Implantologie allgemein

Erfahrungsbericht zur Rezessionsdeckung mit einer neuen azellulären dermalen Matrix porcinen Ursprungs

Deckung von gingivalen Rezessionen mit xenogener Matrix

23.11.2020

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Rezessionsdeckungen in der plastisch-ästhetischen Parodontalchirurgie spielen eine immer wichtigere Rolle. Moderne Techniken und Materialien erlauben die Wiederherstellung von verloren gegangenem Weichgewebe mit immer weniger invasiven chirurgischen Protokollen. Der Einsatz von xenogenen Transplantaten anstelle von autologem Weichgewebe verhindert eine 2. Wunde zur Entnahme der autologen Transplantate und reduziert die postoperative Morbidität erheblich.

Bei multiplen Rezessionen steht nicht immer ausreichend autologes Gewebe zur Entnahme zur Verfügung, so dass die Rezessionen nur durch mehrmalige chirurgische Interventionen therapiert werden können. Xenogene Ersatzmaterialien stehen in diesen Fällen unbegrenzt zur Verfügung. Seit diesem Jahr steht in Deutschland die Azelluläre Dermale Matrix NovoMatrixTM der Firma BioHorizons (Vertrieb: Camlog) zur Verfügung.

Einleitung

In den USA zeigten in einer Studie 90% der untersuchten Teilnehmer im Alter von 60 Jahren mindestens einen Zahn mit einer Rezession von 1 mm. Bei 40% der Probanden zeigten sich Rezessionen von über 3 mm. Die Ätiologie von Rezessionen ist vielfältig. Putztraumata, kieferorthopädische Behandlungen oder zahnärztliche Therapien sind nur einige der Faktoren für die Entstehung von Gingivarezessionen.

Unbehandelte Rezessionen können zu Karies und Hypersensitivitäten an den exponierten Wurzeloberflächen führen. Eine Vertiefung der Rezessionen bis über die mukogingivale Grenze hinaus begünstigt die Entstehung tiefer bukkaler parodontaler Taschen. Neben diesen Beschwerdebildern können Rezessionen zu starken ästhetischen Beeinträchtigungen führen. Bestehen Rezessionen vor der geplanten Erneuerung von Kronen, kann die präprothetische Deckung der Rezessionen ein zu langes Erscheinungsbild der neuen Kronen verhindern (Abb. 1-3).

  • Abb. 1: Vor prothetischer Neuversorgung bestehende Gingivarezessionen.
  • Abb. 2: Rezessionsdeckung mit einem autologen Bindegewebstransplantat und der Versorgung mit einem Langzeitprovisorium.
  • Abb. 1: Vor prothetischer Neuversorgung bestehende Gingivarezessionen.
  • Abb. 2: Rezessionsdeckung mit einem autologen Bindegewebstransplantat und der Versorgung mit einem Langzeitprovisorium.

  • Abb. 3: Prothetische Versorgung und Ergebnis der Rezessionsdeckung nach 3 Jahren.
  • Abb. 3: Prothetische Versorgung und Ergebnis der Rezessionsdeckung nach 3 Jahren.

Therapiemöglichkeiten von Gingivarezessionen

Zur Deckung von gingivalen Rezessionen wurde eine Vielzahl unterschiedlicher chirurgischer Techniken beschrieben. Von koronalen Verschiebelappen über Envelope-Techniken und lateralen Verschiebelappen in den unterschiedlichsten Modifikationen bis zu den Tunneltechniken stehen gut dokumentierte Möglichkeiten für die Therapie zur Verfügung. Alle Techniken können zusammen mit autologen Weichgewebetransplantaten zur Verdickung der Gingiva kombiniert werden, welche immer noch als Goldstandard gelten. Xenogene Materialien in Form von Kollagenmatrizes wurden in den letzten Jahren entwickelt, um das Weichgewebe zu verdicken und die Entnahme der autologen Transplantate zu vermeiden. Neben xenogenen Ersatzmaterialien wurden Schmelzmatrixproteine und solide PRF (plättchenreiches Fibrin)-Matrizes verwendet.

Erfolgsprognose

Für die Erfolgsprognose einer Rezessionsdeckung an Zähnen ist die Lokalisation der Rezessionen und das Bild der Rezessionen entscheidend. Hierfür bietet sich die Klassifikation der Rezessionen nach Miller an:

Miller Klasse 1:

Rezession erstreckt sich nicht über die mukogingivale Grenze. Kein interdentaler Verlust von parodontalem Knochen oder Weichgewebe.

Miller Klasse 2:

Rezession erstreckt sich bis oder über die mukogingivale Grenze. Kein interdentaler Verlust von parodontalem Knochen oder Weichgewebe.

Miller Klasse 3:

Rezession erstreckt sich bis zur oder über die mukogingivale Grenze. Verlust von Knochen oder Weichgewebe in der interdentalen Region oder Fehlstellung der Zähne.

Miller Klasse 4:

Rezession erstreckt sich bis zur oder über die mukogingivale Grenze. Ausgeprägter interdentaler Verlust von Knochen oder Weichgewebe und/oder schwere Fehlstellung der Zähne.

Grundsätzlich zeigen Rezessionen der Miller Klassen 1 und 2 eine gute Prognose in Bezug auf einen Erfolg der Therapie, wobei Rezessionen im Oberkiefer bessere und vorhersagbarere Ergebnisse zeigen als im Unterkiefer. Bei Studien über die Erfolgsaussichten von Rezessionsdeckungen sollten die Ergebnisse auch immer dahingehend überprüft werden, wo die untersuchten Rezessionen lokalisiert waren und welchen Miller-Klassen die Rezessionen zuzuordnen waren. Die überwiegende Anzahl an Studien erfolgte an Rezessionen der Miller-Klassen 1 und 2.

Azelluläre dermale Matrix

Ersatzmaterialen aus xenogenem Kollagen sind in den letzten Jahren mit mehr oder weniger guten Ergebnissen eingesetzt worden. In den USA kommen seit vielen Jahren humane Azelluläre Dermale Matrices erfolgreich zum Einsatz. Die Ergebnisse gleichen denen von autologen Bindegewebetransplantaten. In Deutschland erhielt dieses Produkt – bis heute – keine Zulassung. Ein Nachteil der humanen ADM liegt in der unterschiedlichen Dicke der gewonnenen Transplantate. Seit Oktober 2019 ist eine azelluläre dermale Matrix porcinen Ursprungs zu erhalten (Novomatrix, Fa. BioHorizons/Camlog). Aufgrund des porcinen Ursprungs zeigt diese ADM eine einheitliche Dicke von 1 mm.

Untersuchungen zeigen, dass ein mikrochirurgisches atraumatisches Vorgehen mit maximaler Spannungsfreiheit der Weichgewebelappen, zu deutlich besseren Ergebnissen führen. Für ein atraumatisches chirurgisches Vorgehen bieten sich spezielle mikrochirurgische Instrumente und Nahtmaterialien in den Stärken 6,0 und 7,0 an.

Beispiel aus der Praxis

In dieser Fallvorstellung zeigen wir die Verwendung der neuen Azellulären Dermalen Matrix in Kombination mit flüssigem PRF und einer Tunneltechnik.

Fallvorstellung

  • Abb. 4: Ausgangssituation vor Rezessionsdeckung der Zähne 43-45.

  • Abb. 4: Ausgangssituation vor Rezessionsdeckung der Zähne 43-45.
    © Dr. Jan Klenke
Ein 55-jähriger männlicher Patient stellte sich mit Rezessionen an den Zähnen 43-46 in unserer Praxis vor (Abb. 4). Der Patient klagte über Hypersensitivitäten an den Zähnen 44 und 45 und störende Verfärbungen an diesen Zähnen. Die Zähne 43-45 zeigten ausgeprägte Gingivarezessionen. Der Zahn 43 war mit einer suffizienten Zahnhalsfüllung versorgt, die Zähne 44 und 45 wiesen insuffiziente und verfärbte Füllungen auf.

Der endodontisch versorgte Zahn 46 war mit einer akzeptablen metallkeramischen Krone, mit nicht perfekten Rändern, versorgt und wies eine geringe bukkale Gingivarezession auf. Da der Patient eine Neuanfertigung der prothetischen Versorgung des Zahnes 46 ablehnte, an diesem Zahn keine Hypersensitivitäten bestanden und die zervikale Verfärbung ästhetisch nicht störte, wurde besprochen die Zähne 43-45 mit einer Rezessionsdeckung zu therapieren. Für die chirurgische Deckung der Rezessionen wurde eine Tunneltechnik gewählt in Kombination mit der porcinen ADM. Vor der operativen Korrektur der Gingivarezessionen erfolgte zunächst der Austausch der insuffi zienten Klasse V-Füllungen. Grundsätzlich können Rezessionen nur bis zu dem ehemaligen Verlauf der Schmelz-Zement-Grenze gedeckt werden. Alle koronal von der Schmelz-Zement-Grenze liegenden Hartgewebsdefekte können nur durch Compositefüllungen versorgt und nicht mit Weichgewebe gedeckt werden. Bei dem Patienten erfolgte – präoperativ in der gleichen Sitzung – der Austausch der insuffi zienten Klasse V-Füllungen durch neue Compositefüllungen, welche bis zur ehemaligen Schmelz-Zement-Grenze reichten.

Nach einer Infi ltrationsanästhesie der regio 42-46 erfolgte eine sulkuläre Inzision von 42 mesial bis 46 distal. Hierfür verwenden wir entweder Tunnellierungsklingen, Tunnellierungsinstrumente oder ein speziell entwickeltes abgewinkeltes Instrument (HuFriedy Nr. KPAX). Um den späteren Lappen spannungsfrei nach koronal verschieben zu können, sollte das Weichgewebe des mesialen und des distalen Zahns, der zu deckenden Zähne, in die Lappenpräparation mit einbezogen werden. Nach der sulkulären Inzision erfolgte die Präparation eines Mukoperiostlappens, beginnend mesial des Zahnes 42. Hierfür eignen sich besonders gut schmale Raspatorien (HuFriedy Nr. PPAELSX). Nach der Präparation des Mukoperiostlappens, deutlich über die mukogingivale Grenzlinie hinaus, wurde an der Lappenbasis das Periost scharf durchtrennt. Hierfür eignen sich Tunnellierungsklingen hervorragend (Microblade Tunnel, American Dental Systems).

  • Abb. 5: Flüssiges L-PRF mit Novomatrix.

  • Abb. 5: Flüssiges L-PRF mit Novomatrix.
    © Dr. Jan Klenke
Die porcine Matrix wird in einer wässrigen Lösung steril geliefert. Diese Lösung sollte vor dem Einbringen der Matrix mit physiologischer Kochsalzlösung abgespült werden. Im Anschluss daran legen wir die Matrix in fl üssiges PRF. Hierfür wurde dem Patienten zwei 9 ml Röhrchen venöses Blut entnommen und für drei Minuten zentrifugiert (Zentrifuge und Entnahmeset: Intraspin der Firma cherrymed). Im Anschluss wurde das fl üssige PRF in eine 5 ml Spritze gezogen und die Matrix damit benetzt (Abb. 5).

  • Abb. 6: In den präparierten Tunnel platzierte Novomatrix.

  • Abb. 6: In den präparierten Tunnel platzierte Novomatrix.
    © Dr. Jan Klenke
Das flüssige PRF enthält neben dem Fibrin viele Wachstumsfaktoren und Leukozyten, welche die Wundheilung beschleunigen und unterstützen. Vor dem Einbringen der Novomatrix wurde diese mit einer Schere auf die benötigte Größe getrimmt. Aufgrund der Stabilität der Matrix kann diese leicht mit einem schmalen Raspatorium oder einer Kürette in den präparierten Tunnel eingeführt und platziert werden (Abb. 6).

Auf die Hilfe von Nähten, um die Matrix in den Tunnel zu ziehen – wie bei autologen Bindegewebetransplantaten notwendig – kann hierbei verzichtet werden. Nach der Ausrichtung der Matrix erfolgte der Nahtverschluss mit einer atraumatischen Naht der Größe 6.0 (Seralene 6.0, DS 15, Serag- Wiessner) durch einzelne Umschlingungsnähte (Abb. 7 und 8). Die Nähte wurden nach 5 Wochen entfernt, da erst dann die eingebrachte Matrix ausreichend stabil im Gewebe integriert ist. Die lange Verweildauer der Nähte sollte vor der OP mit dem Patienten besprochen werden. Für die Zeit von 5 Wochen erhielt der Patient ein striktes Putzverbot in der operierten Region. Zweimal täglich spülte der Patient mit Chlorhexamed und stellte sich einmal die Woche zur Wundkontrolle und Reinigung in unserer Praxis vor.

  • Abb. 7: Koronal verschobener Lappen fixiert mit einzelnen Umschlingungsnähten.
  • Abb. 8: Zustand am 2. postoperativen Tag.
  • Abb. 7: Koronal verschobener Lappen fixiert mit einzelnen Umschlingungsnähten.
  • Abb. 8: Zustand am 2. postoperativen Tag.

Nach dem Abschluss der Behandlung zeigte sich 3 Monate postoperativ ein stabiles Ergebnis mit einer guten Deckung der Rezessionen (Abb. 9).

  • Abb. 9: Situation 3 Monate postoperativ.
  • Abb. 9: Situation 3 Monate postoperativ.
    © Dr. Jan Klenke

Zusammenfassung

Rezessionsdeckungen sind nicht nur aus ästhetischen, sondern auch aus medizinischen Gründen sinnvoll und notwendig und sollten in das Behandlungsspektrum der Zahnmedizin – mehr als bisher – integriert werden. Die Invasivität des chirurgischen Eingriffs zur Rezessionsdeckung kann durch geeignete Techniken und dem Einsatz von Ersatzmaterialien deutlich verringert werden. Durch die Vermeidung eines Zweiteingriffs am Gaumen steigt die Akzeptanz der Patienten für die Durchführung der Operation erheblich.

In unserer Praxis klären wir die Patienten ausführlich über die Möglichkeit der Verwendung autologen Gewebes oder der porcinen ADM auf. Die überwiegende Zahl der Patienten bevorzugt den Einsatz der ADM, um auf die Entnahme am Gaumen verzichten zu können. Wir haben die Novomatrix seit fast einem Jahr im klinischen Einsatz und die Ergebnisse präsentieren sich sehr stabil. Langzeitstudien und eine wissenschaftliche Aufarbeitung werden sicherlich noch einige Zeit benötigen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Jan Klenke


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