Bedingt abnehmbare Versorgungskonzepte im Praxisalltag

Reizt man die Möglichkeiten heutiger Zahnmedizin aus, können sehr präzise Planungen am digitalen Modell entstehen, welche alle Behandlungsphasen von der Chirurgie bis hin zur prothetischen Versorgung visualisieren. Auch die Umsetzung kann durch moderne CAD/CAM-Verfahren zusammen mit Zahnlabor und Industrie präzise und zielgerichtet erfolgen.

Die Entscheidung über die Art und Weise der Versorgung ist auch im digitalen Zeitalter eine sehr persönliche und wird vom Patienten getroffen. Unsere Aufgabe ist es, ihm alle Informationen an die Hand zu geben und das Wissen zu vermitteln eben diese Entscheidung selbst reflektiert treffen zu können.

Jeder Patient ist einzigartig und jede Planung muss in ihrer Art und Weise individuell auf die Wünsche und Vorstellungen, aber auch auf die anatomischen Gegebenheiten und die Compliance des Patienten, abgestimmt werden.

Wenn man nur einen Hammer zur Hand hat, sieht jedes Problem aus wie ein Nagel. Jedoch sollte man dem Patienten mit einem gut gefüllten Werkzeugkoffer entgegentreten.

Es ist falsch zu behaupten, dass jedes parodontal vorgeschädigte Gebiss einer Sofortversorgung auf sechs Implantaten im Wege steht. Schließlich ist es unser Ziel, Zähne zu erhalten und zusammen mit dem Patienten alle konservierenden Möglichkeiten auszuschöpfen.

Ausgangssituation

Der Patient stellte sich 2018 auf Empfehlung einer Freundin erstmals in unserer Praxis vor, mit der Bitte um Beratung bezüglich eines festsitzenden Zahnersatzes. Er beklagte, dass die Zähne im Oberkiefer stark mobil sind, und es ihm zunehmend schwer fällt mit diesen schmerzfrei zu kauen. Der Unterkiefer war bis auf Zahn 36 beschwerdefrei.

Eine systematische Parodontitis-Behandlung erfolgte vor ca. 7-8 Jahren. Der Patient war aktuell in keinem Prophylaxe-Recall oder UPT. Die Zähne mit Lockerungsgrad 2-3 wurden in der Vergangenheit lediglich mit Komposit und Draht geschient.

An Zahn 34 wurde beim Vorbehandler einige Monate zuvor eine WSR durchgeführt. Der Zahn war beschwerdefrei und wurde auf Beobachtung gestellt, da der Patient ihn auf jeden Fall behalten wollte (Abb. 1 und 2).

Der Patient war zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 82 Jahre alt, jedoch geistig und körperlich sehr aktiv. Er geht mehrmals im Jahr Skifahren, ist begeisterter Wanderer und auch jedes Jahr noch bei der Weinlese aktiv. Ein herausnehmbarer Zahnersatz war für ihn nicht vorstellbar, auch wollte er auf jeden Fall eine Gaumenbedeckung vermeiden.

Das Konzept der prothetischen Sofortversorgung von Implantaten ist im Grunde nichts Neues, wurde in den letzten Jahren allerdings durch digitale Planungs- und Produktionsmöglichkeiten in vielen Arbeitsschritten stark erleichtert, wodurch auch größere Arbeiten präzise geplant, nicht zuletzt kostengünstig hergestellt und einer breiteren Masse an Patienten zugänglich gemacht werden können.

Der Patient wurde chirurgisch und prothetisch in unserer Praxis betreut. Die Planung und Herstellung der Implantat-Schablone sowie die Herstellung des CAD/CAM gefertigten Gerüstes erfolgte durch DEDICAM, den Implantat-Planungs- und den Scan& Design Service der Firma Camlog. Die zahntechnische Ausführung realisierte das Labor Müller-Edelhoff in Wörrstadt.

Vorbehandlung, Chirurgie und Provisorium

Bevor die definitive Planung finalisiert werden konnte, wurde eine systematische Parodontitis-Behandlung durchgeführt. Im Rahmen der antiinfektiösen Therapie wurden die nicht erhaltungswürdigen Zähne entfernt und der Patient im Oberkiefer mit einem herausnehmbaren Provisorium versorgt. Die Zähne 12, 11 und 21 wurden zur Fixierung des Provisoriums erhalten.

Der Patient wurde in der individuellen Mundhygiene geschult und zeitnah an die UPT angebunden. Drei Monate später wurde der Behandlungserfolg und die Umsetzung der häuslichen Mundhygiene evaluiert und die definitive Planung besprochen.

Der Patient wurde nochmals über die prothetische Versorgung aufgeklärt. Es wurden die Möglichkeit eines herausnehmbaren Zahnersatzes sowohl auf Locator-Abutments als auch auf Galvano-Teleskopen besprochen und über die Möglichkeit einer festsitzenden Versorgung aufgeklärt. Hier fand der Patient besonderes Interesse an der Sofortversorgung im Oberkiefer mit einer festsitzenden Prothetik nach der Einheilphase.

Wir entschieden uns gemeinsam dafür, die provisorische Versorgung in Form und Stellung der Zähne an seinem Ausgangsbefund zu orientieren. Im weiteren Verlauf haben wir uns gemeinsam mit dem Patienten und vor allem auch in Absprache mit seiner Ehefrau dazu entschieden, die Zahnstellung und Form zu korrigieren, um ein ästhetischeres Gesamtergebnis zu erzielen.

Abb. 3: Planung der Implantatpositionen.

Als Ausgangssituation für die Planung dienten die Modelle des Patienten, welche von unserem Zahnlabor gescannt und digitalisiert wurden, das DVT des Patienten und das Modell des Ausgangsbefundes, auf dem die eigenen Zähne noch erhalten waren. All diese Unterlagen wurden an DEDICAM geschickt, woraufhin von deren Seite eine initiale Planung stattfand. Im gemeinsamen Planungsgespräch wurden letzte Korrekturen der Implantat-Stellungen vorgenommen und die implantatprothetischen Bauteile für die Versorgung des Falles ausgewählt (Abb. 3-5).

Chirurgische Schablone

Das Design der SMOP-Schablone erfolgte ebenfalls durch DEDICAM und wurde anschließend mit uns abgestimmt. Die skelettierte SMOP-Bohrschablone bietet im Vergleich zu anderen Schablonen einige Vorteile. Zum einen entsteht durch die punktuelle Abstützung an ausgewählten Stellen ein viel geringeres Risiko, dass die Schablone nicht passt.

Außerdem lassen sich die Positionen der Auflagen durch den Behandler variieren, so kann man zum Beispiel in Bereichen, in denen man einen Lappen präparieren möchte, die Auflagen aussparen. Ein weiterer Vorteil ist die bessere Übersicht und auch dass Spülflüssigkeiten einfach an den OP-Situs gelangen können (Abb. 6).

Das Sofortprovisorium wurde aus einem Block gefräst. Auch das hat mehrere Vorteile im Vergleich zu anderen Versorgungen: Technische Komplikationen lassen sich dadurch weitgehend vermeiden, vor allem Frakturen innerhalb der Verbindungen kommen nicht vor, wie es bei PMMA-Provisorien mit Prothesenzähnen der Fall sein kann (Abb. 7). Neben der Bohrschablone und dem Provisorium werden auch alle Systemkomponenten geliefert.

Abb. 7: Sofortprovisorium und Titankappen.

Zur Verklebung dienen die Titankappen, welche in das Provisorium eingeklebt werden (Abb. 8). Erfahrungsgemäß macht es Sinn, die Zugangskavitäten im Provisorium etwas zu erweitern, um die Aufbauteile der sechs Implantate intraoral stress- und spannungsfrei verkleben zu können. Zusätzlich werden die Titankappen mit 70 ?m Zirkonoxid angestrahlt, um einen besseren Haftverbund mit dem Kunststoff zu gewährleisten.

Die Insertion

Die Implantation erfolgte transgingival und komplett durch die Schablone geführt (Abb. 9). Alle Implantate erreichten ein Drehmoment von über 35 Ncm. Nachdem die Implantate eingesetzt waren, wurden die Comfour Abutments eingeschraubt, welche in verschiedenen Gingiva-Höhen und in Abwinkelungen von 0°, 17° oder 30° gibt.

Die abgewinkelten Abutments kompensieren die schräg eingesetzten Implantate im distalen Bereich, und können mit den Titankappen, welche im Provisorium verklebt sind, verschraubt werden. Die Comfour Abutments werden im weiteren Verlauf der Behandlung nicht wieder entfernt. Auf ihnen wird sowohl die Abformung durchgeführt, als auch die Bissnahme und die fertige Prothetik verschraubt.

Die Aufbauteile werden intraoral mit den Implantaten zunächst punktuell mit einem lichthärtenden Komposit mit dem Provisorium verbunden und fixiert. Anschließend werden die Schrauben im Mund des Patienten gelöst und das Provisorium entnommen, wonach die Verklebung extraoral fertiggestellt wird.

Das ausgearbeitete Provisorium wird im Mund des Patienten eingegliedert (Abb. 10). Hierbei ist es wichtig, die Schrauben kreuzweise und nicht der Reihe nach anzuziehen, um Spannungen im Provisorium zu vermeiden. 10 Tage postoperativ erfolgte die Nachsorge.

Abb. 10: Eingliederung des Sofortprovisoriums.

Definitive Prothetik

Die Abformung erfolgt auf dem Niveau der Comfour Abutments mit geschlossenen Pfosten (Abb. 11). Auf dem Meistermodell stellt der Zahntechniker ein Korrektur-Splint her, mit dem die Genauigkeit der Abformung im Mund des Patienten kontrolliert wurde, bevor die Prothetik in Auftrag gegeben wurde (Abb. 12). Hierbei wird auf den Comfour Abutments des Meistermodells ein verschraubter Splint hergestellt, der verschiedene Trennstellen hat.

Im Mund des Patienten wird der Sprint auf die Implantate aufgesetzt und über den Sheffield Test der passive Sitz geprüft. Sollte sich hierbei herausstellen, dass Abweichungen an der Passung bestehen, kann der Splint vom Behandler an einer oder mehreren Stellen getrennt und im Mund des Patienten neu verklebt werden, um so die Abformung auf dem Meistermodell zu korrigieren.

Im Anschluss an die Bissnahme (Abb. 13), die funktionsanalytische Diagnose des Patienten, die Übertragung über einen Gesichtsbogen, erfolgte ein Wax-up (Abb. 14 und 15) durch das Zahnlabor und die Anprobe im Mund des Patienten. Nach der Kontrolle des Wax-ups auf Funktion, Ästhetik und Phonetik wurde dieses von unserem Labor digitalisiert, das Gerüst designt und für die Fertigung an DEDICAM geschickt (Abb. 16).

Bei Brücken und Einzelkronen ist es ausreichend, die digitalen Daten an das Fräszentrum zu senden, bei weitspannigen Metallkonstruktionen auf mehreren Implantaten wird auch das physische Meistermodell an DEDICAM geschickt. Die Verbindungsstellen zu den Abutments werden dann durch das Fräszentrum auf höchste Passung gearbeitet und poliert.

Einige Tage später wird das fertige Gerüst an das Labor geliefert und für die Verblendung vorbereitet. Anhand des Wax-ups wurde ein Vorwahl aus Silikon hergestellt, an dem ein letztes Mal die Platzverhältnisse für die Kunststoffverblendung kontrolliert werden können. Bei Bedarf kann nachgearbeitet werden (Abb. 17-24).

Abb. 21: Die definitive Prothetik in situ.

Abb. 23: Kontroll-Röntgen nach Eingliederung.

Abb. 24: Kontroll-Röntgen nach Eingliederung der definitiven Prothetik.

Im Mund des Patienten erfolgte eine Anprobe zur Kontrolle der Okklusion, Zahnstellung, Zahnfarbe Funktion und Phonetik. Auch wird der Sitz des Gerüstes auf den Implantaten kontrolliert, weshalb hier auch auf die Ausgestaltung der Gingiva verzichtet wird.

Mit dem Patienten werden neben der grundsätzlichen Art der prothetischen Versorgung, herausnehmbar oder fest, auch die Art und Weise der Verblendung besprochen. Der Patient wird auch darauf hingewiesen, dass gegebenenfalls Reparaturarbeiten an Keramik verblendeten Arbeiten schwieriger durchzuführen sind und dass dadurch auch Kosten entstehen können. Beim Wunsch nach einer hochästhetischen Versorgung wird keramisch verblendet.

In den allermeisten Fällen sind die Patienten mit dem ästhetischen Ergebnis einer kunststoffverblendeten Versorgung hoch zufrieden und freuen sich vor allem über das gewonnene Lebensgefühl fester Zähne. Oft ist es nötig, den Zahnersatz im Laufe der Zeit zu unterfüttern, weshalb ein Kunststoff verblendeter Zahnersatz sowohl für den Behandler aber auch für den Patienten von Vorteil ist. Gerade bei der Umstellung von einer Restbezahnung auf eine Implantat-getragene Arbeit im zahnlosen Kiefer kommt es in der Folge auch häufig zur Notwendigkeit der Unterfütterung, was bei Kunststoffverblendungen sowohl für den Patienten als auch für den Behandler und vor allem für den Zahntechniker angenehmer von der Hand geht und mit wenig Kosten und Aufwand verbunden ist.

Auch lassen sich Reparaturarbeiten am Kunststoff einfacher durchführen als an Keramikversorgungen. Vor allem nach längerer Tragedauer kann es im Trocknungsbrand bei Reparaturen zu Sprüngen in der Keramik kommen, die zum Teil zu einer kompletten Erneuerung der Verblendung führen können.

Eingliederung

Nach letzten kleinen Änderungen wurde die definitive Prothetik fertiggestellt und im Mund des Patienten verschraubt. Die Schraubenkanäle wurden mit Teflon Band und Füllungskomposit verschlossen, wobei die vier Kanäle im anterioren Bereich nicht sichtbar waren und deshalb mit einem transluzenten Material verschlossen wurden, was das Auffinden für zukünftige Kontrolltermine vereinfacht. Die beiden distalen Kanäle wurden mit zahnfarbenem Komposit verschlossen.

Nachsorge

Wenn wir unseren Patienten feste Zähne versprechen, klären wir auch über die nötige häusliche Mundhygiene auf. Nach unserer getanen Arbeit liegt es vor allem am Patienten selbst, die Mundhygiene aufrecht und die Implantate gesund zu halten. Hierzu ist es bei der Ausgestaltung des Zahnersatzes unerlässlich, Putzkanäle im Bereich der Implantate zu gestalten und dem Patienten so die Arbeit zu erleichtern.

Im Rahmen der Nachsorge werden solche Arbeiten bei uns in der Praxis in der Regel einmal im Jahr abgeschraubt, im Ultraschallbad gereinigt und mit einem neuen Satz Schrauben wiedereingesetzt.

Fazit

Das Camlog Comfour System und die Zusammenarbeit mit DEDICAM hat sich unserer Praxis seit langem bewährt und bietet uns die Möglichkeit von unterschiedlichsten, okklusal verschraubten weitspannigen Versorgungen. Sowohl dem Behandler als auch dem Zahntechniker bietet diese Kombination einen enormen kreativen Spielraum in der Umsetzung individueller Arbeiten am Patienten.

Ein Video zur besseren Veranschaulichung des Behandlungsprocederes:

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