Implantologie allgemein

Erste Ergebnisse einer prospektiven Multicenter-Studie – Teil 2

Der mucoperiostlappenfreie vertikale Kammsplit mit dem Piezotome


Die vertikale Kieferkammspaltung und horizontale Distraktion gilt als zuverlässiges Verfahren, um bei zu geringer Kieferkammbreite eine Implantatinsertion zu ermöglichen. Die theoretischen Grundlagen der Technik und das OP-Protokoll wurde in Teil 1 des Artikels bereits behandelt (DENT IMPLANTOL 18, 3, 188-192 (2014). Im Folgenden erfahren Sie mehr über die Studienergebnisse.

  • Tabelle 1: Vorläufi ge Auswertung der Multicenter-Studie.

  • Tabelle 1: Vorläufi ge Auswertung der Multicenter-Studie.
Eine laufende prospektive Multicenter-Studie soll evaluieren, wie hoch die kumulative Erfolgsrate des mucoperiostlappenfreien TKW-Crest-Splits ist und welche prozeduralen Knochenverluste mit dieser Methode auftreten. Bisher wurden bei 127 Patienten 138 mucoperiostlappenfreie TKW-Crest- Splits mit Piezotome II, Piezotome SOLO oder Implant Center II ab einer Kieferkammbreite von 0,9 mm durchgeführt und insgesamt 284 Implantate einzeitig oder zweizeitig gesetzt. Eine vorläufige Auswertung der erhobenen Daten finden Sie in Tabelle 1.

Bei keiner der durchgeführten horizontalen Kieferkammdehnungen traten iatrogene akzidentelle vertikale Frakturen des distrahierten bukkalen Knochensegments auf, ebenso keine Ex-Frakturen des gesamten distrahierten Knochensegments selbst. In der überwiegenden Zahl der Fälle konnten Implantate simultan zum vertikalen Kammsplit und horizontaler Distraktion (Tabelle 1 / Spalte 3) mit der geforderten Primärstabilität von mindestens 35 Ncm gesetzt werden. Die durchschnittlichen intraoperativ gemessenen Kammbreiten betrugen 2,4 mm, wobei in 47 % der Fälle Kammbreiten von nur 1 bis 2 mm vorlagen. Die durchschnittliche mesiodistale Osteotomielänge betrug 21 mm.

Als Biomaterial zur Spaltfüllung wurde von den Studienteilnehmern easy-graft CRYSTAL (47 %) vor easy-graft CLASSIC (28 %) und Bio-Oss® Collagen (25 %) eingesetzt. Granuläres Biomaterial ist kontraindiziert, da infolge möglichen, nicht dichten Wundverschlusses Granula verloren gehen könnten. Ein primär dichter Wundverschluss gelang in 87% der Fälle. Die resultierende durchschnittliche Dehiszenzbreite betrug 0,3 mm, bei einem post OP gemessenen Maximum von 1,5 mm in lediglich 3 % der Fälle. In allen Fällen von verfahrensbedingten unvermeidbaren Dehiszenzen konnte ein sekundärer Wundverschluss durch sekundäre Epithelisierung der Dehiszenzen binnen einer Woche (easy-graft CRYSTAL und CLASSIC) oder zwei Wochen (Bio- Oss Collagen) beobachtet werden.

Die Patienten berichteten nur in Einzelfällen von stärkeren Schmerzen. Die überwiegende Mehrheit von 92 % gab an nur wenig bis gar keine Schmerzen gehabt zu haben. Signifikant korreliert dazu das Schwellungsverhalten in der ersten Woche post OP: 90 % gaben an keine Schwellung bemerkt zu haben, starke Schwellungen konnten nur in 6 % der Fälle festgestellt werden.

In der Einheilphase ging kein einziges Implantat verloren und alle Implantate konnten prothetisch versorgt werden.

Nach prothetischer Versorgung waren allerdings im Oberkiefer 3 Implantatverluste von 4 gesetzten Implantaten bei einer einzigen Patientin 2,5 Jahre post Prothetik zu beklagen (3,2 %). Im Unterkiefer ging lediglich 1 Implantat verloren (0,7 %). In beiden Fällen war der Grund für den Knochenabbau eine Periimplantitis mit mikrobiologisch gesichertem Keimbefund.

  • Abb. 11: Patientenfall 1: A) Präoperative Situation, Kieferkammbreite 1,9 mm; B) Zustand nach Crest-Split und Implantatinsertion; C) Zustand nach 4,5 Jahren post Prothetik: Ein vertikaler Knochenverlust von 1 mm ist feststellbar.

  • Abb. 11: Patientenfall 1: A) Präoperative Situation, Kieferkammbreite 1,9 mm; B) Zustand nach Crest-Split und Implantatinsertion; C) Zustand nach 4,5 Jahren post Prothetik: Ein vertikaler Knochenverlust von 1 mm ist feststellbar.
Der durchschnittliche, radiologisch gemessene Kieferkammhöhenverlust betrug im ersten Jahr durchschnittlich 0,5 mm mit der Oberkante des gesetzten Implantates als Messreferenzpunkt – bei einem gemessenen Minimum von 0 mm – und einem Maximum von 1,3 mm. Eine hochsignifi kante Korrelation (p < 0,05) konnte hierbei mit der bei Operationsbeginn gemessenen Ausgangs-Kieferkammbreite hergestellt werden: Der stärkste vertikale Höhenabbau von 1 mm bis zu einem Maximum von 1,3 mm erfolgt fast ausschließlich bei Kieferkammbreiten von 1 bis 2 mm.

Nach dem ersten Jahr post OP treten praktisch keine weiteren Höhenverluste mehr auf, sodass nach einem Beobachtungszeitraum von 4 Jahren nur ein Gesamthöhenverlust seit Implantatinsertion von durchschnittlich 0,6 mm festzustellen ist. Bei Kammbreiten von 1 bis 2 mm konnte der maximal mögliche Höhenverlust nach 4 Jahren mit 1,5 mm bestimmt werden (Abb. 11).

Diskussion

Wie bereits in einer experimentellen Studie erhoben [15], kann der mucoperiostlappenfreie vertikale Kammsplit mit horizontaler Distraktion als sehr sicheres und zuverlässiges Verfahren zur Kieferkammverbreiterung betrachtet werden. Die Ergebnisse bis zur Eingliederung der prothetischen Versorgung übertreffen jedenfalls die bisher publizierten Verfahren mit Periostlappenbildung [14] und ermöglichen nunmehr Kammsplits selbst bei Kieferkammbreiten von nur 1 mm.

Allerdings ist bei Kieferkammbreiten unter 2 mm zu beachten, dass die Implantate stets etwa 1 bis 1,5 mm subkrestal eingebracht werden müssen, um den späteren Höhenverlust, der vor allem im ersten Jahr auftritt, auszugleichen. Dies gilt insbesondere für Bone-level-Implantatsysteme, da es zu vermeiden gilt, die raue Implantatoberfl äche infolge des vertikalen Höhenverlustes einem möglichen Kontaminationsrisiko auszusetzen (Abb. 12 - 35).

  • Abb. 12: Patientenfall 2: Kieferkammbreite 1 mm; OP-Protokoll und radiologisches Follow-up über 4 Jahre (bis zum 4. Jahr ist ein vertikaler Knochenverlust von 1,5 mm feststellbar).
  • Abb. 13: Vertikale, vollständig knochenverlustfreie mesiodistale Osteotomie mit der TKW-CS 1-Arbeitsspitze bis in Tiefe von 8 mm.
  • Abb. 12: Patientenfall 2: Kieferkammbreite 1 mm; OP-Protokoll und radiologisches Follow-up über 4 Jahre (bis zum 4. Jahr ist ein vertikaler Knochenverlust von 1,5 mm feststellbar).
  • Abb. 13: Vertikale, vollständig knochenverlustfreie mesiodistale Osteotomie mit der TKW-CS 1-Arbeitsspitze bis in Tiefe von 8 mm.

  • Abb. 14: Vertikaler Aufblick auf den OP-situs während der Osteotomie mit der TKW-CS 1-Arbeitsspitze.
  • Abb. 15: Aufsicht auf OP-situs nach initialer Aufdehnung des mesiodistalen Osteotomiespaltes auf 1 mm mit Arbeitsspitze TKW-CS 2.
  • Abb. 14: Vertikaler Aufblick auf den OP-situs während der Osteotomie mit der TKW-CS 1-Arbeitsspitze.
  • Abb. 15: Aufsicht auf OP-situs nach initialer Aufdehnung des mesiodistalen Osteotomiespaltes auf 1 mm mit Arbeitsspitze TKW-CS 2.

  • Abb. 16: Anlegen der verpfl ichtenden bukkalen Entlastungs-Osteotomien am mesialen und distalen Ende der primären mesiodistalen vertikalen Osteotomie mit der Arbeitsspitze TKW-CS 3.
  • Abb. 17: Bukkale Entlastungs-Osteotomien mit TKW 3 werden stets von innen nach außen von der Alveolarkammspitze abwärts durchgeführt.
  • Abb. 16: Anlegen der verpfl ichtenden bukkalen Entlastungs-Osteotomien am mesialen und distalen Ende der primären mesiodistalen vertikalen Osteotomie mit der Arbeitsspitze TKW-CS 3.
  • Abb. 17: Bukkale Entlastungs-Osteotomien mit TKW 3 werden stets von innen nach außen von der Alveolarkammspitze abwärts durchgeführt.

  • Abb. 18: Kontrolle der exakten Verbindung der mesialen und distalen bukkalen Entlastungs-Osteotomien zur mesiodistalen Haupt-Osteotomie.
  • Abb. 19: Aufblick auf OP-situs nach fertiggestellten und unversichtbaren mesialen und distalen bukkalen Entlastungs- Osteotomien.
  • Abb. 18: Kontrolle der exakten Verbindung der mesialen und distalen bukkalen Entlastungs-Osteotomien zur mesiodistalen Haupt-Osteotomie.
  • Abb. 19: Aufblick auf OP-situs nach fertiggestellten und unversichtbaren mesialen und distalen bukkalen Entlastungs- Osteotomien.

  • Abb. 20: Distraktion mit der Arbeitsspitze TKW-CS 4 auf 2 mm Osteotomiespalt-Breite.
  • Abb. 21: Aufblick auf den OP-situs bei aktivierter TKW-CS 4 Arbeitsspitze für die stufenweise, risikolose Distraktion.
  • Abb. 20: Distraktion mit der Arbeitsspitze TKW-CS 4 auf 2 mm Osteotomiespalt-Breite.
  • Abb. 21: Aufblick auf den OP-situs bei aktivierter TKW-CS 4 Arbeitsspitze für die stufenweise, risikolose Distraktion.

  • Abb. 22: Distraktion mit der Arbeitsspitze TKW-CS 5 auf 3 mm.
  • Abb. 22: Distraktion mit der Arbeitsspitze TKW-CS 5 auf 3 mm.

Die Ursache für den vertikalen Knochenabbau bei schmalen Kieferkämmen unter 2 mm liegt – wie bereits eingangs dargelegt – in der Biologie des Knochens: infolge der mangelnden physiologischen Knochenbelastung setzt die zentripetale laterale Atrophie mit einer massiven Reduktion der Zahl der Blutgefäße ein, in deren Gefolge die ersten 4 – 7 mm des koronaren Kieferkammes zu rein kortikalem, minder durchblutetem Gefl echtknochen involutieren. Zur präzisen visuellen Bestimmung der Spitze des Kieferkammes – besonders wenn diese nur mehr 1 mm beträgt – muss das inzidierte Mucoperiost zumindest auf 1 mm aufgeklappt werden, um die initiale vertikale Osteotomie präzise durchführen zu können. Minderdurchblutung und Ablösung des Periosts führen hier zu prozeduralen vertikalen Resorptionen in der ersten Heilungsphase.

  • Abb. 23: Abschliessende Distraktion mit der Arbeitsspitze TKW-CS 6 auf endgültige Distraktionsbreite von 4 mm.
  • Abb. 24: Einsetzen der Q-Implant-System Positions-Pfosten nach Pilotbohrung zur Kontrolle der anatomisch korrekten Implantatposition (Occlusionskontrolle).
  • Abb. 23: Abschliessende Distraktion mit der Arbeitsspitze TKW-CS 6 auf endgültige Distraktionsbreite von 4 mm.
  • Abb. 24: Einsetzen der Q-Implant-System Positions-Pfosten nach Pilotbohrung zur Kontrolle der anatomisch korrekten Implantatposition (Occlusionskontrolle).

  • Abb. 25: Distraktionssitus vor Insertion von 2 Q2-Implantaten.
  • Abb. 26: 2 Q2-Implantate (DM: 3,5 mm/Länge 12 mm) wurden in anatomisch und occlusal korrekter Position inseriert.
  • Abb. 25: Distraktionssitus vor Insertion von 2 Q2-Implantaten.
  • Abb. 26: 2 Q2-Implantate (DM: 3,5 mm/Länge 12 mm) wurden in anatomisch und occlusal korrekter Position inseriert.

  • Abb. 27: Auffüllen des verbleibenden Osteotomie-Spaltes mit dem selbsthärtenden Biomaterial „easygraft CRYSTAL“.
  • Abb. 28: Spannungsfreier Wundverschluss mit 6-0 Vicryl.
  • Abb. 27: Auffüllen des verbleibenden Osteotomie-Spaltes mit dem selbsthärtenden Biomaterial „easygraft CRYSTAL“.
  • Abb. 28: Spannungsfreier Wundverschluss mit 6-0 Vicryl.

  • Abb. 29: OP-situs von lingual gesehen.
  • Abb. 30: Crest-Split-situs 3 Monate post OP nach Implantatfreilegung, Abutmentversorgung und Aufsetzen von Silikon-Gingivaformern.
  • Abb. 29: OP-situs von lingual gesehen.
  • Abb. 30: Crest-Split-situs 3 Monate post OP nach Implantatfreilegung, Abutmentversorgung und Aufsetzen von Silikon-Gingivaformern.

  • Abb. 31: OP-situs 3 Monate post OP.
  • Abb. 32: Prothetische Versorgung 3 Monate post OP mit ZiO-Brücke.
  • Abb. 31: OP-situs 3 Monate post OP.
  • Abb. 32: Prothetische Versorgung 3 Monate post OP mit ZiO-Brücke.

  • Abb. 33: Radiologische Verlaufskontrolle (OPG): Situation prä OP.
  • Abb. 34: Situation 1 Jahr post OP: der Höhenverlust des Kieferkammes beträgt 1,5 mm.
  • Abb. 33: Radiologische Verlaufskontrolle (OPG): Situation prä OP.
  • Abb. 34: Situation 1 Jahr post OP: der Höhenverlust des Kieferkammes beträgt 1,5 mm.

  • Abb. 35: Situation 4 Jahre post OP: der Höhenverlust des Kieferkammes beträgt weiterhin 1,5 mm, kein weiterer vertikaler Höhenverlust.
  • Abb. 35: Situation 4 Jahre post OP: der Höhenverlust des Kieferkammes beträgt weiterhin 1,5 mm, kein weiterer vertikaler Höhenverlust.

Dies ist auch der Grund für eine Mindestosteotomietiefe von 8 mm bei sehr schmalen Kieferkämmen von 1 – 2 mm Restbreite, sofern kein präoperatives DVT oder CT zur Bestimmung der Höhe des rein kortikalen Kieferkammes vorliegt. Nur wenn die Osteotomie den spongiösen Teil des Kieferkammes erreicht bzw. der Distraktionswinkel der bukkalen Distraktionslamelle 30° nicht überschreitet [15] ist die Gefahr einer „base-line-fracture“ vernachlässigbar.

Sollte es jedoch trotz aller Vorsichtswaltung zu einem iatrogenen Ausbruch der bukkal distrahierten Knochenlamelle kommen, so ändert dies nichts am gesamten Operationserfolg. Dennoch ist in diesen Fällen eine simultane Implantatinsertion nicht zu empfehlen, da der Pilotbohrer sehr leicht unbemerkt nach bukkal-subperiostal abgleiten kann. Die frakturierte Knochenlamelle ist weiterhin mit dem Periost verbunden und stellt weiterhin einen vitalen Knochen-Periost-Verbund dar, der wegen der fehlenden bukkalen mucoperiostalen Entlastungsinzisionen zudem noch durch den durchwegs intakten „Mucoperiost-Mantel“ wie eine konventionelle Fraktur geschient und immobilisiert wird. Die Immobilisierung im Osteotomiespalt als Garant einer störungsfreien Angiogenese erfolgt durch die inserierten primärstabilen Implantate sowie das eingesetzte knochenblockartige Biomaterial. Hier zeigten sich leichte Vorzüge der Biomaterialien easy-graft CRYSTAL und CLASSIC gegenüber Bio-Oss Collagen, das eine weniger formstabile Konsistenz aufweist. Ob ein signifikanter Unterschied in der Performance zwischen diesen Biomaterialien vorliegt, muss erst nach Abschluss der Studie statistisch nachgewiesen werden.

Insgesamt folgt der mucoperiostlappenfreie Kieferkammsplit von allen vergleichbaren minimalinvasiven Operationsmethoden am ehesten den biologischen Grundprinzipien der natürlichen Frakturheilung. Beide Knochenwände – die stationäre linguale/palatinale und distrahierte bukkale Wand – sind stets vollständig mit dem Periost verbunden und bleiben somit vollständig vital (auch im Falle zusätzlicher iatrogener Frakturen) und zusätzlich vom unverletzten Mucoperiost stabilisiert und „geschient“. Der Endzustand einer mucoperiostlappenfreien horizontalen Kieferkammdistraktion entspricht daher biologisch und physiologisch einer klassischen Extraktionsalveole ohne Alveolenwanddefekte („Vier-Wand-Defekt“), welche bekanntermaßen immer komplikationslos ausheilt, sofern keine sekundäre Infektion stattfindet, bzw. einem klassischen Kieferbruch der mittels intermaxillärer Fixation ruhiggestellt wird. Physiologischerweise darf der Bruchspalt – im Falle des Crest Splittings der Osteotomiespalt – nicht breiter als 5 mm sein, um eine ordnungsgemäße Frakturheilung zu gewährleisten.

Die Anatomie des Mucoperiosts im Rahmen der lateralen Atrophie begünstigt die mucoperiostlappenfreie Kieferkammdehnung. Durch Ausformung eines leichten Schlotterkammes an der Spitze des Kieferkammes – sowohl im Unter- als auch im Oberkiefer – von durchschnittlich 2 mm Höhe gelingt es, bis auf wenige Ausnahmefälle, einen dichten Wundverschluss herzustellen, ohne nachträglich Lappenpräparationen und/oder Periostschlitzungen durchzuführen. Ganz im Gegenteil sind diese Maßnahmen selbst im Falle von Dehiszenzen strikt zu unterlassen, da diese Maßnahmen die grundlegende Biologie des Verfahrens konterkarieren. Wie bei einer blutgefüllten Extraktionsalveole heilen die selten auftretenden Dehiszenzen per secundam komplikationslos durch sekundäre Epithelisation ab, was durch die Polylactidbeschichtung bei Einsatz von easy-graft noch zusätzlich begünstigt wird.

Fazit

Der mucoperiostlappenfreie Kieferkammsplit mit horizontaler Kieferkammdistraktion kann bei Anwendung der Piezotome-Chirurgie nunmehr mit geringem Lernaufwand auch von weniger erfahrenen Implantologen bei Kieferkammbreiten ab 1 mm angewendet werden. Es kann die hohe Belastung für die Patienten durch Schmerzen und Schwellungen post OP vermieden werden. Die Erfolgsrate ist im Vergleich zu ähnlichen Studien überdurchschnittlich hoch. Langfristig entspricht die Implantatverlustrate den allgemein üblichen Verlustraten bei augmentationslosen Implantatinsertionen, wobei eine Periimplantitis eher als eine allgemeine Komplikation als eine operationsverfahrensspezifi sche bewertet werden muss.

Die Anwendung blockartig aushärtender Biomaterialien zeigt leichte Vorteile gegenüber schwammartigen Biomaterialien bei der Osteotomiespaltauffüllung, was sowohl die sekundäre Epithelisation bei Dehiszenzen betrifft als auch das volumenbezogene Gesamtergebnis des Verfahrens.

Die Autoren empfehlen Erstanwendern das vorgeschriebene OP-Protokoll (DENTALE IMPLANTOLOGIE, Ausgabe Mai, Seite 192) zumindest bei den ersten 10 - 15 Fällen sehr streng einzuhalten. Zudem sollte diese Operationstechnik bei den ersten Fällen nur bei Kieferkammbreiten von 3 - 4 mm angewendet werden. Wenn genügend Routine und Feingefühl für die Methode erworben wurde, können auch Fälle mit 1 - 2 mm Kieferkammbreite behandelt werden. Denn diese erfordern ein höheres Maß an manueller Präzision.


LITERATUR

LITERATUR
DENT IMPLANTOL (18)4 2014, S. 292-298
Dr. Dr. Angelo Trödhan


Der mucoperiostlappenfreie vertikale Kammsplit mit dem Piezotome


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Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Dr. Angelo Troedhan , Dr. Andreas Kurrek , Prof. Dr. Marcel Wainwright , Dr. Izabela Schlichting




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