und Ausweichbewegungen) und mehr Effizienz (verbesserte Okklusion und Artikulation, Abb. 15 bis 17) bedeutet. Dies ist der Therapieplanung (im Sinne eines „Backward-Planning) und deren gezielter Umsetzung und somit hoher Vorhersagbarkeit für eine langfristige Prognose der Rekonstruktion zuzusprechen. Im Molarenbereich zeigen sich noch dynamische Kontakte, insbesondere bei parafunktioneller Aktivität (Abb. 18), die sich auch im Erscheinungsbild der Condylografie-Kurven widerspiegeln.

  • Abb. 15: Dynamische Okklusion rechts.
  • Abb. 16: Dynamische Okklusion links.
  • Abb. 15: Dynamische Okklusion rechts.
    © Egger
  • Abb. 16: Dynamische Okklusion links.
    © Egger

  • Abb. 17: Front in Okklusion (Schlussbild).
  • Abb. 18: Bruxcheckerevaluation zeigt kleine okklusalen Interferenzen im Bereich
16 und 26 (Hyperbalancen). Ansonsten zeigt sich in der Dynamik eine front- und
eckzahngeschützte Okklusion.
  • Abb. 17: Front in Okklusion (Schlussbild).
    © Egger
  • Abb. 18: Bruxcheckerevaluation zeigt kleine okklusalen Interferenzen im Bereich 16 und 26 (Hyperbalancen). Ansonsten zeigt sich in der Dynamik eine front- und eckzahngeschützte Okklusion.
    © Egger

Aufgrund der klinischen Beschwerdefreiheit und auch der Tatsache, dass Heilungs- und Umbauvorgänge im Gelenk noch stattfinden können, soll vorerst noch 6 bis12 Monate bei regelmäßiger klinischer Nachkontrolle abgewartet werden. Die Patientin ist subjektiv beschwerdefrei (keine Anzeichen einer Dekompensation in der klinischen Funktionsanalyse). Zudem äußert sie keine Druckdolenz der Kaumuskulatur und/oder der Gelenke [22,23] (Abb. 19 bis 22).

  • Abb. 19: OPT-Schlussbild.
  • Abb. 20: Schlussportrait en face: Ein Lächeln, das überzeugt.
  • Abb. 19: OPT-Schlussbild.
    © Egger
  • Abb. 20: Schlussportrait en face: Ein Lächeln, das überzeugt.
    © Egger

  • Abb. 21: Schlussportrait en face: Ein Lächeln, das überzeugt.
  • Abb. 22: Parodontalstatus zeigt ein stabiles Resultat.
  • Abb. 21: Schlussportrait en face: Ein Lächeln, das überzeugt.
    © Egger
  • Abb. 22: Parodontalstatus zeigt ein stabiles Resultat.
    © Egger