Implantologie allgemein

Ein einfaches, risikoarmes und minimalinvasives "biologisches" Verfahren zur vertikalen und lateralen Kieferkammaugmentation

Die ultraschallgestützte subperiostale Tunneltechnik

Abb. 1: Inzision und Präparation.
Abb. 1: Inzision und Präparation.

Das Wissen der Patienten über implantatgetragenen, festsitzenden Zahnersatz steigt. Dadurch erhöht sich auch die Nachfrage in der Praxis. Vor allem Patienten, die längere Zeit zahnlos waren, sind an einer passenden Lösung interessiert. Doch welche Verfahren können im Unterkieferseitenzahnbereich oder bei hochatrophem Oberkieferfrontzahnbereich eingesetzt werden?

In der Literatur werden verschiedene Verfahren zur absoluten Kieferkammaugmentation beschrieben. Diese reichen von aufwändigen und komplikationsreichen Beckenkamm-, Scheinbein-, Schulterblatt- und Schädelknochentransplantationen, über die aus dem Kiefer gewonnenen Knochenblocktransplantationen bis hin zu komplizierten GBR-Techniken mit synthetischen Knochenersatzmaterialien und formstabilen Titan-GBR-Membranen sowie Kieferknochenistraktionstechniken ("Auflagerungsplastiken", "Knochenblockaugmentationen"). All diesen Techniken gemein ist:

  • die extensiv traumatische notwendige Ablösung weitflächiger Mucoperiostlappen (und damit verbunden die Unterbrechung der Ernährung des ortsständigen Kieferknochens mit konsekutiver Resorption)
  • die exzessive Periostschlitzung zur Ermöglichung eines spannungsfreien Wundverschlusses
  • die häufigen Komplikationen bzw. Transplantatverluste durch Dehiszenzen
  • die Resorption eines Teils der autologen, homologen oder xenogenen Transplantate im Rahmen einer komplikationslosen Einheilung.

Obwohl die Knochendistraktion (Callusdistraktion) ein "biologisches" und sicheres Verfahren zur absoluten Kieferkammerhöhung darstellt sind die damit verbundenen Operationen (Befestigung des Distraktors) nur aufwändig erlernbar, die Distraktoren kostenintensiv und für den Patienten in der Distraktionsphase ein ungestörter Alltag kaum möglich. Ein wesentlich einfacheres, "biologischeres" und risikoarmes Verfahren stellt die subperiostale Tunneltechnik dar. Diese macht sich das grundlegende physiologische Knochenbruch-Heilungsprinzip zur gesteuerten Knochenaugmentation zunutze. Diese Technik wurde bereits 1954 von Bronshtein beschrieben, weltweit beforscht und publiziert (Harle 1985; Harle and Kreusch 1991; Kurihara, Wakatsuki et al. 1991; Lambrecht and Harle 1982; Propper 1985; Rothstein, Paris et al. 1984; Solomson, Balaban et al.). Die Kieferkammaugmentation des hochatrophen Unterkiefers mittels Tunneltechnik und Hydroxylapatit im Vicrylschlauch ging als "Kieler Wurst" in die Wissenschaftsgeschichte ein.

Die Operationstechnik

Im Unterkiefer erfolgt ­ je nach Vorhandensein von Prämolaren ­ eine quere, exakte Mucoperiostinzision in regio 4 oder 5, die schräg vertikal nach distal, distal des Austrittspunktes des Nervus mentalis, tief ins Vestibulum verlängert wird (Abb. 1). Im Oberkiefer erfolgt die kieferkammquere Mucoperiostinzision distal regio 3, die ebenfalls schräg vertikal weit in das Vestibulum verlängert wird. Bei lateralen Auflagerungsplastiken erfolgt die Mucoperiostinzision 2 - 3 mm mesial des Augmentationsareals, um den abschließenden Wundverschluss außerhalb des Augmentationsareals durchführen zu können. Mit dem Ultraschall-Mucoperiostelevator Piezotome (Acteon Germany GmbH, Mettmann) kann nun das Mucoperiost einfach und mit äußerster Präzision atraumatisch von lingual/palatinal über den Kieferkamm bis tief in das Vestibulum vom Knochen abgelöst werden. Das knochenbildende Periost bleibt durch die präzise Präparation mit dem Piezotome hierbei vollständig unverletzt und bildet den Regenerationstunnel (Abb. 2).

Biologische Grundlagen der subperiostalen Tunneltechnik

Bei Knochenfrakturen kommt es zu einer Kontinuitätsunterbrechung des Knochengefüges mit Läsionen der Blutgefässe und des Periosts. Es folgt eine Einblutung in den Frakturspalt und die Ausbildung eines Frakturhämatoms. Sofern keine Kompressionsosteosynthese ­ bei der es zu einer per primam-Heilung des frakturierten Knochens kommt ­ erfolgt und die Fraktur ruhig gestellt wird bildet sich ein Fraktur-Callus. In weiterer Folge kommt es zu einer sekundären Frakturheilung "auf Distanz" hauptsächlich über periostale Regenerationsvorgänge ähnlich den Vorgängen bei der Kallusdistraktion. Das Periost ist die primäre Quelle von Prekursor-Zellen der Knochenheilung, die sich zu Chondro- und Osteoblasten entwickeln. Derya Ozcelik et al. (Arch Facial Plast Surg. 2003; 5:301-308) konnten nachweisen, dass ohne vitalem Periost eine Frakturheilung bzw. Knochenbildung ausgeschlossen ist, während ein vitaler Periostschlauch ohne jeglichen knöchernen Inhalt sehr wohl in der Lage ist neuen Knochen zu bilden ("boneless bonehealing") . Bereits vor 25 Jahren wurden in der Oralchirurgie Verfahren zur vertikalen Knochenaugmentation im atrophen Unterkiefer beschrieben und durchgeführt ("Kieler Wurst", "Hydroxylapatit im Vicrylschlauch") um einen besseren Prothesenhalt zu erzielen. In Ermangelung geeigneter Operationsinstrumente zur präzisen atraumatischen Periostablösung und Augmentationsmaterialien sowie infolge der einwirkenden Kräfte auf das Augmentat konnten jedoch nur mäßige Erfolge erzielt werden. Mit der Einführung der Piezochirurgie in die tägliche oralchirurgische Praxis und neuer formbarer und in situ aushärtender formstabiler Knochenersatzmaterialien ist es nunmehr möglich, die subperiostale Tunneltechnik ohne großen Lernaufwand routinemäßig in der implantologischen Praxis einzusetzen. Das Verfahren eignet sich vor allem zur absoluten Kammaugmentation im atrophen Unterkieferseitzahnbereich regio 4-7 und Oberkiefer-Frontzahnbereich 3-3. Ebenso eignet sich das Verfahren zur lateralen Augmentation (Kammverbreiterung), wenn ein vertikales Kieferkammsplitting aus technischen Gründen (fix zementierter Zahnersatz in situ) nicht durchgeführt werden kann.

Das knöcherne Empfängerlager wird mit ultraschallgestützten Bonescrapern angefrischt und eine "Verankerungsrille" für das Augmentat "graviert". Profuse Blutungen aus dem nun gebildeten Periostschlauch garantieren eine optimale Tränkung des Augmentats mit Eigenblut, das die Grundlage für die Kallusbildung und Knochenregeneration ist. Der Periostschlauch wird nun mit aktiviertem, plastisch formbarem easy-graftTM (Degradable Solutions, CHSchlieren) befüllt und die Augmentation manuell konfiguriert (Abb. 3). Die profuse Blutung spült den Aktivator aus der Polylactid-Membran von easy-graft aus und binnen 2 bis 3 Minuten erhärtet das Knochenersatzmaterial formstabil. Die Mucoperiostinzision wird mit Einzelknopfnähten verschlossen.

Fallbeispiel: Laterale Augmentation regio 21/22

Der Patient wünschte eine Versorgung der regio 21/22 mit Einzelzahnimplantaten bei hochgradiger buccaler, zentripetaler Kieferkammatrophie in diesem Bereich (Abb. 4). Eine vertikale UltraschallKieferkammosteomie ("vertikales Piezotome-gestütztes Kammsplitting") konnte nicht durchgeführt werden, da auf Wunsch des Patienten bis zum Einsetzen der einzeitigen Implantate die austauschwürdige VMK-Brücke 13-23 in situ verbleiben musste. Die Mucoperiostinzision erfolgte in regio 11 und somit außerhalb des Augmentationsbereiches. Die Präparation des Periosttunnels erfolgte von palatinal über den Kieferkamm (Restbreite 1 mm) bis tief ins Vestibulum subnasal. Insgesamt 1,2 ccm easy-graft wurden in den Periosttunnel eingebracht und nach crestal kondensiert. Nach Aushärtung des Augmentats erfolgte der Wundverschluss mit 6-0 Vicryl (Abb. 5). Nach 6 Monaten konnte radiologisch bereits ein substantielles und stabiles Ergebnis festgestellt werden (Abb. 6 und 7).

Abbildung 8 zeigt die Eröffnung des Augmentationssitus nach 7 Monaten. Der Kieferkamm konnte auf 7 mm verbreitert und solider Klasse D1-Knochen generiert werden. Die Versorgung mit sofort belastbaren einteiligen Q1-Einzelzahnimplantaten (Trinon, Karlsruhe) 3,5 mm Durchmesser, 14 mm Länge war demzufolge möglich (Abb. 9).

Fallbeispiel: Vertikale Augmentation Unterkiefer links regio 35-37

Die Patientin erlitt einen entzündlichen Implantatverlust im Unterkiefer links mit der Folge einer absoluten Kammatrophie (Abb. 10 und 11). Die vertikale Kammaugmentation mit dem Piezotome und 1,6 ccm easy-graft wurde gemäß den Abbildungen 1 bis 3 durchgeführt. Die durchschnittlich erzielte Augmentationshöhe betrug 7 mm (Abb. 12). Nach siebenmonatiger Einheilzeit konnten 2 zweizeitige Implantate mit Durchmesser 4 mm und Länge 12 mm in einen Kieferkamm der Qualität D1 eingeschraubt werden.

Ergebnisse

In einer vorläufigen Studie bei 42 Patienten konnte die TKW-Research-Group (DDr. Troedhan, Dr. Kurrek, Dr. Wainwright) ermitteln, dass bei vertikalen Augmentationen im Unterkieferseitzahnbereich durchschnittliche Augmentationshöhen von 5 bis 7 mm, bei lateralen Appositionen Kammverbreiterungen um 4 bis 5 mm erzielt werden können, ohne eine Periostschlitzung im Periosttunnel durchführen zu müssen. Die derart ultraschallchirurgisch behandelten Patienten wiesen nur mäßiggradige Schwellungen über maximal 5 Tage auf und berichteten über nur mäßig bis gering gradige postoperative Schmerzen. In den meisten Fällen konnte das Berufsleben bereits nach drei Tagen wieder in vollem Umfang aufgenommen werden.

Diskussion

Die ultraschallgestützte subperiostale Tunneltechnik mit dem Piezotome und easy-graft zeigt nach den bisherigen Ergebnissen fast ausnahmslos suffiziente Augmentationen ohne Komplikationen und ohne nennenswerte Belastung der Patienten. Das Verfahren ist einfach zu erlernen, bedarf keines großen Zeit- und Materialaufwandes und kann einfach in der täglichen chirurgischen Routine von jedem implantologisch tätigen Zahnarzt durchgeführt werden. Die piezotome-gestützte subperiostale Tunneltechnik stellt somit die erste Wahl bei Operationstechniken zur vertikalen Kammaugmentation besonders im kritischen Unterkieferseitzahnbereich dar. Diese historische Operationstechnik war mangels geeigneter OP-Instrumente (Piezotome) und Augmentationsmaterialien (easy-graft) vielerorts bereits in Vergessenheit geraten. Detaillierte OP-Videos mit begleitenden schematischen Graphiken zum TKW-OP-Protokoll finden Sie auf der Homepage der Internationalen Akademie für Ultraschallchirurgie und Implantologie (IAUSI) im Downloadbereich unter: www.iausi.org.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Dr. Angelo Troedhan , Dr. Andreas Kurrek , Prof. Dr. Marcel Wainwright