Funktionelle Innovationen bei der präimplantologischen Knochenblock-Osteosynthese

Die enossale Implantation hat sich als vorhersagbar zuverlässige Therapiealternative nach Zahnverlust etabliert. Dem Ziel einer wirklichen „restitutio ad integrum“ folgend sollte das Implantat nicht nur funktionellen sondern auch ästhetischen Ansprüchen genügen und somit dreidimensional perfekt inseriert werden. Dies bedeutet eine klare Abkehr vom Postulat der einfachen Nutzung des vorhandenen Restknochenangebotes, hin zur prothetisch ideal zu versorgenden Implantatposition. Somit bedeutet dies, dass perfekt positionierte Implantationen sehr oft mit begleitenden Augmentationen verbunden sind, da Knochendefizite im Vorfeld oder begleitend zur Implantation aufgebaut werden müssen.

Bei hochgradigen Alveolarkammatrophien unter drei Millimetern transversaler Breite kann ein simultanes Vorgehen kontraindiziert sein, da hier die Misserfolgsquote bei Implantation deutlich erhöht ist.
Hier empfiehlt sich ein zweizeitiges Vorgehen, bei dem idealerweise ein autologes Knochentransplantat aus entsprechenden körpereigenen Entnahmestellen an die defizitäre Alveolarkammatrophieregion im Vorfeld der eigentlichen Implantation inseriert werden sollte. Nach einer Einheilzeit von mindestens drei Monaten liegt dann ein dreidimensional optimal durchbautes knöchernes Implantatlager vor, welches eine perfekte Implantatposition erlaubt. In der präimplantologischen Augmentationschirurgie ist eine klare Tendenz hin zu intraoralen Knochentransplantaten aus der retromolaren Region, gegebenenfalls auch aus der Kinnregion oder der Crista zygomatico-alveolaris aber weg von extraoralen Transplantaten aus der Beckenkammregion erkennbar. Durch gleichartigen Ursprung und der damit ähnlicher Knochenstruktur aufgrund der neuroektodermalen Bildung des Gesichtsschädels und Unterkiefer wird die Überlegenheit intraoraler Knochentransplantate besonders in Bezug auf deutlich bessere Resorptionseigenschaften gegenüber extraoralen Beckenkammtransplantaten mit ursprünglicher enchondraler Ossifikation impliziert.

Entscheidende Kriterien für eine erfolgreich einheilende Knochentransplantation sind eine sichere und vorhersagbare Fixierung der Knochentransplantate, gleichzeitig aber auch ein spannungsfreier Nahtverschluss. Dem Weichgewebemanagement im Sinne von Schnittführung und Lappendesign sollte während der Operation mindestens genauso viel Sorgfalt eingeräumt werden, wie der Konturierung und Fixierung des Knochenblocks. Beides bedingt sich gegenseitig, denn eine zu starke Spannung auf der Naht resultiert in einer Dehiszenz der Weichteile mit der Folge des totalen oder partiellen Transplantatverlustes. Teileingeheilte Transplantate, die dann sekundär implantologisch versorgt werden, zeigen meist ästhetisch minderwertig befriedigende Ergebnisse.
Somit sind die stabile Fixierung und die sichere Nahtversorgung für eine erfolgreiche Knochentransplantation unabdingbare Voraussetzungen.

Gleichzeitig sollte das Handling während des Einbringens des Transplantates und beim Fixieren am atrophierten ortständigen Knochen möglichst einfach gestaltet sein. Das Funktionsprinzip der funktionsstabilen Osteosynthese, welches auch bei der Einbringung von Knochentransplantaten beachtet werden sollte, ist seit vielen Jahren, schon vor Beginn der enossalen Implantation, bekannt. Dies bedeutet einerseits eine sichere und klare Fixierung im ortständigen Knochen, andererseits eine nicht zu starke Kompression des Transplantates am Transplantatbett mit der daraus resultierenden Bruchgefahr und der damit folgenden Teilresorption oder dem kompletten Transplantatverlust. Um die Spannung am Blocktransplantat in Höhe der Schraubenköpfe zu minimieren, wird meist im Bereich des Gleitloches mittels Rosenbohrern eine kleine Versenkkerbe in das Knochentransplantat gefräst.
Nur somit konnte bisher verhindert werden, dass die Schraube, die einen halbrunden Kopf hatte, bei Einbringen des Transplantates einen nicht zu starken Druck ausübte. Alternatives Vorgehen ohne Versenkkerbe bedeutet, dass der Schraubenkopf oberhalb des Transplantates mit Überstand fixiert wurde. Somit stand der Chirurg vor folgendem Dilemma: Entweder musste er den Schraubenkopf versenken, oder aber er hatte bei der späteren Weichteilversorgung Probleme mit den überstehenden Schraubenköpfen, welche einen verstärkten Druck auf den Weichgewebelappen ausgeübt hatten. Beide Prinzipien zu missachten hätte einen Misserfolg der Knochentransplantation bedeutet, denn bei Druck des Schraubenkopfes auf das Transplantat kam es zu Spannungsrissen innerhalb des Transplantate mit sekundärer Resorption oder Misserfolg, andererseits bei überstehendem Schraubenkopf und stärkerer Nahtversorgung kam es zu Nahtdehiszenzen, die einen kompletten Transplantatverlust zur Folge hatten. Der einfachste Weg diesem Problem aus dem Weg zu gehen, war mittels Rosenbohrer eine leichte Kerbe in die Transplantate zu bohren, um eine Druckminimierung und bessere Schleimhautadaption zu gewährleisten.

 

Mit den jetzt neu von der Firma Aesculap im Rahmen des Bone Fixation Sets der Ergoplant-Serie auf den Markt gebrachten Osteosyntheseschrauben wurde eine Schraube mit sehr flachem Schraubenkopf entwickelt. Aufgrund der Materialeigenschaften dieser Titanschraube wurde es trotzdem erreicht, dass ein Abscheren des Schraubenkopfes unmöglich ist.
Der Schraubenkopf bietet somit eine günstige Druckverteilung auf das Knochentransplantat ohne im Vorfeld eine Versenkbohrung zur Druckminimierung mittels Rosenbohrern durchführen zu müssen. Das Weichgewebemanagement gestaltet sich ebenfalls deutlich einfacher, weil der Zug auf die Naht auf Grund der größeren Volumenausdehnung weniger stark ausgeprägt ist. Durch das Mikrogewinde der Schrauben ist eine gute Fixierung auch bei ganz dünnen Restknochenangeboten möglich.

 

Insgesamt lässt sich sagen, dass durch das innovative Schraubendesign des neuen Bone Fixation Schraubenkopfes in Verbindung mit dem neuen Schraubengewinde und dem sehr stabilen Titanmaterial eine sehr vorhersagbare gute und erfolgreiche Osteosynthese zur Fixierung von Knochentransplantaten möglich ist und es somit dem augmentativ tätigen Implantologen deutlich erleichtert wird, mit hoher Qualität in kürzerer Zeit und mit vereinfachten Verfahrensschritten eine erfolgreiche und funktionsstabile Osteosynthese durchzuführen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Andres Stricker

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Dr. Andres Stricker