Der komplexe Fall | Dentalwelt

Allogene Knochenblöcke erweisen sich gerade als Alternative zu autologen Transplantaten, da das Risiko durch eine weitere OP an der Entnahmestelle entfällt. Der Behandler muss sich in diesen Fällen allerdings an den jeweiligen Stand der Regeneration anpassen, deren Verlauf auch aufgrund des Risikofaktors Nikotin nicht immer genau vorhersagbar ist. Zudem muss gewährleistet werden, dass der Patient stets provisorisch so versorgt sein muss, dass er gesellschafts- und arbeitsfähig bleibt.

Der Patientenfall

Ein 53-jähriger männlicher Patient, Raucher mit einem durchschnittlichen Zigarettenkonsum von 15 bis 20 Zigaretten pro Tag, stellte sich 2013 in unserer Praxis mit einer konservierend und prothetisch anbehandelten Gebisssituation mit Schaltlücke im linken Oberkieferseitenzahnbereich vor. Durch umfangreiche parodontale, chirurgische und augmentative sowie implantologische Maßnahmen konnte der kompromittierte Zustand im Jahr 2020 rehabilitiert werden. Ausschlaggebend für die letztlich erfolgreiche nachhaltig angelegte Therapie war unter anderem die Transplantation eines allogenen Knochenblocks mit anschließender Implantation.

Anamnese

Der Patient war über mehrere Jahre nur unregelmäßig in zahnärztlicher Behandlung gewesen. Aufgrund seiner berufsbedingten zeitlichen Beschränkungen wollte er eine umfangreiche Sanierung seines Gebisszustandes so lange wie möglich hinauszögern. Im Jahr 2008 war zwar eine geschlossene, an eine mikrobiologische Keimanalysenauswertung angelehnte, adjuvante Antibiotikatherapie und Kürettage erfolgt, eine regelmäßige unterstützende Parodontitis-Therapie (UPT) konnte der Patient allerdings nicht einhalten. Im Jahr 2013 führte ihn die Fraktur des apikal beherdeten Zahnes 17 in die oralchirurgische Praxisklinik (Abb. 1 und 2).

Abb. 1: OPG der Ausgangssituation im Jahr 2008.

Abb. 2: Klinische Ausgangssituation im Jahr 2008.

Befund und Therapie

Im November 2013 erfolgte die operative Entfernung des frakturierten Zahnes 17, bei der sich eine Resorption der vestibulären Lamelle zeigte (Abb. 3). Die Alveole wurde mit einem xenogenen Material (Bio-Oss® Collagen, Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) augmentiert. Nachdem im Januar 2015 auch der Zahn 27 entfernt werden musste, entschied sich der Patient letztlich zu einer Gesamtsanierung seines Gebisses.

Präoperative Überlegungen und Planungen

Nach dem Entfernen der insuffizienten Versorgung von 14 auf 22, stellten sich die Zähne 14, 13, 21 und 22 als nicht erhaltungswürdig heraus. Präoperativ wurde ein Eierschalenprovisorium gefertigt, welches im März 2015 auf den Zähnen 15 und 23 sowie auf temporären Implantaten regio 013, 014, 021 und 022 (Bone Trust® mini, Medical Instinct, Bovenden) intraoperativ angepasst und verankert werden sollte (vgl. Abb. 8-13). Im Verlauf des Eingriffs, bei dem die genannten Zähne operativ entfernt wurden, zeigten sich ausgedehnte radikuläre Zysten, die mit einer Resorption der vestibulären Knochenlamelle einhergingen und ektomiert werden mussten (Abb. 4-6).

Abb. 4: Zustand intraoperativ nach OK-Extraktion.

Abb. 7: Postoperatives OPG mit Interimsimplantaten.

Diese klinische Situation legte die Notwendigkeit einer umfangreichen Kieferkammaugmentation nahe, um die vertikale und sagittale Atrophie ausgleichen zu können. Bestätigt wurde dies durch das dentale Computertomogramm (Abb. 7), das mittels der Software NobelClinician (Nobel Biocare, Zürich, Schweiz) ausgewertet wurde. Durch die ausgeprägten horizontalen und vertikalen Alveolarkammdefekte zeigte sich die Notwendigkeit eines zweizeitigen Vorgehens. Aufgrund der Volumennotwendigkeit entfiel die Option des autologen Knochentransplantates. Die Option des Beckenkammtransplantates schied für den Patienten aus.

Abb. 9: Das Eierschalen-Provisorium nach drei Jahren in situ.

Abb. 10: Bissnahme für das Langzeitprovisorium.

Abb. 11: Das metallverstärkte Langzeitprovisorium.

Abb. 12: Das metallverstärkte Langzeitprovisorium in situ.

Abb. 13: Okklusale Ansicht des Langzeitprovisoriums.

Auf dieser Grundlage ergab sich der folgende Behandlungsplan:

Juli 2018: Transplantation eines durch digitalisierte Planung individuell an die Defektregion des Patienten angepassten allogenen Knochenblocks (Abb. 15).
Januar 2019: Insertion von definitiven Implantaten im allogenen Knochenblocktransplantat regio 015, 013,021,022 sowie direkter Sinuslift regio 026 und 027.
Juni 2019: Operative Freilegung 015, 013, 021, 022 und Implantation regio 026, 027.
Februar-März 2020: Freilegung regio 026, 027, prothetische Versorgung des Oberkiefers, Implantation 037.

Operationsprotokoll I – Juli 2018

Im Juli 2018 erfolgte in Intubationsnarkose die Präparation eines vestibulären Schleimhaut-Periostlappens durch vertikale Entlastungen distal von 15 und mesial von 21. Die Inzisionen wurden tief im Vestibulum verbunden, um das Dehiszenzrisiko zu minimieren. Eine dritte Inzision wurde regio 023 angelegt, um hier eine Tunnelierungstechnik zu ermöglichen, die eine Einheilung des Transplantats optimieren sollte. Eine komplette Tunnelierung des Transplantatbettes war aufgrund der Größe des Allografts nicht möglich (Abb. 16).

Zeitgleich wurde das allogene Knochenblocktransplantat (Puros Allograft Patientenindividueller Block, Zimmer Biomet Dental, München) mit NaCl vorbereitet (Abb. 17 und 18). Das Material, aus dem die individuellen Knochenblöcke hergestellt werden, ist ausschließlich aus Lebendspenden gewonnene und aufbereitete humane Spongiosa (vgl. Würzler, 2015) [1].

Abb. 17: Allogener Knochenblock vor Rehydration.

Abb. 18: Rehydratisierter allogener Knochenblock.

Der Knochenblock, dessen teilweises Einbringen in den Tunnel sich aufgrund seiner Größe als diffizil gestaltete, wurde mit Osteosyntheseschrauben (Ustomed Instrumente, Tuttlingen) fixiert (Abb. 19 und 20) und kleine Unebenheiten und Nischen zum Alveolarkamm zusätzlich mit partikulärem allogenen Ersatzmaterial ausgeglichen (Puros Allograft Spongiosa Partikel, Zimmer Biomet Dental). Die Transplantatregion wurde mit einer resorbierbaren Kollagenmembran von 30 mm x 40 mm (CopiOs Pericardium Membran, Zimmer Biomet Dental) abgedeckt und mit 2 Titanpins (Ustomed Instrumente) fixiert (Abb. 21). Es folgte ein spannungsfreier Nahtverschluss mittels 31 resorbierbarer Nähte (Glycolon ® 6/0, Resorba, Nürnberg).

Abb. 20: Der angeschraubte Knochenblock.

Abb. 21: Abdeckung des Knochenblocks mit einer resorbierbaren Kollagenmembran.

Geplant war, dass die temporären Implantate während der Einheilzeit des Knochenblocks belassen werden können, um die augmentierten Regionen vor mechanischer Belastung zu schützen. Entgegen dieser ursprünglichen Planung mussten sie jedoch aufgrund der ausgedehnten vertikalen Augmentation von crestal ca. 3 mm entfernt werden. Eine druckfreie Einheilung des Augmentats war dennoch gewährleistet, da das Langzeitprovisorium metallverstärkt war und auch auf den natürlichen Zähnen 16 und 23-25 durch die Geschiebekonstruktion und durch das Ausschleifen an der Basis spannungsfrei fixiert werden konnte (Abb. 8-13). Eine perioperative antiinfektiöse Therapie erfolgte mit einer intravenösen Gabe von 600 mg Clindamycin, gefolgt von Clindamycin 600 mg 1-1-1 oral über 10 Tage postoperativ. Sechs Wochen postoperativ ließ sich bereits klinisch die Ausrundung des OK-Bogens durch das Knochenblocktransplantat erkennen (Abb. 23).

Operationsprotokoll II – Januar 2019

Nach sechsmonatiger Einheilzeit des Augmentats (Abb. 22 und 23) erfolgte im Januar 2019 das Re-Entry (Abb. 24). Die Mikrofixturen/Osteosyntheseschrauben wurden entfernt und vier definitive Implantate (T3, Zimmer Biomet Dental) mit einem Drehmoment von 30 Ncm nach vorherigem Gewindeschneiden (Abb. 25) inseriert: regio 015 (4,0 mm x 13 mm; simultaner direkter Sinuslift), 013 (4,0 mm x 13 mm), 021 (4,0 mm x 13 mm), 022 (3,25 mm x 13 mm). Der Knochenblock zeigte eine gute Osseointegration und Vaskularisierung, lediglich in regio 012 war er leicht gelockert, jedoch periostal gestielt (Abb. 26).

Abb. 22: OPG post Knochenblocktransplantation.

Abb. 23: Klinische Ansicht post Knochenblocktransplantation.

Abb. 26: Vier definitive Implantate in situ.

Gaps wurden mit Allograft Spongiosa aufgefüllt und mit einer resorbierbaren CopiOs Membran von 20 mm x 30 mm abgedeckt (Abb. 28). In regio 015 erfolgte ein direkter Sinuslift mit Augmentation von allogenen Knochenpartikeln (Puros Allograft Spongiosa Partikel, Zimmer Biomet Dental), gemischt mit Eigenknochen aus dem Knochenfilter. Ebenso erfolgte in regio 026, 027 ein direkter Sinuslift mit Augmentation mittels Puros Allograft Spongiosa und Eigenknochen aus dem Knochenfilter. Aufgrund der stark reduzierten crestalen Restlamelle und der Ausdehnung des Sinus (Abb. 27) wurde hier die Entscheidung zum zweizeitigen Implantationsvorgehen getroffen. Abgedeckt wurde regio 026, 027 mit einer resorbierbaren Bio-Gide Compressed Membran (Geistlich Biomaterials), die mit 2 Titanpins fixiert wurde (Abb. 28).

Abb. 30: Umgearbeitetes Langzeitprovisorium.

Das metallverstärkte Langzeitprovisorium wurde an die neue Operation angepasst, so dass weiterhin eine geschützte, druckfreie Abheilung möglich war (Abb. 30). Der Patient wurde intraoperativ mit Amoxicillin 1000 mg intravenös sowie postoperativ zehn Tage lang oral mit Amoxicillin 1000 mg 1-1-1 und Metronidazol 500 mg 1-1-1 antibiotisch abgeschirmt. Er wurde angewiesen, mit Chlorhexidinlösung 0,2 % zu spülen und eine Zahnpflege zusätzlich mit Chlorhexidin-Gel durchzuführen.

Operationsprotokoll III – Juni 2019

Im Juni 2019 erfolgte nach einer weiteren Einheilzeit der Implantate von sechs Monaten die operative Freilegung der Implantate regio 015, 013, 021 und 022 mittels kombinierter Weichgewebsplastiken, da durch die Augmentation und damit verbundenen Schleimhautmobilisierungen die mukogingivale Grenze nach crestal verschoben war. Neben einer Vestibulumplastik kamen die Palacci Technik sowie die Applikation eines Scaffolds (botiss mucoderm®, Straumann, Freiburg, Abb. 31) zum Einsatz. Um eine erneute Denudierung des Knochens zu vermeiden, wurden die Mikrofixturen belassen. Ferner erfolgte die Insertion von zwei Implantaten im zuvor augmentierten Sinus regio 026, 027 (T3, Zimmer Biomet Dental, 4,0 mm x 11,5 mm).

Operationsprotokoll IV – Februar 2020 bis März 2020

Nach Freilegung der Implantate regio 026,027 im Februar 2020, bei der auch die Implantation regio 037 (T3, Zimmer Biomet Dental, 4,0 mm x 13,0 mm) vorgenommen wurde (Abb. 32 OPG nach Freilegung), erfolgte im März nach Abformung mit offenem Löffel (open tray technique) und Gesichtsbogenregistrat die prothetische Versorgung mittels CAD/CAM gefräster Abutments (Dentaltechnik Hessel und Lutgen, Trier) und transversal verschraubter, verblockter VMK-Kronen (Abb. 33-36). Die Freilegung und Versorgung des Implantates 037 ist zusammen mit der Entfernung des Zahnes 38 für Juli 2020 geplant.

Abb. 33: Gerüst der definitiven Versorgung.

Abb. 35 a und b: Transversal verschraubte Implantatversorgung.

Diskussion

Der vorliegende Patientenfall zeigt die Herausforderungen, denen wir im Alltag als Behandler ausgesetzt sind: Patienten mit einem umfangreichen Sanierungsbedarf und gleichzeitigen Risikoparametern wie Nikotinabusus, Stresskomponenten durch berufliche Belastung sowie zeitlichen Einschränkungen. Den angeblichen Kontraindikationen für eine implantologische, vor allem mit Augmentationsbedarf einhergehenden Sanierung müssen wir uns daher immer wieder neu stellen.

Levin und Schwartz-Arad [2] stellen fest, dass beim Rauchen einer Zigarette nahezu 400 verschiedene Gase freigesetzt würden, darunter Kohlenmonoxid, Kohlendioxid und Stickstoff. Daher gehe mit dem Rauchen eine höhere Komplikationsrate bei Augmentation und Implantationen einher. Bonfante et al. [3] kommen zu dem Schluss, dass Nikotin den frühen Heilungsprozess von autologen Knochenblöcken in Ratten gefährdet, ihn aber nicht verhindert. Zieht man das Ergebnis von Kloss et al. [4] hinzu, dass ähnliche Resorptionsraten bei autologen und allogenen Transplantation festgestellt werden können, kann der vorliegende Patientenfall nur ermutigen, auch komplexe Sanierungsfälle bei Rauchern anzugehen.

Letztgenannte Autoren berichten zudem, dass nach einer Einheilzeit von sechs Monaten 30 % neue Knochenformationen in allogenen Knochenblöcken gefunden werden konnten. Per definitionem handelt es sich bei Allografts um ein Knochenersatzmaterial, welches hinsichtlich Struktur und Zusammensetzung am ehesten dem Eigenknochen entspricht, andererseits aber auch die Vorteile der Knochenersatzmaterialien (osteogen, osteoinduktiv, osteokonduktiv und volumenstabil) mit sich bringt (vgl. Rutkowski, Gosau, Smeets) [5]. Hinzu kommt die fehlende Entnahmemorbidität im Vergleich zum autologen Transplantat und die unbegrenzte Verfügbarkeit des allogenen Materials (Al-Nawas, Schiegnitz) [6].

Fazit

Es spricht nichts dagegen, auch Patienten mit Risikofaktoren wie Stress und Rauchen zu augmentieren und implantieren. Unerlässlich für den Erfolg der Therapie sind allerdings eine umfassende Aufklärung und Compliance des Patienten sowie die Bereitschaft von Patient und Behandler, nach den einzelnen Etappen der Behandlung das Therapiekonzept immer wieder an das jeweilige Ergebnis anzupassen.

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