Implantologie allgemein


Die Rolle des PRF in der weichgewebigen Alveolenheilung

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In der Mund-, Kiefer- und Plastischen Gesichtschirurgie stellt eine erfolgreiche Wundheilung eine wichtige Grundlage für die Regeneration dar [1]. Dabei spielt heute der Heilungsprozess der Zahnalveole für die darauffolgende Implantat-basierte Versorgung eine entscheidende Rolle [2]. Ziel dieses Beitrages ist es, die Rolle des Platelet-Rich-Fibrins in der Alveolenheilung anhand eines praktischen Behandlungsprotokolls für die Versorgung von Zahnalveolen vorzustellen.

Die physiologischen Prozesse der Alveolenheilung wurden in vielen Tier- und Humanstudien untersucht und genau beschrieben [3-5]. Insbesondere im ästhetischen Bereich ist eine suffiziente Knochen- und Weichgewebsqualität für das Gesamtergebnis ausschlaggebend [6]. Deshalb ist das Verständnis dieser Prozesse für die prä-implantologische Vorbereitung von großer Bedeutung. Die Anatomie des Alveolarknochens ist komplex und beinhaltet unterschiedliche Gewebearten.

Vor allem an der Grenzfläche zwischen Zahn und Knochen sind wichtige anatomische Strukturen vorhanden, die dem Knochen die biomechanischen Reize übermitteln [2]. Diese sogenannte Sharpay’sche Faser sorgt somit für den Erhalt des Alveolarknochens, solange ein gesunder Zahn vorhanden ist. Die Morphologie und die Eigenschaften einer Alveole sind vor allem von der Größe und des Inklinationsgrades des Zahnes abhängig [2].

Klinische Studien berichten, dass die bukkale Lamelle im Frontzahnbereich durchschnittlich etwa 1 mm dick ist, dabei zeigen Untersuchungen, dass bei 50 % der Fälle im Frontzahnbereich die bukkale Lamelle eine Dicke von sogar etwa nur 0,5 mm besitzt [2]. Die Rolle der bukkalen Lamelle für die Stabilität der Alveole und den Heilungsverlauf wurde in mehreren Studien als essentiell herausgearbeitet [7-9]. Nach Zahnverlust erfährt der Kiefer auf einer physiologischen Weise Umbauprozesse, die zur Atrophie des Knochens führen [3]. Hauptgrund dafür sind die fehlenden biomechanischen Reize und den durch den fehlenden Zahn entstandenen Defekt. Die Knochenatrophie nach Zahnverlust schreitet rasch voran, sodass durchschnittlich in den ersten drei Monaten nach Zahnverlust etwa 50 % des Alveolarknochens resorbiert wird [10]. Neben dem Knochenangebot ist die Qualität und Quantität des Weichgewebes für eine langfristig erfolgreiche Versorgung entscheidend. Sowohl während des Heilungsprozesses, als auch nach der Implantation spielt das Weichgewebe eine sehr wichtige Rolle. Derzeit stehen viele unterschiedliche Methoden für die Versorgung einer Zahnalveole zur Verfügung [11]. Direkt nach der Zahnextraktion können Knochenersatzmaterialien und Kollagen-basierte Biomaterialien verwendet werden, um eine Knochenatrophie vorzubeugen. Des Weiteren werden Blutkonzentrate wie das Platelet-Rich-Fibrin (PRF) als eine autologe und bioaktive Maßnahme immer häufiger für die Versorgung der Alveolen nach Zahnextraktion eingesetzt [12]. Platelet-Rich-Fibrin wird aus dem patienteneigenen peripheren Blut gewonnen und durch eine einmalige Zentrifugation hergestellt [13].

Dabei kann je nach verwendetem Protokoll eine feste oder eine flüssige Matrix erhalten werden. Platelet-Rich-Fibrin beinhalten Thrombozyten, Leukozyten, Plasmaproteine und Fibrin, die in der Lage sind unterschiedliche Signalmoleküle und Wachstumsfaktoren freizusetzen [14]. Diese autologen bioaktiven Signalmoleküle unterstützen die Alveolenheilung und die Regeneration des Defektes. Ziel des Beitrages ist es, die Rolle des Platelet-Rich-Fibrins in der Alveolenheilung anhand eines Fallvergleiches darzustellen und ein praktisches Behandlungsprotokoll für die Versorgung von Zahnalveolen mit dem autologen Platelet-Rich-Fibrin vorzustellen.

Fallbericht 1: Physiologische Alveolenheilung ohne zusätzliche Versorgung

Ein 49-jähriger, sonst gesunder männlicher Patient mit unauffälliger Anamnese stellte sich mit einem tiefzerstörten und nicht erhaltungswürdigen Zahn 24 vor (Abb. 1).

Nach ausführlicher Aufklärung und Beratung wurde die Extraktion des Zahnes 24 geplant. Zu diesem Zeitpunkt entschied sich der Patient gegen eine präventive Maßnahme zur Versorgung der Extraktionsalveole. Eine schonende Extraktion des Zahnes erfolgte komplikationslos unter gängiger Lokalanästhesie. Dabei konnte die vestibuläre Lamelle regelrecht erhalten werden (Abb. 2). Die Extraktionsalveole wurde mit einer Naht versorgt (Abb. 3). Ein Tag nach der Extraktion zeigt sich eine fibrinbelegte Wunde mit zeitgerechter und regelrechter Wundheilungsstatus (Abb. 4). Nach einer Woche wurde die Naht entfernt. Es zeigte sich zu diesem Zeitpunkt weiterhin eine fibrinbelegte Wunde mit einer okklusalen Mulde, die etwa 5 mm tief ist. Die Heilung war nach einer Woche also noch nicht komplett abgeschlossen (Abb. 5). In der frühen Wundheilungsphase berichtete der Patient beschwerdefrei gewesen zu sein. Drei Monate später stellte sich der Patient erneut vor mit dem Wunsch einen festsitzenden Zahnersatz zu bekommen. Die Extraktionsalveole zeigte eine vollständige Wundheilung und eine deutliche vestibuläre Knochenresorption (Abb. 6). Das Implantat konnte trotzdem eingesetzt werden und zeigt zum Zeitpunkt der Implantation eine adäquate Primärstabilität (Abb. 7). Nach drei Monaten wurde das Implantat freigelegt (Abb. 8) und anschließend mit einer Krone versorgt (Abb. 9).

  • Abb. 1: Ausgangssituation des nicht erhaltungswürdigen Zahnes 24.
  • Abb. 2: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24.
  • Abb. 1: Ausgangssituation des nicht erhaltungswürdigen Zahnes 24.
  • Abb. 2: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24.

  • Abb. 3: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24, versorgt mit einer Naht.
  • Abb. 4: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 am ersten postoperativen Tag.
  • Abb. 3: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24, versorgt mit einer Naht.
  • Abb. 4: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 am ersten postoperativen Tag.

  • Abb. 5: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 eine Woche nach der Extraktion zeigt eine ausgeprägte okklusale Mulde mit fibrinbelegtem Wundgrund.
  • Abb. 6: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 drei Monate nach der Extraktion zeigt eine deutliche vestibuläre Einziehung.
  • Abb. 5: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 eine Woche nach der Extraktion zeigt eine ausgeprägte okklusale Mulde mit fibrinbelegtem Wundgrund.
  • Abb. 6: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 drei Monate nach der Extraktion zeigt eine deutliche vestibuläre Einziehung.

  • Abb. 7: Implantatinsertion in regio 24 drei Monate nach der Zahnextraktion.
  • Abb. 8: Freilegung des Implantates in regio 24 drei Monate nach der Implantation.
  • Abb. 7: Implantatinsertion in regio 24 drei Monate nach der Zahnextraktion.
  • Abb. 8: Freilegung des Implantates in regio 24 drei Monate nach der Implantation.

  • Abb. 9: Prothetische Versorgung des Implantates in regio 24.
  • Abb. 9: Prothetische Versorgung des Implantates in regio 24.

Fallbericht 2: Unterstützung der Alveolenheilung mittels Platelet-Rich-Fibrin

Eine 37-jährige sonst gesunde weibliche Patientin stellt sich mit einem tiefzerstörten und nicht erhaltungswürdigen Zahn 24 vor. Nach ausführlicher Aufklärung und Beratung wurde die Extraktion des Prämolaren geplant. Die Extraktionsalveole wurde mit Platelet-Rich-Fibrin als Vorbereitungsmaßnahme für den geplanten Ersatz von Zahn 24 durch ein Implantat versorgt.

Zunächst erfolgte nach ausführlicher Aufklärung eine Blutentnahme mithilfe des Platelet-Rich-Fibrin-Blutentnahmesystems aus der medianen Armvene (V. mediana cubitti). Das Blut wurde direkt in zwei rote Vakuumröhrchen ohne Zusätze entnommen (insgesamt 20 ml). Die gefüllten Röhrchen wurden unverzüglich in die Zentrifuge (PRF, Duo Quattro, Mectron, Deutschland) platziert und dabei die Gegenüberstellung der Röhrchen beachtet, um die Zentrifuge adäquat zu bilanzieren (Abb. 10). Die Zentrifuge wurde unmittelbar danach gestartet (1.200 rpm, 8 Min). Nach der Zentrifugation wurden die PRF-Röhrchen vorsichtig rausgenommen und die entstandenen soliden PRF-Matrizes verarbeitet. Nach Trennung der soliden PRF-Matrizen von der roten Phase, wurde die PRF-Clots (Abb. 11) mithilfe der PRF-Box vertikal gepresst (Abb. 12), um ein PRF-Plug zu erhalten (Abb. 13).

  • Abb. 10: Platzierung der befüllten Blutröhrchen in der Zentrifuge unter Beachtung der Bilanzierung.
  • Abb. 11: Die soliden PRF-Matrizen nach der Trennung von der Roten Phase.
  • Abb. 10: Platzierung der befüllten Blutröhrchen in der Zentrifuge unter Beachtung der Bilanzierung.
  • Abb. 11: Die soliden PRF-Matrizen nach der Trennung von der Roten Phase.

  • Abb. 12: Erstellung von PRF-Plugs mittels vertikaler Kompression mit Hilfe der PRF-Box.
  • Abb. 13: Das PRF-Plug nach der vertikalen Kompression.
  • Abb. 12: Erstellung von PRF-Plugs mittels vertikaler Kompression mit Hilfe der PRF-Box.
  • Abb. 13: Das PRF-Plug nach der vertikalen Kompression.

Nach schonender Extraktion des Zahnes 24 unter Erhalt der vestibulären Lamelle wurden die PRF-Plugs in die Extraktionsalveole eingebracht (Abb. 14 und 15) und mit einer Naht fixiert (Abb. 16). Am ersten postoperativen Tag zeigte sich die Wunde reizlos und Fibrinbelegt (Abb. 17). In der ersten postoperativen Woche war die Patientin beschwerdefrei und hatte nicht von ausgeprägten Schwellungen oder Schmerzen berichtet. An Tag 7 war die Wunde vollständig geheilt und mit gesunder Gingiva überdeckt. Eine leichte Mulde von etwa 1 mm war noch zu beobachten (Abb. 18). Nach drei Monaten zeigten sich gesunde Weichgewebsverhältnisse, sowie ein weitgehend erhaltener Alveolarkamm mit leichter vestibulärer Einziehung (Abb. 19).

  • Abb. 14: Ausgangssituation des nicht erhaltungswürdigen Zahnes 24.
  • Abb. 15: Einbringen des PRF-Plug in die Extraktionsalveole des Zahnes 24.
  • Abb. 14: Ausgangssituation des nicht erhaltungswürdigen Zahnes 24.
  • Abb. 15: Einbringen des PRF-Plug in die Extraktionsalveole des Zahnes 24.

  • Abb. 16: Fixierung des PRF-Plug mit einer Naht.
  • Abb. 17: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 am ersten postoperativen Tag.
  • Abb. 16: Fixierung des PRF-Plug mit einer Naht.
  • Abb. 17: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 am ersten postoperativen Tag.

  • Abb. 18: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 eine Woche nach der Extraktion zeigt eine vollständige Epithelialisierung und kompletten Wundverschluss.
  • Abb. 19: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 drei Monate nach der Extraktion zeigt eine weitgehend erhaltene Kontur des Alveolarfortsatzes.
  • Abb. 18: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 eine Woche nach der Extraktion zeigt eine vollständige Epithelialisierung und kompletten Wundverschluss.
  • Abb. 19: Die Extraktionsalveole des Zahnes 24 drei Monate nach der Extraktion zeigt eine weitgehend erhaltene Kontur des Alveolarfortsatzes.

Ein Implantat konnte erfolgreich in regio 24 mit einer ausreichenden Primärstabilität inseriert werden (Abb. 20). Nach drei Monaten wurde das Implantat freigelegt (Abb. 21) und anschließend mit einer Krone versorgt (Abb. 22).

  • Abb. 20: Implantatinsertion in regio 24 drei Monate nach der Zahnextraktion.
  • Abb. 21: Freilegung des Implantates in regio 24 drei Monate nach der Implantation.
  • Abb. 20: Implantatinsertion in regio 24 drei Monate nach der Zahnextraktion.
  • Abb. 21: Freilegung des Implantates in regio 24 drei Monate nach der Implantation.

  • Abb. 22: Prothetische Versorgung des Implantates in regio 24.
  • Abb. 22: Prothetische Versorgung des Implantates in regio 24.

Diskussion

Gesunde Gewebsverhältnisse sind eine wichtige Voraussetzung für einen langfristigen klinischen Erfolg in der Implantologie. Dabei spielt die Quantität sowie die Qualität des Gewebes sowohl im Knochen als auch im Weichgewebe eine sehr wichtige Rolle. Aktuelle Studien zeigen, dass ein gesundes periimplantäres Weichgewebe die Entwicklung von Periimplantitis vorbeugen kann [5]. Dabei ist die keratinisierte Gingiva besonders wichtig. Unterschiedliche Methoden stehen heute für die Augmentation des Weichgewebes zur Verfügung [15]. Bei dieser Technik können sowohl autologe Transplantate oder nicht-autologe Kollagen-basierte Materialien verwendet werden.

Bisher lag der Fokus der Forschung hauptsächlich auf der Augmentation des Weichgewebes und ihrer Interaktion mit Implantaten, wobei die Rolle des Weichgewebes während der Alveolenheilung eher unbeachtet blieb [16, 17]. In der Chirurgie ist allgemein bekannt, dass eine primäre Wundheilung eine optimale Voraussetzung für die Regenration bietet. Doch diese Voraussetzung ist bei einer Extraktionsalveole vor allem im Seitenzahnbereich nicht gegeben. In diesen Regionen bleibt die Wunde nach einer Zahnextraktion okklusal offen. Die Alveole benötigt eine gewisse Zeit, um alle Phasen der Wundheilung durchzulaufen (Inflammation, Proliferation, Regeneration und Remodelling). In der ersten Phase der Wundheilung werden zunächst Blutzellen rekrutiert (Thrombozyten, Monozyten, Leukozyten und später Makrophagen), um zusammen mit dem Fibrin eine provisorische Matrix zu bilden und den Defekt zu befüllen. Diese Phase benötigt 1-3 Tage. Daraufhin werden weitere regenerative Zellen rekrutiert, um neues Gewebe zu bilden. Anschließend wird das Gewebe umgebaut, bis es die definitive Form einnimmt [1,2]. Nach Ablauf der Wundheilung kann endlich neues Weichgewebe gebildet werden, um die Alveole zu verschließen.

Mit der Applikation von Blutkonzentrate, wie dem Platelet-Rich-Fibrin, werden dem Körper alle Komponenten, die in der initialen Phase der Wundheilung benötigt werden, zur Verfügung gestellt (Fibrin, Thrombozyten, Leukozyten und ihre Subgruppen). Des Weiteren setzt das autologe und bioaktive Platelet-Rich-Fibrin unterschiedliche Wachstumsfaktoren frei (z. B. VEGF, EGF, TGF-ß, PDGF, etc.), die wichtigen Mediatoren für die Vaskularisierung, die Epithelialisierung und die Unterstützung der Regeneration darstellen. Damit kann ein Verschluss der Alveole beschleunigt werden und somit die Wundheilung unterstützt werden [18-21].

In den hier präsentierten Fällen konnte der Unterschied in der initialen Wundheilung zwischen einer physiologisch heilenden Alveole und einer mit PRF-befüllten Alveole klar dargestellt werden. Insbesondere eine Woche nach der Extraktion zeigte sich die unversorgte Extraktionsalveole nicht vollständig mit Schleimhaut bedeckt. Zusätzlich war eine ausgeprägte okklusale Mulde zu erkennen (Abb. 4). Diese könnte sowohl durch die externen biomechanischen und chemischen Reize aus der Mundhöhle, als auch durch die fehlende Stabilität des Gewebes nach apikal entstanden sein. Im Gegensatz dazu zeigte die mit Platelet-Rich-Fibrin behandelten Alveole bereits an Tag 7 nach der Extraktion eine vollständige Epithelialisierung mit abgeschlossenem Verschluss des okklusalen Defektes (Abb. 13).

Durch diese Beobachtung ist der Effekt der verwendeten soliden Platelet-Rich-Fibrin-Matrix für die Unterstützung der Wundheilung und insbesondere der nahezu narbenfreien Epithelialisierung erkennbar. Interessanterweise zeigt sich nach drei Monaten in der nicht behandelten Alveole eine deutliche vestibuläre Einziehung im Sinne einer Atrophie (Abb. 5), wobei in der mit Platelet-Rich-Fibrin behandelten Gruppe die Kontur des Alveolarknochens weitgehend erhalten geblieben ist (Abb. 14).

Zwei Faktoren könnten zu diesem Ergebnis beigetragen haben. Die verwendete solide PRF-Matrix stabilisiert den Defekt und versorgt auch dessen knöchernen Anteil mit den nötigen Wachstumsfaktoren. Dadurch kann die Knochenregeneration unterstützt werden. Ein weiterer Faktor könnte die beschleunigte Epithelialisierung und Verschluss des weichgewebigen Defektes sein. Als Folge könnte der knöcherne Anteil geschützt regenerieren und somit eine verbesserte Wundheilung erfahren.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Wundheilung des Weichgewebes eine essentielle Rolle sowohl für den langfristigen Erhalt gesunder Implantate als auch für die Gesamtregeneration der Alveole direkt nach der Extraktion darstellt. Dabei zeigt die Anwendung von autologem Blutkonzentrat, Platelet-Rich-Fibrin, eine Beschleunigung der weichgewebigen Wundheilung. Allerdings sind weitere langfristige kontrolliere klinische Studien notwendig, um diese Beobachtungen zu validieren.


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