Ästhetisches Gingivamanagement

Aufgrund zunehmender Akzeptanz und Nachfrage unserer Patienten nach Zahnimplantaten als Alternative zu Brücken rückt naturgemäß ein rascher Behandlungsverlauf und der langfristige kosmetische Aspekt - vor allem im Frontzahn- und Prämolarenbereich - in den Vordergrund. Auf Basis einer 5-Jahres-Studie mit 348 gesetzten einphasigen Implantaten befasst sich dieser Artikel mit dem Erhalt der anatomischen Strukturen und der roten Ästhetik durch Sofortimplantation nach Frontzahn- und Prämolarenverlust.

Grundsätzlich müssen im Frontzahn- und Prä- molarenbereich vier verschiedene Ursachen für den potentiellen Zahnverlust unterschieden werden:

1. Unmittelbarer traumatischer Zahnverlust einer oder mehrerer Zähne (Unfall).
2. Spätfolgen eines Zahntraumas infolge der Notwendigkeit einer Wurzelbehandlung (Wurzelresorptionen, zunehmende Verfärbung, Granulombildung infolge von Wurzel-Längsrissen, Ermüdungsbrüche, subgingivale Kronenfrakturen).
3. Nichterhaltbarkeit eines wurzelbehandelten Zahnes (Granulomrezidiv nach WSR, Ermüdungsbrüche in Wurzellängsrichtung, subgingivale Kronenfraktur).
4. Parodontale Lockerung infolge Parodontitis (generisch, Pflegedefizite, undichte Prothetikränder bestehender Kronen).

Zwar könnten alle Patientenfälle aus der Gruppe 1 bis 3 nach wie vor mittels festsitzender Prothetik behandelt werden, jedoch verschiebt sich die Indikationsstellung mehr und mehr in Richtung einer Versorgung mit Implantaten - insbesondere wenn Nachbarzähne als potentielle Brückenpfeiler ausfallen, da sie entweder unversehrt sind, prothetisch hochwertig versorgt oder bereits als Brückenpfeiler für bestehende Brücken dienen.

Nur in der Gruppe 4 muss sorgfältig abgewogen werden, ob der Patient nachweislich die Bereitschaft mitbringt die Hygienevorschriften genau einzuhalten bzw. ob eine Implantatprothetik überhaupt eine zufriedenstellende Kosmetik auch in Bezug auf das Weichgewebe („rote Ästhetik“) herstellen kann.

Aus physiologischer Sicht problematisch sind im Hinblick auf den Erhalt der anatomischen Hart- (Kieferkamm) und Weichgewebs- (Gingiva) Strukturen und somit den Erhalt der individuellen natürlichen Kosmetik des Zahnverlustsitus sowohl die rein prothetische Versorgung mit Brücken als auch die Implantatversorgung [1].

Nach traumatischem Zahnverlust (ohne Exfraktur des buccalen oder gesamten Alveolarkammes) und Zahnextraktion kommt es - abgesehen von den iatrogenen Alveolarkammdefekten durch den Akt der Zahnextraktion selbst - unweigerlich zur zentripetalen Weitenabnahme (Verschmälerung) und Reduktion der Kieferkammhöhe im Zuge der knöchernen Ausheilung der Alveole, die auch nur bedingt durch eine „Socket Preservation“ kompensiert werden können [2].

Daraus resultiert fast immer eine massive Erschwernis der Wiederherstellung der patientenspezifischen Gingiva-Ästhetik im Zuge der prothetischen Behandlung.

Rein brückenprothetisch behandelte Fälle bergen das Risiko einer unkontrollierbaren Spaltbildung zwischen dem Pontic/den Pontics und der Gingiva; auch Zahnfleischrezessionen mit Freilegen der Kronenränder ponticseitig – kurzfristig, wenn die Brückenversorgung zu früh durchgeführt wurde (meist vor Ende des dritten Monats post Ex.), langfristig durch die zentripetale und vertikale Atrophie des zahnlosen Alveolarkammabschnittes unter dem Pontic/den Pontics [3 - 8].

Eine zeitverzögerte Implantatinsertion bzw. der Einsatz zweiteiliger Implantate führt in vielen Fällen zu ähnlichen Problemen mit massiven kosmetischen Beeinträchtigungen der Gingiva-Ästhetik, die sekundär aufwändig mittels mucogingivaler Chirurgie „repariert“ werden müssen. Diese Techniken (Verschiebe-, Schwenklappenplastiken, freie Bindegewebstransplantate etc.) sind schwer erlernbar, bedürfen großer Routine und handwerklicher Erfahrung und sind alles andere als komplikationsfrei.

Die Autoren haben in der vorliegenden Studie überprüft, ob die Sofortimplantation einteiliger Implantate nach Zahnverlust (traumatisch/Extraktion) in der Lage ist kurz- und langfristig die o. a. kosmetischen Weichteilprobleme der Gingiva-Ästhetik zu vermeiden und die Erfolgsrate über fünf Jahre quantifiziert.

Material und Methode:

In den Jahren 2003 bis 2006 wurde von den Autoren in der täglichen implantologischen Routinepraxis eine Patientengruppe auf Basis einer klinischen und radiologischen Untersuchung nach folgenden Indikationen selektiert:

1. Unmittelbarer traumatischer Zahnverlust einer oder mehrerer Zähne (Unfall).
2. Spätfolgen eines Zahntraumas infolge der Notwendigkeit einer Wurzelbehandlung (Wurzelresorptionen, zunehmende Verfärbung, Granulombildung infolge von Wurzel-Längsrissen, Ermüdungsbrüche, subgingivale Kronenfrakturen).
3. Nichterhaltbarkeit eines wurzelbehandelten Zahnes (Granulomrezidiv nach WSR, Ermüdungsbrüche in Wurzellängssrichtung, subgingivale Kronenfraktur).
4. Approximalraum-Plaqueindex für den Prämolaren- und Frontzahnbereich maximal 40 % (entspricht einer durchschnittlich guten individuellen Mundhygiene).

Patienten mit akuter oder chronischer Parodontitis von Einzelzähnen mit Zahnlockerungsgrad 2 und 3 und parodontalen Alveolarkammdefekten von mehr als 1/3 der Wurzellänge bzw. generalisierter Parodontitis wurden ausgeschlossen, da die Pathophysiologie der bakteriell induzierten Parodontitis eine Sofortimplantation verbietet.

Insgesamt entsprachen 362 Patienten prinzipiell den von den Autoren definierten Indikationen. Als Implantatsystem wurde das einphasige wurzelanaloge Q1-Implant-System der Trinon Titanium GmbH (Karlsruhe) gewählt. Das einteilige Q1-Implantat (Abb. 1) wurde unter der medizinischen Leitung von Dr. Andreas Kurrek (Ratingen) entwickelt.

Es beinhaltet alle benötigten Implantatdurchmesser und -längen (Durchmesser: 3,5 / 4,5 / 5,6 mm, Längen: 8 / 10 / 12 / 14 / 16 / 18 mm), zeichnet sich durch ein selbstschneidendes progressives Gewinde mit knochenkondensatorischen Effekten für ein Höchstmass an Primärstabilität aus und garantiert intraoperative Flexibilität betreffend der noch postpräparatorischen variablen Versenktiefe und Insertionswinkelkorrektur (Abb. 2).

Im Rahmen der genauen individuellen Behandlungsplanung mussten folgende Kriterien erfüllt werden (Abb. 3 und 4):

1. Der crestale mesio-distale Durchmesser der Alveole musste geringer sein als der Durchmesser des Implantathalses des zur Verfügung stehenden Q1-Implantates (3,5 / 4,5 / 5,6 mm).
2. Apikal der Extraktionsalveole musste noch 3 mm Alveolarknochen zur Implantatinsertion zur Verfügung stehen.
3. Ein radiologisch vorliegendes Granulom musste kleiner sein als der Implantatdurchmesser.
4. Gingiva und Papillen mussten unversehrt sein.

Von den 362 Patienten entschieden sich 19 Patienten gegen eine Implantatbehandlung (5 %), ein Patient musste ausgeschlossen werden, da eine apikale Zyste mit einem größeren Durchmesser als der Implantatkörper vorlag. Schlussendlich wurden bei 342 Patienten insgesamt 348 Q1-Implantate inseriert, wobei zwei Patienten binnen 8 Stunden nach Frontzahnverlust infolge Trauma implantologisch und prothetisch versorgt wurden.

Das Operationsprotokoll sah folgende Arbeitsschritte vor:

1. Scharfe Circumcision des Saumepithels bis zum knöchernen Alveolenrand mit dem Skalpell.
2. Atraumatische Zahnextraktion vorzugsweise mit der Extraktionszange oder Periotomen (ab 2004 mit ultraschallchirurgischen Ligament-Cuttern) (Abb. 5 und 6).
3. Transalveoläre Kürettage von vorliegenden Granulomen mit Exkavatoren (ab 2004 ultraschallchirurgisch mit Piezotome).
4. Vermessung der extrahierten Wurzel und endgültige Festlegung der Implantatlänge und des Implantatdurchmessers.
5. Wurzelachsengerechte Pilotbohrung (im Oberkiefer: Orientierung an der palatinalen Alveolenfläche, im Oberkieferprämolarenbereich im palatinalen Wurzelfach (sofern vorhanden), im Unterkiefer an der Zentralachse der Wurzel) (Abb. 7).
6. Aufbereitung des Implantatlagers im Oberkiefer mit Bone-Condensern/Spreadern (Q-Tome), im Unterkiefer mit Formbohrern bis zum Implantatdurchmesser.
7. Insertion des Implantates/der Implantate mindestens 1,5 bis 2 mm unter den Zahnfleischrand bzw. vorzugsweise 1 bis 2 mm subcrestal (gemessen ab der Prothetikplattform zur Erhaltung der biologischen Breite) (Abb. 8 und 9).
8. Anfertigung und Eingliederung eines individuell anatomisch korrekt geformten Kunststoffprovisoriums auf der Basis des vorgefertigten Snap-On-Q-Caps (Abb. 10) außer Occlusion unmittelbar post OP als „Wundverschluss“. Adaptive Nähte durften in keinem Fall gelegt werden, um den Gingivasaum nicht zusätzlich zu traumatisieren und das natürliche gingivale Emergenzprofil nicht iatrogen zu verändern (Abb. 11).
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   • Abb. 5: Fallbeispiel 1: St.p. atraumatische Extraktion nach 7-tägiger Antibiotikabehandlung mit Clindamycin.
     
   • Abb. 6: Fallbeispiel 1: Extrahierte Wurzel mit Längsfraktur.
     

   
   
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   • Abb. 7: Fallbeispiel 1: Formbohrungs-Kontrollröntgen intra OP zur Positionsdiagnostik.
     
   • Abb. 8: Fallbeispiel 1: Post OP Kontrollröntgen mit Q1-Implantat und individuell chairside gefertigtem Provisorium in situ. Die Basis für das Provisorium ist die vollständig radiolucente Q-Cap.
     

   
   
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   • Abb. 9: Fallbeispiel 1: Post OP Implantatsitus vor Insertion des Provisoriums.
     
   • Abb. 10: Fallbeispiel 1: Snap-On Q-Cap: Vorgefertigte Präzisionskappe für Provisorienherstellung und Abdrucknahme.
     

   
   
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   • Abb. 11: Fallbeispiel 1: Provisorium in situ.
     

   
   

Alle Patienten wurden post OP für den Zeitraum von 4 bis 5 Tagen mit Clindamycin oder Amoxicillin abgeschirmt und nach sieben Tagen post OP über Schmerzen und Schwellungen befragt. Die endgültige prothetische Versorgung erfolgte 3 bis 4 Monate post OP (Abb. 12).

Im Rahmen der Nachuntersuchungen über 5 Jahre wurden im Rahmen halbjährlicher Kontrollen folgende Parameter erhoben:

1. Klinische Beurteilung der periimplantären Gingiva im Vergleich zur natürlichen Bezahnung.
2. Vermessung aufgetretener Rezessionen.
3. Radiologische Kontrolle bezüglich Ver- änderungen des knöchernen Implantatlagers (Resorptionen).
4. Taschentiefemessung.
5. Erhebung der individuellen Patientenzufriedenheit (Angaben des Patienten bei den Kontrolluntersuchungen in den Kategorien: sehr zufrieden, zufrieden, verbesserungswürdig, nicht zufrieden).

Ergebnisse

Von insgesamt 348 inserierten Implantaten gingen im Beobachtungszeitraum 4 Implantate bei 3 Patienten verloren (Verlustrate 1 %): 2 Patienten erlitten den Verlust von jeweils einem Implantat (Pos. 12 und 21) innerhalb der dreimonatigen Einheilphase infolge Periimplantitis und konsekutiver Lockerung in der 8. und 10. Woche post OP. Ein Patient verlor 2 Implantate im Prämolarenbereich OK links im 4. Jahr post OP infolge Periimplantitis.

94 % der Patienten gaben an post OP völlig schmerz- und schwellungsfrei gewesen zu sein, 6 % gaben leichte Schmerzen und subjektive Schwellungen bis zum 4. Tag post OP an (Tabelle 1).

Bei allen Implantaten in situ zeigten sich durchwegs buccal gesunde Gingivaverhältnisse mit klassischer Stippelung und intakter papillärer Struktur innerhalb des gesamten Beobachtungszeitraums.

Rezessionen von maximal 2 mm traten in 6 % der Fälle in den ersten 8 bis 10 Wochen post OP auf. Ab der Eingliederung der definitiven Prothetik 3 Monate post OP konnten im Beobachtungszeitraum von mindestens 5 Jahren im gesamten Patientenkollektiv klinisch nur minimale Rezessionen von maximal 0,5 mm festgestellt werden.

Die periimplantäre Alveolarkammstruktur erwies sich radiologisch ebenfalls durchwegs stabil mit vertikalen Knochenverlusten von maximal 1 mm im Beobachtungszeitraum von 5 Jahren. Die Taschentiefenmessungen ergaben durchwegs Werte von 1,5 bis 2 mm und einen PBI von 0 bis maximal 1 (Tabelle 2).

In keinem Fall kam es im 5-jährigen Beobachtungszeitraum zu einer Freilegung des Implantathalses durch Zahnfleisch- oder Knochenrezessionen.

Die langfristige Patientenzufriedenheit ist insgesamt sehr hoch: 71 % beurteilten auch nach mindestens 5 Jahren das kosmetische Ergebnis als „sehr zufriedenstellend“, 24 % als „zufriedenstellend“, 4 % als „verbesserungswürdig“ und nur 1 % als „nicht zufriedenstellend“.

Die Patientengruppe, die das Ergebnis als „verbesserungswürdig“ beurteilte, bemängelte hauptsächlich einen leichten „Blaustich“ des buccalen Zahnfleischrandes bei starker künstlicher Lichteinstrahlung.

Diskussion

Die Sofortimplantation nach Extraktion im Frontzahn- und Prämolarenbereich des Ober- und Unterkiefers ermöglicht mit der Wahl eines geeigneten Implantatsystems ein weites Anwendungsspektrum in den häufigsten Indikationen mit hervorragenden Langzeitresultaten. Dies liegt nicht zuletzt an der Atraumatizität des Vorgehens ohne Schädigung vitaler Gewebestrukturen und biologisch funktionellen Einheiten [9 - 16].

In jedem Fall hat sich das Q1-Implantat-System als für diese Indikation besonders geeignet, einfach und kostengünstig erwiesen (Abb. 13 bis 21).

Aufwändige instrumentelle Anschaffungen sind nicht notwendig, da die benötigten Instrumente zur Grundausstattung jeder implantologisch tätigen Praxis zählen. Die Operationsdurchführung bedarf keines teuren Ausbildungskurses. Unter Einhaltung des einfachen und in jeder Praxis leicht umzusetzenden Planungs- und Operationsprotokolls und einem Mindestmass an handwerklichem Geschick kann eine Erfolgsrate von über 98 % erzielt werden. Zudem ist die Kostendifferenz zu dreigliedrigen Brücken bei seriöser Honorarkalkulation marginal.

Die Behandlungsdauer bis zur Eingliederung der definitiven Prothetik entspricht jener der Versorgung mit Brücken, wobei der Patient den enormen Vorteil schätzt, in der Interimsphase keinen abnehmbaren Zahnersatz oder die hohen Kosten für Interimsklebebrücken tragen zu müssen.

Ob das postoperativ leichte Schmerzgeschehen, das 6 % der Patienten angaben, von der Applikation der Lokalanästhesie, der Extraktion oder der Implantatinsertion herrührt konnte nicht differenziert werden, jedoch war auch für diese 6 % der Schmerz im subjektiv erwarteten Rahmen.

Das atraumatische Vorgehen bei der Zahnextraktion und die simultane Insertion eines einteiligen wurzelanalogen Implantates sind jedenfalls in 94 % der Fälle geeignet, die patientenspezifischen Hart- und Weichgewebsstrukturen auch langfristig vollständig im „Original“ zu erhalten.

So müssen keine kosmetischen Kompromisse oder aufwändige und komplikationsreiche sekundäre Weichgewebsrekonstruktionen durchgeführt werden.

Fazit

Zusammenfassend kommen daher die Autoren zum Schluss, dass die Sofortimplantation nach Zahnentfernung im Frontzahn- und Prämolarenbereich bei Einhaltung der Indikationskriterien die Therapie der Wahl zum Erhalt der knöchernen Alveolarkammstrukturen und der „roten Ästhetik“ ist. Der Behandlungsablauf ist effizient, kostengünstig und stellt für den Patienten die geringst mögliche Belastung dar. 

VERWENDETE MATERIALIEN

Q1-Implantate Durchmesser 3,5 / 4,5 / 5,6 mm
normal und short, Längen: 12 / 14 mm
Fa. Trinon GmbH, Karlsruhe

OP-Box für Q1-Implantate
Fa. Trinon GmbH, Karlsruhe

Q-Cap Abdruckkappen und ausbrennbare Kronenbasen
Fa. Trinon GmbH, Karlsruhe

Implantatmotor und Ultraschallchirurgiegerät
Implant-Center I und II
Fa. Satelec-ACTEON, Mettmann

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Andreas Kurrek - Prof. Dr. Dr. Angelo Troedhan - Dr. Izabela Schlichting

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Andreas Kurrek , Prof. Dr. Dr. Angelo Troedhan , Dr. Izabela Schlichting