Implantologie allgemein


Blutplasmakonzentrate zwischen Wissenschaft und Praxisalltag

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Seit der Einführung von PRP in die zahnärztliche Chirurgie durch R. Marx im Jahre 1998 [1] ist das autologe Blutplasmakonzentrat (BPC) ein gern verwendetes, aber auch viel diskutiertes Hilfsmittel in der zahnärztlichen Praxis. Vom „Wundermittel“ bis zum „wirkungslosen Unsinn“ reichten die Beurteilungen des PRP und seiner weiteren Entwicklungsstufen über die Jahre. Mittlerweile ist die Datenlage recht umfangreich und die Wirksamkeit der verschiedenen Konzentrate ist nachgewiesen [2,3].

Kaum eine hochklassige Veröffentlichung kommt noch ohne die Verwendung eines Plasmaproduktes aus. Darin liegt aber bereits eine weitere Herausforderung: Es gibt mehrere Anbieter, die recht uneinheitliche Protokolle und Ansätze verfolgen. Studien belegen die jeweilige Überlegenheit des eigenen Produktes gegenüber denen der Mitbewerber.

Aus der Menge von Akronymen, Röhrchen und Zentrifugationsprotokollen lässt sich nur mit einiger Mühe und zeitlicher Hingabe ein verständliches Konzept erarbeiten. Damit liegt aber längst noch keine Vergleichbarkeit der verschiedenen Systeme vor. Kriterien zur Kaufentscheidung waren bisher schwer greifbar, wenn überhaupt vorhanden [4].

So ist es nicht verwunderlich, dass die große Mehrheit der Zahnärzteschaft das Thema Blutkonzentrate noch mit Respekt und aus einiger Distanz betrachtet. Zu unklar waren bisher die Indikationen, die Protokolle, die Auflagen und die möglichen Risiken, als dass sich ein klarer Plan für die Integration in den Praxisalltag daraus ablesen ließe. Zu unklar war den Meisten auch der potentielle Nutzen, der sich für Behandler und Patient ergeben sollte. Dabei ist dieser Nutzen enorm groß [5].

Mit dem neu eingeführten PlasmaSafe gibt es jetzt ein System, mit dem man einfach sicher und steril alle klinisch relevanten Plasmakonzentrate mit minimalem Aufwand herstellen und applizieren kann.

Die Wirkungsweise von Blutplasmakonzentraten

BPC sind in jeder Zubereitungsform bakteriostatisch, chemotaktisch und angiogenetisch. Zusammen mit der mechanisch stützenden Komponente des Fibrins erklärt sich damit bereits recht einfach ein Großteil der positiven Einflüsse auf das postoperative Heilungsgeschehen.

  • Flüssiges PRP oder Liquid Plasma Concentrate.

  • Flüssiges PRP oder Liquid Plasma Concentrate.
    © O. Scheiter
Der positive Effekt beginnt jedoch bereits bei der Patientenaufklärung. Anstatt eines rein amputativen und destruktiven Eingriffes erklären wir dem Patienten, dass bei der Entfernung des infizierten Zahnes zeitgleich die Heilung und der Wiederaufbau des Knochens eingeleitet wird. Das „Beste aus seinem Blut“ wird zur Bekämpfung der Entzündung, Reduzierung von Schwellung und Schmerz in konzentrierter Form direkt in die Läsion eingebracht.

  • Liquid Plasma Concentrate (LPC) bereit zur Anwendung.

  • Liquid Plasma Concentrate (LPC) bereit zur Anwendung.
    © O. Scheiter
Gerade im Bereich der zahnärztlichen Chirurgie und Extraktionen liegt uns die Last der Geschichte noch stark auf den Schultern. Der Barbier und Zahnreißer ist noch immer eine lebendige Assoziation. Durch die Venopunktion ändert sich aber plötzlich die Wahrnehmung. Der Patient empfindet die Behandlung durch die gewonnene medizinische Kompetenz der Praxis als deutlich professioneller; als medizinischen, heilenden Eingriff.

Die biologische Wirkung lässt sich anhand der physiologischen Vorgänge in der Postextraktionsalveole beschreiben. Nach Eintreten der Stase besteht das Koagel zu gut 85% aus Erythrozyten. Durch die thrombozytenvermittelte Chemotaxis und Signalgebung kommt es zum Anstieg aktivierter Makrophagen des Typs M1 (pro-inflammatorisch). Dadurch beginnt die Resorption des Koagels (exsudative Phase der Heilung). Gegen Ende des Resorptionsprozesses findet die fortschreitende Umwandlung in Makrophagen vom Typ M2 (anti-inflammatorisch) statt. Diese Makrophagen initiieren und steuern den Gewebeaufbau (proliferative Phase)[6,7].

  • Fibrin Clot.

  • Fibrin Clot.
    © O. Scheiter
Beim Auffüllen einer Alveole mit Fibrin-Koagel (z.B. PRF) ergibt sich ein deutlich verringerter Resorptionsaufwand (weniger Erythrozyten). Des Weiteren erhöht sich der Thrombozytenanteil und (je nach gewähltem BPC) der Anteil an Leukozyten. Die freigesetzten Mediatoren und Wachstumsfaktoren schwächen die pro-inflammatorische Phase ab und beschleunigen das Eintreten in die proliferative Phase der Wundheilung.

Verschiedene Plasma-Akronyme – Was ist was?

Dohan et al. haben die autologen Plasmakonzentrate in 4 verschiedene Zubereitungsformen eingeteilt: Sie unterscheiden sich in Konsistenz (flüssig versus koaguliert) und Zellgehalt (ohne versus mit Leukozyten) [8]. Diese 4 Familien haben unterschiedliche klinische Anwendungen und zeigten in Studien unterschiedliche Wirkungen [9]. Die jeweiligen Vor- und Nachteile konnten bis heute nicht abschließend geklärt werden. Dies liegt nicht zuletzt an fehlender Standardisierung bei der Herstellung der BPC und der damit einhergehenden mangelnden Vergleichbarkeit. Ebenso fehlt für die verschiedenen Indikationen ein klares Anforderungsprofil. Es konnte für die meisten Anwendungen noch keine optimale Zusammensetzung von BPC definiert werden [4].

Im Bemühen um Standardisierung sind insbesondere die Zentrifugation und die darauffolgende Separation der verschiedenen Anteile entscheidende Faktoren. Aber auch die Reproduzierbarkeit und Qualitätssicherung spielen eine zentrale Rolle [10,11].

Wissenschaftliche Aufarbeitung: Zentrifugationsprotokolle

Insbesondere die Gruppe um Ghanaati hat sich durch eine umfassend vergleichende Aufarbeitung der Zubereitungsprotokolle verdient gemacht [11]. Durch die Arbeit dieses Teams gibt es erstmals eine systematische Differenzierung der Protokolle und der resultierenden Produkte. Das entstandene „Low Speed Centrifugation Concept“ gibt klare indikationsbezogene Handlungsanweisungen.

Auch die Kombination mit gängigen Ersatzmaterialien für Hart- und Weichgewebe ist im Rahmen weiterer Untersuchungen systematisiert worden [12]. Dadurch lässt sich indikationsbezogen der Einsatz im klinischen Alltag ableiten. Die Studien von Ghanaati et al. zeigen eine deutliche Steigerung der biologischen Wertigkeit von Ersatzmaterialien durch diese „Biologisierung“.

Entnahme und Reproduzierbarkeit

Die Qualität des gewonnenen BPCs hängt sehr vom Prozess der Zubereitung und Verarbeitung ab. Die Zentrifugationsparameter (Zeit und Umdrehungszahl), offene Gefäße und die Freihand-Entnahme und Separation der einzelnen Plasmaanteile beeinflussen das Ergebnis erheblich [10]. Eine Freihand-Entnahme flüssigen Plasmas ist auch aus Sicherheitsgründen abzulehnen. Das Öffnen der Gefäße und mehrfache Eintauchen einer Nadel zur Aspiration ist nicht mit den Anforderungen an eine sichere Verarbeitung von Patientenblut vereinbar. Ebenso wenig mit der wissenschaftlichen Anforderung an Reproduzierbarkeit. Hier ist ein geschlossenes System mit sicherem Separationsprotokoll vorzuziehen.

  • Sticky Bone aus autologem Dentin (SDG, KometaBio).
  • Benetzung der Implantatoberfläche mit LPC.
  • Sticky Bone aus autologem Dentin (SDG, KometaBio).
  • Benetzung der Implantatoberfläche mit LPC.

  • Sticky Bone „im Schlafrock“.
  • Fibrinmembran.
  • Sticky Bone „im Schlafrock“.
  • Fibrinmembran.

Um die Vorteile der Verwendung von BPC wissenschaftlich zu erfassen und daraus klare Schlüsse für die klinische Anwendung abzuleiten, bedarf es eines sicheren und reproduzierbaren Systems, welches die sterile Verarbeitung und Applikation ermöglicht. Auch für die weithin noch unterschätzte Anforderung an die forensische Sicherheit ist ein geschlossenes System mit klarer Nachverfolgbarkeit obligat.

Klinische Anwendung

In den vergangenen Jahren hat sich das klinische Anwendungsspektrum von BPCs ständig erweitert. Vom Ersatz für Kollagenprodukte im Sinne einer Membran, über die Nutzung mit partikulärem Material finden BPCs Anwendung in der Rezessionsdeckung und zur Socket Preservation [13,14]. Der Autor nutzt das PlasmaSafe System zur plastischen Deckung bei MAV und als alleiniges Augmentationsmaterial bei der Sinusbodenelevation [15]. Eine besondere Eleganz bietet die Anwendung bei Patienten unter antikoagulativer Therapie. Wir entfernen bei diesen Patienten auch mehrere Zähne ohne medikamentöse Umstellung, da wir den Koagulationsprozess vorab im Röhrchen starten und dadurch risikofrei operieren können. Dadurch konnten wir unabsichtlich Kardiologen als Überweiser gewinnen.

Welches System für welche Praxis?

Wie bereits beschrieben, gibt es verschiedene Systeme, welchen unterschiedliche Anwendungsideen und wissenschaftliche Konzepte zu Grunde liegen. Für die Praxis ist jedoch entscheidend, wie sich das ausgewählte System in den täglichen Ablauf integriert. Und dies möglichst sofort und ohne zu große Verwirrung und Belastung der Mitarbeiter: Wie sicher ist die Verarbeitung? Wie aufwändig sind Vor- und Nachbereitung? Wie kann ich den Eingriff dokumentieren? Wie viel Zeit benötigt die Behandlung?

All diese praxisrelevanten Fragen wurden von den bisherigen Systemen nur unzureichend oder gar nicht beantwortet. In 20 Jahren Anwendung von BPCs in unserer Praxis fanden wir kein rundum zufrieden stellendes System.


Falldokumentation

Heilungsverlauf nach Implantation/Augmentation und offener Einheilung mit PlasmaSafe.

  • In situ insuffiziente Implantate regio 34/35.
  • „Open Healing“ nach Explantation 34, Implantation 33+34 und Winkelmodulation.
  • In situ insuffiziente Implantate regio 34/35.
  • „Open Healing“ nach Explantation 34, Implantation 33+34 und Winkelmodulation.

  • 10 Tage post OP.
  • 3 Monate post OP. Die Implantate tragen Gingiva-Shuttle.
  • 10 Tage post OP.
  • 3 Monate post OP. Die Implantate tragen Gingiva-Shuttle.


PlasmaSafe

Mit PlasmaSafe ist es uns nun gelungen, das erste einfache und sichere System vorzustellen, mit dem man systemübergreifend nach allen existierenden Protokollen arbeiten kann.

Das PlasmaSafe Patienten-Kit beinhaltet alle für die Behandlung notwendigen Materialien. Damit ist die Verfügbarkeit jederzeit gegeben. Auch spontan entschiedene Eingriffe können mühelos mit BPC durchgeführt werden. Durch die Verwendung eines neuartigen Röhrchens gelingt die Herstellung sowohl von flüssigem Konzentrat als auch von festen Fibrin-Clots mit demselben Kit.

  • Safe Separation Protocol.

  • Safe Separation Protocol.
    © O. Scheiter
Mit dem Safe-Separation-Protocol liegt nun erstmals ein absolut sicheres und einfaches Herstellungsprotokoll vor. Die Entnahme von flüssigem Blutplasma-Konzentrat (LPC) erfolgt absolut kontrolliert, sicher und steril. Bei Bedarf kann die Koagulation selektiv verzögert werden. Dadurch entsteht eine große Flexibilität beim Eingriff.

Mit der PlasmaSafe-App ist es möglich, bei der Verwendung von autologen Blutprodukten den Ansprüchen an eine sichere Dokumentation und Nachverfolgbarkeit gerecht zu werden. Über die einfache Verknüpfung mit allen Abrechnungsprogrammen erfüllt PlasmaSafe auch die Auflagen von anspruchsvollen Qualitätsmanagement-Systemen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Oliver Scheiter


Im September und Oktober finde die Bodenseetagung unter dem Motto „Technischer Fortschritt und Digitalisierung – was brauche ich für meine Praxis?" und das GOZ-Seminar „Die abweichende Vereinbarung § 2 GOZ – unser Freund und Helfer“ statt.

Weitere Informationen finden Sie hier