Implantologie allgemein


Die dynamisch navigierte Implantation im Unterkiefer

Abb. 1: DVT-Daten (blau) und Intraoralscan (orange) überlagert. 3D-gedrucktes Tray (weiß) mit Halterung für den Referenzmarker (grün). Geplante Implantatpositionen und Implantatachse (gelb) mit ausreichend Sicherheitsabstand zum Nervkanal (pink).
Abb. 1: DVT-Daten (blau) und Intraoralscan (orange) überlagert. 3D-gedrucktes Tray (weiß) mit Halterung für den Referenzmarker (grün). Geplante Implantatpositionen und Implantatachse (gelb) mit ausreichend Sicherheitsabstand zum Nervkanal (pink).

Vor mehr als 20 Jahren kamen die ersten Systeme zur dynamischen Navigation in der dentalen Implantologie auf den Markt. Diese Systeme waren jedoch mit hohen Kosten und einem großen technischen Aufwand zu betreiben. So hat seitdem vor allem die statische Navigation mittels Bohrschablonen Einzug als computer-assistierte Operationsverfahren in den klinischen Alltag gefunden. Immer mehr Praxen verfügen mittlerweile über ein DVT-Gerät und verfolgen einen digitalen Workflow. Durch die technische Weiterentwicklung gewinnt die dynamische Echtzeit-Navigation zunehmend an Bedeutung [1]. Anhand eines klinischen Falls wird das Vorgehen einer dynamisch navigierten Implantation exemplarisch dargestellt und erläutert.

Die navigierte Implantation ist ein Standardverfahren, das vorhersagbare prothetische Ergebnisse ermöglicht [2,3]. Anhand von DVT- und Scandaten kann über die knöcherne und intraorale Situation eine digitale Behandlungsplanung erstellt werden. Im Sinne eines „backward-planning“ orientiert sich die Planung der Implantate am erwünschten prothetischen Ergebnis.

Durch den Einsatz navigierter Verfahren kann entsprechend der Planung sicher und präzise implantiert werden [4]. Gleichzeitig ist eine forensische Dokumentation der Behandlung gewährleistet. Es wird unterschieden zwischen der statischen computer-assistierten Navigation und dynamischen Verfahren.

Bei der dynamischen Navigation erkennen optische Trackingsysteme einen definierten Marker, wodurch eine Zuordnung der 3D-Daten (DVT und Intraoral-Scan) und der Position der Instrumente am Patienten erfolgt. Damit das Instrument in Echtzeit über den Marker registriert und über die Software auf die vorhandenen dreidimensionalen Daten übertragen werden kann, muss das optische System den Marker durchgehend erfassen. Die Software berechnet die Position in allen Raumebenen sowie die Achse des Bohrers und vergleicht diese mit der geplanten Position der Implantate.

Auf einem Bildschirm kann diese Zuordnung vom Behandler eingesehen und entsprechend der Planung implantiert werden. Im Vergleich zur statischen Navigation bieten dynamische Verfahren den Vorteil, dass intraoperativ auf situationsbedingte Änderungen eingegangen werden kann [5].

Des Weiteren kann durchgehend eine ausreichende Zufuhr von Kühlflüssigkeit gewährleistet werden und die Implantation erfolgt unter Sicht [6]. Open-Source-Systeme erlauben die Verwendung unterschiedlicher Implantatsysteme. Trotz der genannten Vorteile verhinderten bisher zum einen die Investitionskosten und zum anderen die Komplexität des Systems eine wesentliche Anwendung in der Praxis. [1]

Der klinische Fall

Eine 64-Jährige Patientin wurde zur Lückenversorgung 35-37 in der zahnärztlichen Praxis vorstellig. Im 2. Quadranten wurde bereits sechs Monate zuvor festsitzender Zahnersatz auf vier Implantaten eingegliedert.

Anamnestisch berichtete die Patientin von einer Diabetes mellitus Typ II Erkrankung, Asthma bronchiale und Bluthochdruck. Die Patientin nimmt regelmäßig Medikamente gegen Bluthochdruck ein. Des Weiteren ist die Patientin Nichtraucherin und in guter allgemeiner Verfassung.

Therapieentscheidung

  • Abb. 1: DVT-Daten (blau) und Intraoralscan (orange) überlagert. 3D-gedrucktes Tray (weiß) mit Halterung für den Referenzmarker (grün). Geplante Implantatpositionen und Implantatachse (gelb) mit ausreichend Sicherheitsabstand zum Nervkanal (pink).

  • Abb. 1: DVT-Daten (blau) und Intraoralscan (orange) überlagert. 3D-gedrucktes Tray (weiß) mit Halterung für den Referenzmarker (grün). Geplante Implantatpositionen und Implantatachse (gelb) mit ausreichend Sicherheitsabstand zum Nervkanal (pink).
    © Wetzel
Im Vorfeld der Implantation wurde ein DVT (PaX-i3D Green nxt, orangedental, Biberach) und ein Intraoralscan (TRIOS 3, 3Shape A/S, DK-Kopenhagen) angefertigt. Die Planung der Implantate erfolgte nach prothetischen Gesichtspunkten unter Zuhilfenahme eines virtuellen prothetischen Wax-up und der dreidimensionalen Daten der Hart-/Weichgewebssituation über die Implantatplanungssoftware coDiagnostiX (Dental Wings GmbH, Chemnitz) (Abb. 1).

Aufgrund ausreichender knöcherner Verhältnisse bis zum ersten Molaren wurden Einzelkronen regio 35 und 36 geplant. Um die digital geplanten Implantatpositionen sicher und präzise auf den klinischen Fall zu übertragen, entschied man sich für ein dynamisch navigiertes Verfahren (DENACAM, mininavident AG, CH-Liestal). Die DVT- und Intraoralscan-Daten wurden mithilfe eines Algorithmus (iterative closest point) in coDiagnostiX überlagert und die Implantatpositionen für eine spätere prothetische Versorgbarkeit virtuell definiert.

Damit die Position des Bohrers intraoral erfasst werden kann, benötigt das optische System am Winkelstück einen Marker in der Nähe des Operationsgebiets, idealerweise auf der kontralateralen Seite. In diesem Fall wurde ein individuelles Tray für den optischen Marker im Planungsprogramm gestaltet und anschließend 3D-gedruckt (Straumann CARES P20, Straumann AG, CH-Basel). Die Wahl des Implantatsystems fiel auf das iSy-Implantat (CAMLOG Vertriebs GmbH, Wimsheim).

Die Einheilung erfolgte transgingival. Im Zuge der Versorgung wurde beschlossen, die insuffiziente Krone an 34 auch zu erneuern. Als Material wurde jeweils eine vollkeramische Versorgung aus monolithischem Zirkon mit individueller Bemalung gewählt.

Das chirurgische Protokoll

Zunächst wurde der Referenzmarker (DENAMARK) mithilfe des 3D-gedruckten Trays stabil auf den Zähnen 33-45 angebracht. Die Kontrolle auf spaltfreien Sitz des Trays erfolgte visuell über das Sichtfenster regio 33 vestibulär. Nach lokaler Anästhesie wurde der Kieferknochen regio 35-36 mittels Kieferkammschnitt und minimalinvasiver (mukoperiostaler) Lappenbildung freigelegt (Abb. 2).

  • Abb. 2: Ausgangssituation mit zahngetragenem Marker-Tray und minimalinvasiver Schnittführung.
  • Abb. 2: Ausgangssituation mit zahngetragenem Marker-Tray und minimalinvasiver Schnittführung.
    © Wetzel

  • Abb. 3: Kalibrierung des Implantatbohrers mittels DENAREG.

  • Abb. 3: Kalibrierung des Implantatbohrers mittels DENAREG.
    © Wetzel
Anschließend erfolgte eine Ankörnung – nach entsprechender Kalibrierung des Bohrers über das Registriersystem (DENAREG) (Abb. 3) – mit einem Rosenbohrer (Abb. 4). Der Operateur kann über einen Monitor in Echtzeit die Lage des Bohrers in allen drei Dimensionen sowie den Winkel zur geplanten Implantatposition nachvollziehen (DENASOFT) (Abb. 5). Entsprechend des Herstellerprotokolls wurde das Implantatbett dynamisch navigiert aufbereitet, wobei jeder Bohrer vor Benutzung kalibriert wurde.
  • Abb. 4: Ankörnung regio 35. Das optische System (DENAOPT) am Winkelstück hat freie Sicht auf den Referenzmarker.
  • Abb. 5: Intraoperative Anzeige der dynamischen Navigation: Bohrerposition, Winkel und Tiefe werden in Echtzeit dargestellt.
  • Abb. 4: Ankörnung regio 35. Das optische System (DENAOPT) am Winkelstück hat freie Sicht auf den Referenzmarker.
  • Abb. 5: Intraoperative Anzeige der dynamischen Navigation: Bohrerposition, Winkel und Tiefe werden in Echtzeit dargestellt.

  • Abb. 6: Implantatinsertion 36 und Implantat 35 in situ.

  • Abb. 6: Implantatinsertion 36 und Implantat 35 in situ.
    © Wetzel
Die beiden iSy-Implantate (regio 35 Länge 9 mm; Durchmesser 3,8 mm und regio 36 Länge 9 mm; Durchmesser 4,4 mm) wurden ebenfalls nach Kalibrierung in die geplante Position primärstabil eingebracht (Abb. 6). Die Endposition der Implantate wurde manuell nicht nachjustiert. Abschließend wurden die Implantataufbauten mit aufgesteckten Gingivaformern versorgt und das Weichgewebe im Sinne einer transgingivalen Einheilung dicht vernäht (Abb. 7).
  • Abb. 7: Implantate mit Gingivaformern und dicht vernähtem Weichgewebe.
  • Abb. 8: Postoperatives Röntgenbild.
  • Abb. 7: Implantate mit Gingivaformern und dicht vernähtem Weichgewebe.
  • Abb. 8: Postoperatives Röntgenbild.

Prothetisches Ergebnis

Nach viermonatiger Einheilphase wurde die insuffiziente Krone an 34 entfernt und der Zahn präpariert. Periimplantär zeigte sich eine entzündungsfreie Weichgewebssituation (Abb. 9 und 10). Die Gingivaformer wurden durch Scanbodys ersetzt und beide Kiefer digital abgeformt.

  • Abb. 9: Klinische Situation vier Monate nach Implantation und mit aufgesteckten Scanbodys.
  • Abb. 10: Klinische Situation vier Monate nach Implantation und mit aufgesteckten Scanbodys.
  • Abb. 9: Klinische Situation vier Monate nach Implantation und mit aufgesteckten Scanbodys.
  • Abb. 10: Klinische Situation vier Monate nach Implantation und mit aufgesteckten Scanbodys.

Zudem wurde der Biss sowohl digital als auch konventionell mit einem A-Silikon (greenbite, DETAX GmbH & Co. KG, Ettlingen) registriert. Im Labor wurde ein 3D gedrucktes Modell hergestellt und die Laboranaloge eingearbeitet. Die Einzelzahnkrone 34 und die Hybridabutment-Kronen 35,36 wurden im CAD/CAM-Verfahren aus Zirkon hergestellt und anschließend individuell bemalt (Abb. 11).

  • Abb. 11: Einzelkronen 34, 35, 36 auf 3D-gedrucktem Modell.
  • Abb. 11: Einzelkronen 34, 35, 36 auf 3D-gedrucktem Modell.
    © Wetzel

Beim Einsetzen der Versorgung gestaltete sich die gingivale Architektur reizlos und war ideal ausgeformt (Abb. 12). Die Hybridabutment-Kronen 35,36 wurden direkt verschraubt und die Einzelzahnkrone 34 selbstadhäsiv eingegliedert. Auf dem Röntgenbild nach Eingliedern der Kronen zeigen sich die Implantate osseointegriert und die Kronen suffizient (Abb. 13). Sowohl funktionell als auch ästhetisch war das Ergebnis zufriedenstellend (Abb. 14 und 15).

  • Abb. 12: Optimale Weichgewebssituation nach Entfernung der Gingivaformer.
  • Abb. 13: Kontrollröntgenbild nach Eingliederung der Kronen.
  • Abb. 12: Optimale Weichgewebssituation nach Entfernung der Gingivaformer.
  • Abb. 13: Kontrollröntgenbild nach Eingliederung der Kronen.

  • Abb. 14: Okklusale und laterale Ansicht der prothetischen Versorgung.
  • Abb. 15: Okklusale und laterale Ansicht der prothetischen Versorgung.
  • Abb. 14: Okklusale und laterale Ansicht der prothetischen Versorgung.
  • Abb. 15: Okklusale und laterale Ansicht der prothetischen Versorgung.

Diskussion / Zusammenfassung

Sowohl statische als auch dynamische Navigationsverfahren sind geeignet, um eine dreidimensional geplante Implantatposition ausreichend genau auf die klinische Situation am Patienten zu übertragen [7,8]. Im vorliegenden Fall konnte durch die dynamische Navigation eine optimale Ausnutzung des vorhandenen Knochenangebots bei vorhersagbarer prothetischer Versorgung erzielt werden. Nach ausreichender Einarbeitung stellen dynamische Verfahren eine flexible Ergänzung respektive Alternative zur statischen Navigation dar.

Die dynamisch navigierte Implantation unter Sicht vereint die jeweiligen Vorzüge der Freihandimplantation und des navigierten Verfahrens. Klinische Studien zeigten, dass navigierte Verfahren im Vergleich zur freihändigen Methode deutlich genauere Ergebnisse produzieren [9]. Gleichzeitig sind dynamische Navigationsverfahren vergleichbar präzise wie schablonengeführte Implantationen [10].

Mit einer durchschnittlichen Winkelabweichung von 4,1° zur geplanten Implantat-Achse und einer Abweichung von 1,00 mm an der Implantatspitze sind mit der dynamischen Navigation ausreichend genaue Ergebnisse erzielbar [7]. Ähnlich wie bei der schablonengeführten Implantation liegen mögliche Fehlerquellen in Ungenauigkeiten im digitalen Workflow oder einem unzureichenden Sitz des Marker-Trays [11].

Ausblick

Durch die stetige Verbesserung der Rechenleistung und digitaler computergestützter Verfahren gewinnt die dynamische Navigation zunehmend an Bedeutung [1]. Eine Miniaturisierung der Komponenten erhöht die Anwenderfreundlichkeit und den Patientenkomfort. Technologien wie Augmented oder Virtual Reality können in Zukunft zu besseren implantologischen Operationsverfahren beitragen [12].


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