Fortschritte in Implantologie durch neue Implantatsysteme

Abb. 1: Die Entwicklung der Implantatdesigns.

Heutzutage ist viel bezüglich dieser Thematiken erforscht, jedoch blieb das Implantat-Außendesign weitestgehend unberücksichtigt, bzw. wurde diesem keine allzu große Bedeutung mehr beigemessen. Die Datenlage in guten Knochensituationen war so gut, dass es wenig Neues bezüglich der Implantat-Designs zu entdecken gab (Abb. 1). Das Prinzip der Aufbereitung und Insertion eines Implantates beruhte auf dem immer gleichen Prinzip: der Implantat-Korpus wurde mit mehr oder weniger definierter Kraft in die aufbereitete Knochenkavität gepresst.

Die sog. Primärstabilität, welche in Newton pro Zentimeter (Ncm) gemessen wurde, sollte idealerweise je nach Implantatsystem zwischen 15 bis max. 50 Ncm liegen. Diese als primäre Stabilität (= rein mechanische Verankerungsgröße im Knochen) definierte Größe, sollte sich dann nach 4-6 Wochen in eine sekundäre (biologische) Verankerungsstabilität verändern. So weit so gut. Diese Prozesse ließen/lassen sich perfekt mit der Osstell-Messmethode (Abb. 2a und b) des sog. ISQ- (=Implantat-Stabilitäts-Quotient-) Wertes dokumentieren.

Abb. 2a: Die ISQ-Messung zur Bestimmung der Stabilität.

Abb. 2b: Die ISQ-Messung zur Bestimmung der Stabilität.

Ein deutlicher Abfall der ISQ-Werte nach 4-5 Wochen dokumentierte den geschilderten Abfall der Implantat-Stabilität im Knochen in diesem Zeitraum und verhinderte so eine frühzeitigere Belastung dieser Implantate. Vor diesem Background wurden die Einheilzeiten der verwendeten Implantate mit Zeitspannen von 4-6 Monaten im Oberkiefer und 3-4 Monate für Implantate im Unterkiefer vorgegeben.

Dieser Prozess lässt sich aber mithilfe anderer modernerer Implantattypen umgehen. Diese Implantate haben ein ganz neues und komplett anderes Design (Abb. 3a), welches statt der herkömmlich beschriebenen Standard-Implantate mit ihrem Press-Fit, nun auf einen Blade-Fit beruht. Hierbei bestechen die Implantate mit einem komplett anderen Design.

Sie zeichnen sich durch einen relativ schmalen Implantatkörper aus und erhalten seine deutlich erhöhte Primärstabilität durch ein weitabspreizendes schneidenförmiges Außengewinde, welches nicht nur für eine höhere Implantat-Stabilität verantwortlich ist, sondern gleichzeitig konfigurationsbedingt auch eine deutlich größere Implantatoberfläche erzeugt. Diese Änderung im Implantatdesign bedingt, dass es während der initialen Einheilphase zu keinem Abfall der Implantatstabilität kommen kann, sondern genau das Gegenteil bewirkt: bei diesem modernen Implantattypus erfolgt ausschließlich ein steter und steiler Anstieg der dokumentierbaren ISQ-Values (Abb. 3b). Als klinische Konsequenz daraus ergibt sich eine deutliche Verkürzung der vorgeschriebenen Einheilzeiten: Im Unterkiefer sind es 4-6 Wochen und im Oberkiefer 8-10 Wochen.

In den vergangenen Jahren machte zudem die CleanImplant Foundation von sich reden: hier wurden REM-Untersuchungen von Implantat-Oberflächen namhafter Implantat-Hersteller durchgeführt. Die initialen Ergebnisse waren sehr „ernüchternd“: viele Verunreinigungen auf den Oberflächen der Implantate wurden bekannt (Abb. 4a). Seinen Untersuchungen ist es zu verdanken, dass wir heute einen Qualitäts- Nachweis für SAUBERE IMPLANTATE verfügbar haben. Auf Abb. 4b ist der oben beschriebene moderne Implantattyp (Anyridge-Implantat, Fa. Mega’Gen, Daegu/S.-Korea) als einer der saubersten Vertreter der Implantatfamilien ersichtlich.

Abb. 4a: Dr. Dirk Duddeck bei der REM-Untersuchung.

Abb. 4b: REM-Analysebild eines AnyRidge-Implantats.

Aufgrund der klinischen Vorzüge ist es damit sehr gut möglich, diesen modernen Implantattypus auch und besonders für sog. Immediate-Loading-Verfahren, also für Sofort-Versorgungs-Konzepte, heranzuziehen. Dafür ist die Konfiguration der Oberfläche durch sein sog. Knife-Thread-Design wie geschaffen und auch oder gerade im Seitenzahnbereich findet dieser Implantat-Typ aufgrund seiner immensen Durchmesser- (Abb. 5: 3,5-8,0 mm) und Längen-Varianz (5,5 mm, 7 mm, 8,5 mm, 10 mm, 11,5 mm, 13 mm, 15 mm) immer den perfekten Kontakt zu den umliegenden Knochenstrukturen.

Auch Molaren können nun sofort durch ein Implantat ersetzt werden und mit Hilfe regenerativer Methoden (z.B. mit dem PRGF-Verfahren, Firma BTI) zu einem phantastischen Ergebnis führen. Dies wird in Abbildung 6 gezeigt. Hier wurde sechs Wochen nach Extraktion und Sofortimplantation eines zweiten unteren Molaren die Implantatkrone inseriert.

Abb. 6: Molar nach Implantation mit regenerativer Therapie (PRGF-Verfahren).

Abb. 7: Ausgangssituation des Patientenfalls.

Klinisch und röntgenologisch zeigt sich ein Knochenniveau vertikal auf den Implantatschultern. Die Potenz dieses modernen Implantats ist beinahe grenzenlos. Um dies mit einem sehr herausfordernden Patientenfall zu dokumentieren, möchte ich Ihnen anhand von Abbildung 7 einen jungen Patienten vorstellen, der aufgrund seiner extremen Parodontitis und einer jahrelangen parodontalen Therapie sehr verzweifelt war.

Die Prognose seiner gesamten intraoralen Situation war niederschmetternd: beinahe sämtliche Zähne wiesen einen z.T. extremen Verlust ihrer parodontalen Strukturen auf. Die klassische Therapieform wären die Reihenextraktion mit anschließender Immediate-Versorgung in Form einer rein schleimhautgelagerten Vollprothese gewesen.

Kann eine derartige Versorgungsform einen mitten im Leben stehenden Mann befriedigen?

Ich denke nein, auf gar keinen Fall! Die Aussicht, sämtliche Zähne und dentalen Verankerungen zu verlieren, geht mit einem sehr herben Verlust an Lebensqualität, Komfort und Sicherheit einher. Die Entwicklung eines Behandlungsplans stellte uns vor einige Herausforderungen:

Ist es aufgrund der extremen Reduzierung der knöchernen Strukturen – v. a. im Oberkiefer – möglich, diesen Patienten überhaupt mit Implantaten versorgen zu können/dürfen?
Können wir diesem Patienten aufgrund seiner massiven parodontalen Vorerkrankung einen vorhersagbaren Erfolg mit Implantaten garantieren?

Die Aussagen seiner (Vor-)Behandler waren für diesen Patienten sehr entmutigend. Niemand wollte sich seiner Situation annehmen bzw. fühlte sich in der Lage, diesem Patienten adäquat eine möglichst nachhaltige Lösung seiner Probleme anzubieten. Seinem verantwortungsbewussten Hauszahnarzt vor Ort (Hessen) war es zu verdanken, dass sich der Patient auf den Weg nach Berlin machte.

Unser Erstkontakt fand 2019 statt. Hinsichtlich seiner eigenen Anamnese ergab sich eine vordergründige hereditäre Ursache für seine dramatische Parodontalerkrankung. Aber trotz konsequenter und langandauernder parodontaler Betreuungstherapie war seine orale Situation nicht beherrschbar.

Als schlechter Katalysator erwies sich zusätzlich anamnestisch sein starkes Rauchen, welches natürlich sofort angesprochen und als unabdingbar einzustellen definiert wurde. Dem Patienten wurde die Konsequenz sofort bewusst, so dass er eine aktive und erfolgreiche Entwöhnungstherapie durchführte.

Nun begann die nicht unspannende Phase der Behandlungsplanung. Mit den wichtigsten Fragen und Antworten wurde diese eingeleitet:

Wo können in dem denudierten ‚Rest-Knochen‘ überhaupt dentale Implantate positioniert werden?
Werden diese gesetzten Implantate überhaupt so stabil im Knochen verankert werden können, dass sich eine Sofortversorgung (Immediate-Loading) realisieren und verantworten lässt?
Wie wird der durch die parodontalen Keime stark angegriffene Knochen überhaupt auf diesen großen Eingriff reagieren?

Es war schnell klar, dass die knöchernen Strukturen bei diesem Fall so stark reduziert waren, dass die präzise Planung aller Implantate im Vorfeld, vor allem im Oberkiefer, von eminenter Bedeutung für die Erfolgsprognose bei diesem Patienten waren. Die Abbildungen 8a und b zeigen Panoramabilder aus der 3D-Diagnostik, welche mit Hilfe unseres hauseigenen DVT-Gerätes (Pax Duo iGreen, orangedental) hergestellt worden waren. Erkennbar sind extrem reduzierte Knochenangebote vor allem im Oberkiefer, aber auch im Unterkiefer.

Durch unsere dreidimensionale Digitalisierung der zahnärztlichen Radiologie erfahren wir, wie wir zu modernen Lösungswegen mit dieser 3D-Diagnostik und sich anschließender 3D-Planung kommen können. Gerade für die vorhersagbar sichere und präzise chirurgische Implantatsetzung brauchen wir zuverlässige implantologische Planungsmodule, mit deren Hilfe wir alle Problemstellungen 1:1 lösen und umsetzen können. Hier bietet uns die Planungssoftware R2GATE ein hohes Maß an Übersicht, Präzision und Umsetzbarkeit an.

Der implantologisch-arbeitende Zahnarzt kann mithilfe sog. Planungs-Centern auf den notwendigen Support zurückgreifen, um dann selbst auch komplexe chirurgische Herausforderungen mit Hilfe von 3D-Guide-Schablonen meistern zu können (Abb. 9a). Vor allem in herausfordernden und grenzwertigen Fällen, wie in diesem beschriebenen Fall, ist es doppelt gut, sich mit erfahrenen Planungs-Spezialisten im R2GATE-Planungs-Center noch einmal auszutauschen. Als Ergebnis erhält man neben dem 3D-Planungsbericht (Abb. 9b) auch die sterilisierbare R2GATE-Guide-Schablone (Abb. 10). Unser Motto für den klinischen Einsatz bei diesen GUIDED-OPs (Abb. 11) heißt immer:

Abb. 9b: Auszug aus dem 3D-Planungsbericht.

Abb. 10: R2Gate-Schablone, in der Praxis sterilisierbar.

Safety First – Sicherheit an erster Stelle! Um die modernen Konzepte zur Sofortversorgung von Implantaten sicher und vorausschauend umzusetzen, brauchen wir eine Art chirurgisches QM-Management. Hierfür gibt es natürlich den Messwert des Eindrehwiderstands für ein enossales Implantat, gemessen in Ncm.

Dieser Messwert ist aber nur von modernen Chirurgie-Geräten validierbar und leider ausschließlich beim Eindrehen der Implantate messbar. Um eine verlässliche Aussage nicht nur zum Zeitpunkt der Insertion eines Implantats machen zu können, sondern auch ein sog. Follow-up mit Messwerten nach Einheilung oder einer initialen Sofort-Belastungsphase messen zu können, benötigen wir aber ein Messgerät zum Osstell-Messverfahren: Dieser sog. ISQ-Messwert validiert immer die aktuelle Implantatstabilität zum jeweiligen Messzeitpunkt.

Diese Messmethode basiert auf einer Messung, die mittels passendem Messpfosten und einer hiermit realisierten Schwingung dieses Pfostens ermittelt wird. Mit dieser Methode sind wir Implantologen heute in der Lage, in direkter und kabelloser Verbindung zur Chirurgischen Steuereinheit (Abb. 12) automatisiert ein Messprotokoll zu erstellen. Diese Wertermittlung wird uns dabei helfen, ein rekapitulierbares QM-Management als OP-Protokoll zu verifizieren. Ein wirklich großes Plus an Sicherheit im operativen Ablaufmanagement!

Klinischer Ablauf:

All-On-X mit R2GATE-Guided Surgery

Die Ablaufplanung bei diesem sehr anspruchsvollen und herausfordernden Fall war zuerst die ‚schonende‘ Extraktion aller – z.T. stark gelockerten nicht erhaltungswürdigen – Zähne sowie die sich anschließende Ausnutzung des extrem reduzierten Restknochenangebots. Die Abbildungen 13a-e zeigen exemplarisch die Vorgehensweise:

a) Die Situation im Oberkiefer in okklusaler Aufsicht, direkt vor OP-Start.
b) Ein großer Teil der Zähne im Oberkiefer sind bereits extrahiert, die Zähne 11 und 21 sowie die Molaren verbleiben noch in situ zur vertikalen Abstützung der R2GUIDESchablone.
c) Die R2GATE-Guide-Schablone in situ, bereit für die Implantatbohrungen.
d) Nach Platzierung der Implantate erfolgt die intraoperative Übertragung aller Implantate mithilfe einer speziellen Übertragungsschiene.
e) Die Implantate werden mit einem Autopolymerisat an die vertikal abgestützte Übertragungsschablone verbunden.

Abb. 13a: Situation im OK in okklusaler Aufsicht.

Abb. 13b: 11 und 21 und Molaren bleiben in situ zur Abstützung der R2GUIDE-Schablone.

Abb. 13c: Die R2GATE-Guide-Schablone in situ, bereit für die Implantatbohrungen.

Abb. 13d: Nach Platzierung der Implantate erfolgt die intraoperative Übertragung aller Implantate mithilfe einer speziellen Übertragungsschiene.

Abb. 13e: Die Implantate werden mit einem Autopolymerisat an die vertikal abgestützte Übertragungsschablone verbunden.

Nun bekommt der Zahntechniker anschließend direkt die Aufgabe, die bereits im Vorfeld getätigte Herstellung der Sofortversorgung mit den tatsächlichen Implantatpositionen und auf funktionierende Abutments aufzupassen, bzw. einzuarbeiten. Umso präziser die Positionierung der Implantate chirurgisch erfolgt ist, umso einfacher wird diese Integration in das angefertigte, mit einem Metallgerüst unbedingt verstärkte, Sofortprovisorium sein.

Die etwa 75-minütige Einarbeitungszeit im Labor bedeuten im OP-Saal ausreichend Zeit, um sich nun regenerativen Methoden wie der Augmentation von autologem Knochen (gesammelt bei den multiplen Extraktionen und der Einebnung der Kieferareale) sowie der Abdeckung mittels autologer PRGF-Membranen und dem notwendigen, aufwändigen Nahtverschluss zu widmen (Abb. 14a). Sobald das Sofortprovisorium laborseitig fertiggestellt ist, beginnt die Entfernung der Heilungskappen (diese sind während des Nahtverschlusses als temporäre Platzhalter eingesetzt worden), um die Sofortversorgung zu platzieren und mittels okklusaler Verschraubung zu verriegeln (Abb. 14b). Hier möchte ich erwähnen, dass wir seit geraumer Zeit keine sog. Multi-Unit-Abutments mehr verwenden, um derartige Versorgungen zu verankern, weil uns die sehr kurzen Abutment-Halteschrauben bei diesen Multi-Unit-Aufbauten keine ausreichende Stabilität hinsichtlich hoher Kaukräfte und deren Verankerungsqualitäten boten: Schraubenlockerungen und -brüche waren häufig festzustellen.

Abb. 14 a: Naht- und Wundverschluss mit Gingivaformern. Abb. 14 b: Eingesetztes Sofortprovisorium.

Abb. 15: OPG nach Sofortversorgung im Ober- und Unterkiefer mit ISQ-Messwerten.

Im Unterkiefer wurde dann ein halbes Jahr später dasselbe Verfahren durchgeführt, so dass der Patient letztendlich in beiden Kiefern mit rein Implantat getragenen Sofortversorgungen behandelt wurde (Abb. 15). Unserem Patienten wird ein genaues Ablauf- und Verhaltensmuster empfohlen, welches die initiale Kaudruck-Übertragung vermeiden hilft und es dem Patienten untersagt, in den ersten zwei Monaten harte Speisen zu Kauen bzw. Abzubeißen! Dies soll eine zu hohe initiale Kaukraftübertragung auf die einheilenden Implantate vermeiden helfen und sichert den nachhaltigen Erfolg.

Als konsequente Messkontrolle zur Dokumentation der Implantatstabilität dient natürlich die jeweilige Messung der ISQ-Values (Abb. 15: weiße Zahlen = ISQ-Value zum Zeitpunkt der Implantatinsertion, schwarze Zahlen = ISQ-Values nach initialer Versorgung, acht Wochen nach Sofortversorgung). Diese dokumentieren deutlich die Vorzüge des verwendeten Anyridge-Implantat-Systems (Fa. Mega’Gen, Daegu/Südkorea)

Unser klinisches Protokoll für All-On-X-Patienten lautet wie folgt:

1 Woche post OP: Klinische Wundkontrolle/Nahtentfernung, kein Kauen! 2 Wochen post OP: Instruktion in gezielter Mundhygiene, kein Abbeißen! 4 Wochen post OP: Kontrolle und Okklusion optimieren, Kauen möglich!

8 Wochen post OP: Röntgen-Kontrolle (OPG, Abb. 15), klinische Kontrolle, Abnahme der Initial-Versorgungen (Abb. 16 und 17), ggf. sog. Unterfütterung hohlliegender Basalbereiche, ISQ-Messungen aller Implantate (Verlaufsprotokoll).

Abb. 16: Situation im Oberkiefer 8 Wochen post OP.

Abb. 17: Situation im Unterkiefer 8 Wochen post OP.

18-30 Monate post OP: Abformung für die finale Versorgung, ggf. Switch auf Steg-verankerte Versorgung, Ziel: Vollkeramische okklusal verschraubte Brücke.

Abb. 18: Finale vollkeramische Suprastrukturen (Zahntechnik: ZT Andrea Rosinski, Dental Concept-Berlin GmbH).

Bei den initialen Sofortversorgungen sind i. d. R. noch in jedem Quadranten verkürzte Zahnreihen indiziert (1 x Prämolar, 1 x Molar), um die von distal wirkenden Kaukräfte zu reduzieren. So werden für die finalen Versorgungen in der Regel festsitzende vollkeramische und okklusal verschraubte Brückenversorgungen mit zwei Prämolaren und ein oder zwei Molaren rehabilitiert (Abb. 18). Hierfür ist es wichtig, sämtliche ästhetischen und funktionellen Parameter des Initial-Provisoriums zu sammeln, um die individuelle Zufriedenheit unserer Patienten zu erfüllen.

Dafür ist vor allem auch die Ausformung und Stabilisierung der periimplantären Weichgewebe von hoher Bedeutung. Dies ist für jede nachhaltige Implantatsuprastruktur eminent wichtig (Abb. 19). Letztlich ist es aber der Patient, der sich seine individuelle Ästhetik und Natürlichkeit auf seine ganz eigene Art und Weise wünscht (Abb. 20-22). Hier entscheiden meistens eigene Empfindungen und ganz spezielle Vorlieben, die aber auch sehr oft zusammen mit Partner/in entwickelt werden dürfen.

Abb. 19a: Unterkiefer vor ... Abb. 19b: … und nach Einsetzen der finalen Arbeit. — Abb. 19a: Unterkiefer vor … Abb. 19b: … und nach Einsetzen der finalen Arbeit.

Abb. 20: Frontalansicht der finalen Arbeit.

Das abschließende Röntgenbild dient als Basis-Kontrolle für die nächsten Jahre, um evtl. Änderungen im knöchernen Bereich später einmal beurteilen zu können (Abb. 23). Die Arbeit als Implantologe und Prothetiker definiert sich am Ende des Tages ja nun nicht nur über den Implantat-Stabilität-Quotienten von erfolgreich eingeheilten Implantaten, sondern über das, was wir unseren Patienten als implantologisches Know-how alles anbieten können. Hier entscheidet natürlich erst einmal die klinische Erfahrung des Behandlers.

Heute kommen aber noch andere Faktoren hinzu. Gerade die Einbindung moderner Geräte und Systemkomponenten bindet die Digital Dentistry aktiv mit ein (Abb. 24). Wir sind heute in der Lage, dem Patienten sämtliche Befunde und Planungen zu demonstrieren, zu simulieren und verständlich zu dokumentieren.

Die 3D-Diagnostik mit Hilfe der Digitalen Volumentomographie und der Transfer in eine geeignete Planungssoftware ist sicherlich als Meilenstein in der Oralen Implantologie zu verstehen. Diese Vorbereitungsphase entscheidet über den präzisen Einsatz der geplanten Implantate und damit über die akkurate Realisierbarkeit der präoperativ hergestellten Sofortversorgungen.

Um die Implantat-Chirurgie verlässlicher und klinisch einfacher zu bewerkstelligen, gibt es zusätzlich zu den modernen Chirurgie-Steuergeräten ([IMPLAMED, Fa. W&H, Salzburg/Österreich) andere Hilfsgeräte wie: Piezo-Geräte für die Sinuslift-Eingriffe und Elektro-Impuls-Geräte (Magnetic Mallet, Fa. DentIngo, Lüneburg), mit deren Hilfe wir BoneSplit-/Spreading-Eingriffe einfacher realisieren können. Die regenerativen Eingriffe unterstützen wir fast ausschließlich mit den sog. Eigenblut-Verfahren (PRF-/PRGF-Verfahren Fa. BTI, Vitoria/Spanien), weil sie immer anwendbar und immer unglaublich erfolgreich sind. Für extreme chirurgische Herausforderungen in der Nähe sensibler Strukturen (N. Alv. Inf. oder Sinus Max.) benötigen wir ein intraoperatives Navigationsgerät (Navident, Fa. ClaroNav, Toronto/Canada), welches uns eine navigierte Assistenz mit sehr hoher Genauigkeit bietet. Den digitalen Kreislauf komplettieren für uns laborseitig eingesetzte CAD/CAM- und 3D-Druck-Anlagen, die uns eine nie dagewesene Präzision und Perfektion anbieten.

Mein persönliches Fazit

Aufgrund unserer ausgereiften implantologischen Erfahrung sind wir heute in der Lage, die Vorhersagbarkeit und Nachhaltigkeit für unsere Patienten zu garantieren. Aber erst durch die modernen digitalen Methoden, Verfahren und Instrumente sind wir heute auch in der Lage, uns komplexen Herausforderungen zu stellen und diese erfolgreich zu realisieren.

Ein neuartiges Implantatsystem spielt uns dabei perfekt in die Karten: wir sind schneller stabil und haben auch in grenzwertigen Knochensituationen ein gutes Produkt, um eine perfekte Verankerung zu generieren. Das ist ein deutlicher Fortschritt und ein Plus für mich im täglichen Dienst an meinen Patienten (Abb. 25).

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Die Anwendung moderner Implantate bei der Lösung knöchern kompromittierter Patienten

Kann eine derartige Versorgungsform einen mitten im Leben stehenden Mann befriedigen?

Klinischer Ablauf:

All-On-X mit R2GATE-Guided Surgery

Unser klinisches Protokoll für All-On-X-Patienten lautet wie folgt:

Mein persönliches Fazit

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