Implantologie allgemein

Eine kasuistische Darstellung eines modifizierten Behandlungskonzeptes

Funktionsorientierte Differentialtherapie bei schmerzhaften Dysgnathien

Die Profilansicht der Patientin nach Abschluss der Behandlung.
Die Profilansicht der Patientin nach Abschluss der Behandlung.


Die kieferchirurgische Behandlungsoption congenitaler Dysgnathien ist seit Jahrzehnten eine bewährte Therapieform zur besseren funktionellen Anordnung der Zahnbögen (Eugnathisierung) und ästhetischen Verbesserung des stomatognathen Systems. Ausgesprochenes Ziel kieferchirurgischer Eingriffe in Zusammenhang mit kieferorthopädischen Begleitbehandlungen ist die Harmonisierung der Okklusion zur Vermeidung einer gelenkdestruktiven okklusalen Überlastung [1, 8]. Durch kieferchirurgische Maßnahmen wird allerdings immer in die Stellung und in die Funktion der Zahnreihen zueinander eingegriffen. Daher können aufgrund kieferchirurgischer Maßnahmen Störungen in der Funktion der Muskulatur und der Kiefergelenke auftreten, sodass hier ein prinzipielles Gefahrenpotenzial für die Entstehung craniomandibulärer Dysfunktionen gegeben ist.

Innovative Behandlungstechniken und Messmethoden als auch neue Erkenntnisse über die Funktionseigenschaften der Kiefergelenke und der damit gekoppelten HWS-Strukturen legen heute eine detaillierte differentialdiagnostische und -therapeutische Vorgehensweise bei der Behandlung dekompensierter Dysgnathien nahe [5-7]. Insbesondere die Wiederherstellung als auch die Aufrechterhaltung des funktionellen Kiefergelenkraumes (FGR) erscheint neben der okklusalen Feineinstellung für die Rehabilitation der Dysfunktion und für den Langzeiterfolg von essentieller Bedeutung zu sein [9, 12].

Im Rahmen der üblichen prächirurgischen Diagnostik sollten anhand funktionell einartikulierter Anfangsmodelle präoperativ umfassende funktionsanalytische Untersuchungen von Okklusion und Kiefergelenkfunktion erfolgen, um einerseits das Risikopotenzial des Patienten für craniomandibuläre Dysfunktionen aufzudecken und andererseits gegebenenfalls Alternativen zu einem chirurgischen Eingriff eine Versorgungsmöglichkeit der Dysgnathie mit funktionellen Restaurationen zu prüfen.

Anhand einer 35-jährigen Patientin mit congenitalem zirkulär offenem Biss, Laterodysgnathie und schmerzhafter craniomandibulärer Dysfunktion soll dieses modifizierte und konservative differentialdiagnostische und -therapeutische Vorgehen dargestellt werden.

Einleitung

Unter Dysgnathien versteht man eine Zusammenfassung von Fehlentwicklungen des Kiefers, der Zähne oder des Kausystems. Die Anomalien können die Zahnstellung, die Okklusion, die Artikulation, die Kieferform, die Lage des Gebisses zum Schädel und folglich auch deren Funktion betreffen. Zwischen einer Dysgnathie und einer Eugnathie, dem ausgeglichenen und gut ausgebildeten Gebiss, bestehen fließende Übergänge [10,11].

Dentoalveoläre Fehlstellungen sind – auch nach Wachstumsende – auf kieferorthopädischem Weg zu behandeln. Die skelettalen Anomalien sind nach Wachstumsende nur chirurgisch zu beheben. Diese können auch während des Wachstums nur begrenzt behandelt werden, es lässt sich allenfalls nur modifizierend auf das Wachstum einwirken [13].

Aufgrund anatomisch-skelettaler Disharmonien und den damit verbundenen Zahnstellungsinterferenzen kommt es über Malokklusionen zur traumatischen Überlastung der Gelenkstrukturen mit der Entstehung schmerzhafter Myoarthropathien. Dysgnathien zählen zu denjenigen anatomischen Prädispositionsfaktoren, die die Entstehung craniomandibulärer Dysfunktionen begünstigen können und sind daher prinzipiell behandlungsindiziert. Die Entscheidung, ob die Korrektur einer skelettalen Anomalie konservativ, d. h. allein durch eine kieferorthopädische oder prothetische Behandlung erfolgen kann, oder ob eine kombinierte orthodontisch-chirurgische Therapie angebracht ist, wird in der Regel von funktionellen sowie morphologisch-anatomischen Aspekten abhängig gemacht.

Prinzipiell unterscheidet man zwischen erblich bedingten und erworbenen Kieferanomalien, wobei es sich meistens um eine Kombination von erworbenen Fehlstellungen und einer genetischen Bereitschaft handelt. Bei den angeborenen Anomalien stehen Oberkiefer und Unterkiefer größenmäßig im Missverhältnis zueinander oder es kommt zu Aplasien, d. h. „Nichtanlagen“ der Zähne, was häufig zu asymmetrischen Zahnstellungen führt. Die erworbenen Fehlstellungen sind beispielsweise auf sog. „Bad Habits“ (schlechte Angewohnheiten) wie Daumenlutschen, zu langes Schnullersaugen oder Zungenpressen zurückzuführen.

Bei einer Dysgnathie können zahlreiche wichtige Aufgaben nicht richtig erfüllt werden, gründliches Kauen wird erschwert oder verhindert, da der Kontakt der Zähne zum Gegenkiefer nur ungenügend oder gar nicht vorhanden ist. Die optimale Verdauung ist auf diese Weise beeinträchtigt und der Zahnhalteapparat wird durch die Fehlstellung überbeansprucht, was zu Parodontitiden und im schlimmsten Fall zu frühzeitigem Zahnverlust führt.

Wenn die Lippen nicht geschlossen sind, kommt es verstärkt zur Mundatmung, wodurch der Nasen-Rachen-Raum durch die fehlende Zungeneinlagerung nur ungenügend entwickelt wird. Die Folge sind oft Sprachstörungen, eine höhere Anfälligkeit für Erkältungs- und Rachenerkrankungen und eine Schädigung der Zahnsubstanz. Stehen die Zähne zu eng, entstehen Schmutznischen, in denen sich Karies und Parodontose bilden können. Insofern stellen kieferchirurgische Dysgnathie-Operationen zur besseren anatomischen Positionierung der beiden Kiefer seit Jahrzehnten ein Standardprocedere dar [13]. Allerdings sind diese Eingriffe zum Teil auch mit erheblichen Komplikationen verbunden, die postoperativ ein deutlich schlechteres Befundergebnis hinterlassen als es präoperativ vorlag [8, 14 - 20]. Die Feinjustierung der Okklusion sowie die gelenkprotektive Einstellung der Kiefergelenkfunktion sind wesentliche postoperative Notwendigkeiten, die keinesfalls vernachlässigt werden dürfen. Diese funktionsanalytischen Maßnahmen haben ihre Bedeutung in der Aufdeckung von Risikofaktoren, die zur Entstehung sekundärer craniomandibulärer Dysfunktion führen können, in der Harmonisierung der Kompensationskurven, der Einstellung einer effizienten Eckzahnführung sowie in der Eliminierung dentaler Interferenzen. Sie können helfen, die postoperative Entstehung schmerzhafter craniomandibulärer Dysfunktionen weitgehend zu vermeiden [21-31].

Die Diagnostik und das rechtzeitige Erkennen einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD) stellen auf der anderen Seite immer noch eine große Herausforderung dar, da zum einen sich die meist unspezifischen Symptome wie Kopfschmerz, HWS-Symptomatik, Schwindel, Tinnitus und v. a. m. nicht ohne Weiteres dentalen Gegebenheiten zuordnen lassen und weil diese Patientengruppe auf ihren Behandlungswegen zunächst zu Orthopäden, HNO-Fachärzten oder Internisten geht und nicht zum zahnärztlichen Funktionsdiagnostiker [2-4]. So werden kausale zahnärztliche, funktionsverbessernde Therapien oft erst verspätet eingeleitet, die Schmerzmuster sind im Zentralnervensystem wie auf einer Festplatte oft nach wenigen Monaten schon eingebrannt. Ist ein solches Schmerzgedächtnis sowie zusätzliche psychosomatische Manifestationen vorhanden, dann ist es oftmals unmöglich, allein mittels zahnärztlicher Maßnahmen dauerhaft eine Beschwerdefreiheit zu erreichen [34-36].

  • Abb. 1: Pathogenetisches Muster der craniomandibulären Dysfunktion nach G. Christiansen [9]

  • Abb. 1: Pathogenetisches Muster der craniomandibulären Dysfunktion nach G. Christiansen [9]
Die Okklusion ist zwar nur einer der auslösenden bzw. unterhaltenden Faktoren (Abb. 1), allerdings gibt es eine große Gruppe sog. „okklusionsempfi ndlicher Patienten“, deren stomatognathes Gleichgewicht schon sehr labil ist oder auch durch zusätzlichen Stress oder zahnärztliche Maßnahmen okklusionsempfi ndlich wird (sog. „gelbe Patienten“) [9,12].

Das frühzeitige Erkennen und Therapieren einer dysfunktionellen Entwicklung im stomatognathen System stellt mit das wichtigste Erfolgskriterium für eine Refunktionalisierung dar. Anhand des hier vorgestellten Patientenfalles soll ein praxisnahes Therapiekonzept vorgestellt werden, wie craniomandibuläre Dysfunktionen bei dysgnathen dekompensierten Patienten erfolgreich, kausal und ohne kieferchirurgische Intervention oder kieferorthopädische Vorbehandlung therapiert werden können.

Fragestellung

Anhand des vorgestellten Patientenfalles eines zirkulär offenen Bisses mit Progenie und gleichzeitiger Laterodysgnathie soll eine nicht-invasive und konservative Behandlungsalternative zu primär kieferchirurgischen Maßnahmen unter funktionellen Gesichtspunkten dargestellt werden. Weiterhin soll die Notwendigkeit einer funktionellen Überprüfung kieferorthopädischer und kieferchirurgischer Behandlungsergebnisse diskutiert werden.

Kasuistik

Diese Patientin stellte sich 2005 erstmals in unserer Klinik vor. Sie berichtete anamnestisch, dass sie seit 4 Jahren unter heftigsten Schmerzen leide sowie in den letzten beiden Jahren massiv Psychopharmaka und Morphinderivate nehmen müsse, um ihr Leben einigermaßen meistern zu können. Aufgetreten seien die Schmerzen erstmalig nachts, nachdem der Zahn 18 „eine andere kleine Füllung bekommen hätte“. Die Schmerzen strahlten anschließend in den ganzen rechten Oberkiefer aus, es wurden daraufhin von verschiedenen Behandlern und Kliniken erfolglos Wurzelbehandlungen, Wurzelresektionen an den Zähnen 15, 16, 17 durchgeführt und schließlich wurden die Zähne 17 und 16 als auch 28, 27, 38 und 48 entfernt. Nach jeder Zahnextraktion wurden die Beschwerden für 2 bis 3 Tage kurzfristig besser, daraufhin wurden die Beschwerden wieder stärker und befi elen den nächsten, mesial stehenden Zahn. Ebenso wuchs die schmerztherapeutisch verordnete Analgetikazufuhr stetig an. Von verschiedenen Kliniken für MKG-Chirurgie wurde als Ursache der Schmerzen die skelettale Dysgnathie gesehen und entsprechende umfangreiche kieferchirurgische bimaxilläre Dysgnathieeingriffe vorgeschlagen, die allerdings von der Patientin gänzlich abgelehnt wurden.

Alle anderen alternativen und bis dato durchgeführten konventionellen Behandlungsansätze über manuelle Therapie, neurologische Schmerztherapie oder Psychotherapie hatten keinen dauerhaften Einfl uss auf das Schmerzgeschehen.

Die Patientin zeigte am Tage der Erstvorstellung in unserer Klinik einen kongenitalen und zirkulär offenen Biss mit dezenter Progenie sowie deutlicher Laterodysgnathie nach rechts. Die Kaumuskulatur war extrem druckdolent, die Mundöffnung eingeschränkt. Die Zähne 16,17,18 fehlten. Zahn 15 war wurzelbehandelt (Abb. 2-4).

  • Abb. 2: En Face-Bild der 35-jährigen Patientin vor Behandlungsbeginn.
  • Abb. 3: Klinische Rechtslateralaufnahme der Patientin.
  • Abb. 2: En Face-Bild der 35-jährigen Patientin vor Behandlungsbeginn.
  • Abb. 3: Klinische Rechtslateralaufnahme der Patientin.

  • Abb. 4: Linkslateralaufnahme der Patientin.
  • Abb. 4: Linkslateralaufnahme der Patientin.

Bei der klinischen Erstuntersuchung gab die Patienten beidseitige Schmerzen in den Mm. masseteri, Mm. temporales sowie des occipitalen Dreiecks und der Scaleni- Gruppe beidseits an. Die klinische Palpation der betroffenen Muskelgruppen ergab schon bei leichter Berührung schmerzhafte Dolenzen. Die von der Patientin geäußerten Schmerzen und Palpationsbefunde wurden auf dem entsprechenden Formblatt der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie zu Beginn und im Behandlungsverlauf dokumentiert.

Die klinische Untersuchung ergab eine ausgedehnte Freiendsituation im ersten Quadranten.

Zunächst einmal stand die Schmerzbeseitigung oder -reduktion im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen. Nach Erstellen funktionsanalytischer Modelle und einem ersten „bestmöglichen“ Zentrikregistrat wurde eine gelenkelektronische Analyse durchgeführt. Es zeigte sich lediglich eine dezente rechtslaterale Verschiebung der Mandibel um 0,2 mm. Insbesondere konnte festgestellt werden, dass über die Pars posterior des M. temporalis beidseits eine Schmerzprojektion in die Oberkieferseitenzahnsegmente erfolgte. Eine Infiltrationsanästhesie des betroffenen Muskelbereiches konnte die Schmerzen im rechten Oberkiefer gänzlich ausschalten (Abb. 5 und 6).

Die durchgeführte MRT-Aufnahme vom 29.06.2006 belegte die gelenkelektronischen Messergebnisse, insbesondere konnte die beidseitige ADV mit Reposition bestätigt werden.

  • Abb. 5: OPG bei der Erstvorstellung der Patientin in 2005. Die Zähne 28 und 27 wurden zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund einer akuten Schmerzexazerbation des M. temporalis posterior links alio loco ebenfalls entfernt.
  • Abb. 6: Postoperatives Orthopantomogramm nach implantologisch-augmentativen Maßnahmen. Auch in regio 27 musste nachträglich implantiert werden.
  • Abb. 5: OPG bei der Erstvorstellung der Patientin in 2005. Die Zähne 28 und 27 wurden zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund einer akuten Schmerzexazerbation des M. temporalis posterior links alio loco ebenfalls entfernt.
  • Abb. 6: Postoperatives Orthopantomogramm nach implantologisch-augmentativen Maßnahmen. Auch in regio 27 musste nachträglich implantiert werden.

  • Abb. 7: In der Funktionsanalyse (Ausschnitt) mit dem JMA Messcomputer (Joint Motion Analyzer (Zebris® Medical, Isny im Allgäu) sind die beidseitigen anterioren Diskusverlagerungen mit Reposition deutlich zu erkennen.
  • Abb. 8: In der elektronischen Positionsanalyse (Joint Motion Analyzer) sind sowohl von anterior als auch von sagittal die ausgeprägte beidseitige Kiefergelenkkompression mit linkslateraler Tendenz in der IHKP festzustellen.
  • Abb. 7: In der Funktionsanalyse (Ausschnitt) mit dem JMA Messcomputer (Joint Motion Analyzer (Zebris® Medical, Isny im Allgäu) sind die beidseitigen anterioren Diskusverlagerungen mit Reposition deutlich zu erkennen.
  • Abb. 8: In der elektronischen Positionsanalyse (Joint Motion Analyzer) sind sowohl von anterior als auch von sagittal die ausgeprägte beidseitige Kiefergelenkkompression mit linkslateraler Tendenz in der IHKP festzustellen.

  • Abb. 9: Muskuläre Projektionsschmerzen des Musculus temporalis aus der Schmerztafel nach Travell und Simmons [40].
  • Abb. 9: Muskuläre Projektionsschmerzen des Musculus temporalis aus der Schmerztafel nach Travell und Simmons [40].

Die funktionelle Überprüfung der klinischen und radiologischen Befunde erfolgte mit dem Joint Motion Analyzer (Zebris® Medical, Isny im Allgäu). Die Funktionsanalyse der Kiefergelenke als auch die elektronische Positionsanalyse vor Behandlungsbeginn bestätigten das Ergebnis der MRT-Aufnahme (Abb. 7 und 8).

Bei den zyklisch auftretenden Zahnschmerzen im Oberkiefer handelte es um Projektionsphänomene („referred pain syndrome“) der Mm. temporales pp. posteriores. Diese Projektionsphänomene können sich klinisch äußerst tückisch erweisen, da sie Zahnschmerzen absolut echt vortäuschen können. Wird der entsprechend projizierte und „angestrahlte“ Zahn beispielsweise endodontisch behandelt bzw. entfernt, lässt der Schmerz für ca. 2 bis 3 Tage nach, anschließend greift sich der Schmerz den mesial stehenden Zahn. Gleiches gilt auch für die Einstrahlung in Implantate, dort können die gleichen Phänomene beobachtet werden [37 - 40] (Abb. 9).

Insbesondere bei länger bestehender Chronifizierung von Kaumuskel-Gruppen besteht die Gefahr des Auftretens muskulärer Projektionsphänomene („referred pain syndrome“). In dem vorliegenden Fall kam es durch eine Überreizung des rechten posterioren Musculus temporalis zu einer Schmerzprojektierung in den Molarenbereich des ersten Quadranten. Dabei kam es zu ausstrahlenden zahnschmerzähnlichen Symptomen an Einzelzähnen, die weder klinisch noch röntgenologisch auffällig waren. Solche Phänomene verleiten den Behandler gerne dazu, invasive Maßnahmen an den betroffenen Zähnen oder Zahngruppen vorzunehmen. Nicht selten stehen am Ende dieser Maßnahmen nach diversen endodontischen Eingriffen – wie in diesem Fall ? diverse Zahnentfernungen, die zu einer weiteren Verschlechterung des dysfunktionellen Beschwerdebildes führen können.

Die festgestellten Befunde bestätigten die Verdachtsdiagnose einer beidseitigen Kiefergelenkkompression mit retralem Zwangsbiss und anteriorer Diskusverlagerung mit beidseitiger Reposition. Nach den Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) würde dies in der Achse I der Diagnose IIa (Anteriore Diskusverlagerung mit Reposition) entsprechen. Die Achse II Untersuchung war unauffällig.

Nach den Gelenkbahnwerten der Zebris®-Analyse wurde eine Äquilibrierungsschiene im halbindividuellen Artikulator (KaVo Protar 9, KaVo, Biberach) als Michigan- Schiene im Oberkiefer mit Front-Eckzahnführung und ohne Zielokklusion hergestellt, die 24 Stunden pro Tag getragen und nur zum Essen herausgenommen wurde.

  • Abb. 10: Michigan-Schiene in situ mit Eckzahnführung. Die Frontzähne waren mit ca. 30 ?m diskludiert, im Seitenzahnbereich wurden auftretende Balancen so entfernt, dass pro Oberkieferseitenzahn ein habitueller Kontakt auf dem Arbeitshöcker vorhanden war [29].

  • Abb. 10: Michigan-Schiene in situ mit Eckzahnführung. Die Frontzähne waren mit ca. 30 ?m diskludiert, im Seitenzahnbereich wurden auftretende Balancen so entfernt, dass pro Oberkieferseitenzahn ein habitueller Kontakt auf dem Arbeitshöcker vorhanden war [29].
Sie wurde im Abstand von 3 bis 4 Tagen eingeschliffen und führte schon innerhalb von 2 Wochen zu einer deutlichen und ca. 50 %-igen Reduktion der Beschwerden. Die Äquilibrierungsschiene mit strenger Eckzahnführung erlaubte eine freie und nicht-okklusionsgeführte Neupositionierung des Unterkiefers im Sinne des Selbstzentrierungseffektes. Diese Schiene wurde insgesamt 6 Wochen getragen und nach Erreichen einer gelenkzentrischen Position des Unterkiefers sowie fehlenden Balancen im Seitenzahnbereich auf der Schiene zu einer geführten Distraktionsschiene umfunktioniert, wobei ein Rotationszentrum bei 27 und 17 aufgebaut wurde [45, 52]. Der Distraktionsaufbau betrug initial 0,8 mm und wurde nach weiteren drei Wochen auf 1,2 mm erhöht. Während dieser funktionellen Vorbehandlung wurde eine Implantation in regio 16, 17 sowie 27 durchgeführt, da auch der Zahn 27 alio loco aufgrund muskulärer Projektionsschmerzen des linken Musculus temporalis zunächst endodontisch behandelt und dann kurzfristig entfernt wurde (Abb. 10).

Die besondere Herausforderung dieses Falles bestand nach der erfolgreichen Initialtherapie in der dauerhaften ästhetischen und insbesondere funktionellen Rehabilitation der Patientin. Mit dieser zweiphasigen Schienentechnik, bei der die anfängliche Michigan-Schiene nach Erreichen der zentrischen Kondylenposition in eine Distraktionsschiene umgearbeitet wurde, konnte bei dieser Patientin mit anteriorer Diskusverlagerung und Kompressionsgelenken eine subjektive Beschwerdefreiheit von ca. 70 bis 80 % aller Anfangsbeschwerden nach 3 bis 4 Monaten erreicht werden. Eine 100-prozentige Beschwerdefreiheit bei Patienten mit arthrogener Beteiligung ist aufgrund unserer Erfahrung mit Schienen alleine nicht herzustellen, da die Patienten die Schienen zum Essen herausnehmen müssen und der distrahierte Gelenkspalt wieder zusammengedrückt wird [54, 55].

Zum Erhalt der neugewonnenen Gelenkspaltbreite wurden parallel zu der Ganztagesschiene die verlorenen Stützzonen im ersten und zweiten Quadranten mittels Implantationen und Sinusbodenelevationen wieder aufgebaut, um über eine festsitzende posteriore Versorgung eine langfristige kondyläre Stabilität in einem ausreichend dimensionierten funktionellen Gelenkraum (auch während des Kauvorgangs) erreichen zu können. Ziel der implantologischen Maßnahmen war es, parallel zur Funktionstherapie die Basis für die festsitzende Rekonstruktionen im Seitenzahnbereich zu legen und die funktionstherapeutischen Maßnahmen mit der Osseointegrationszeit der Implantate zu kombinieren und Zeit zu sparen. Zum anderen wurde per Wax-up geprüft, ob es prinzipiell möglich wäre, in diese massiv dysgnathe Anatomie, die zu einem regelrechten Funktionieren des stomatognathen Systems notwendigen dentalen und okklusalen Determinanten (möglichst nicht-invasiv) einzubauen (z. B. Front-Eckzahn-Führung, harmonische Kompensationskurven, suffiziente Okklusalmorphologie, u.a.m.) [29].

Hierzu wurden zunächst die funktionsanalytischen Modelle doubliert und wieder nach den geprüften Werten einartikuliert; anschließend wurde eine statische (kleine) und dynamische (große) Modellanalyse nach Christiansen durchgeführt [9] (Abb. 11).

  • Abb. 11a und b: Die einartikulierten Modelle zeigen zum einen die beträchtliche dysgnathiebedingte Non-Okklusion mit insuffizienter Verzahnung im Seitenzahnbereich und den posterioren Bisshöhenverlust sowie Treppenstufenokklusion regio 37, 38 und 28.
  • Abb. 12: Mock-ups in situ. Die Herstellung der Okklusion erfolgte nach den Gelenkbahndaten der Zebris® Analyse. Die Implantate wurden ebenfalls mit Kunststoffprovisorien in der erreichten Distraktionshöhe des Kiefergelenks versorgt.
  • Abb. 11a und b: Die einartikulierten Modelle zeigen zum einen die beträchtliche dysgnathiebedingte Non-Okklusion mit insuffizienter Verzahnung im Seitenzahnbereich und den posterioren Bisshöhenverlust sowie Treppenstufenokklusion regio 37, 38 und 28.
  • Abb. 12: Mock-ups in situ. Die Herstellung der Okklusion erfolgte nach den Gelenkbahndaten der Zebris® Analyse. Die Implantate wurden ebenfalls mit Kunststoffprovisorien in der erreichten Distraktionshöhe des Kiefergelenks versorgt.

Es wurde zunächst ein funktionelles Wax-up durchgeführt und aufgrund dieser Daten für den Ober- und Unterkiefer Mock-ups hergestellt, die provisorisch einzementiert und für zwei Wochen probegetragen wurden (Abb. 12).

Es zeigte sich, dass die Beschwerden der Patientin auch in der Tragezeit der Mock-ups, die nach den über das Zebris®-System ermittelten Werten hergestellt wurden, nicht mehr auftraten. Es konnte also somit deduktiv mittels funktioneller Wax-ups und Mock-ups gezeigt werden, dass zum einen die dysgnathen Verhältnisse ohne massive kieferchirurgische Interventionen (z. B. Unterkieferrückverlagerung nach Obwegeser ? Dal Pont, sagittale Stufenosteotomie im Unterkieferfrontbereich mit Extraktion 31 und 41 und Le Fort I Down-Fraktur des anterioren Oberkiefersegmentes) ausgeglichen werden konnten. Weiterhin konnte eine suffiziente Front-Eckzahnführung erreicht werden, welche neben einer gesteuerten Gelenkdistraktion und der darauffolgenden festen implantatgestützten Kondylenabstützung eine wesentliche Voraussetzung des Behandlungserfolges war.

Nach Abschluss der Schienentherapie, die sich parallel zu der Osseointegration der Implantate über einen Zeitraum von 4 Monaten erstreckte, wurde die definitive prothetische Therapie in einer dritten Phase eingeleitet [46].

Die Bissnahme wurde gelenkelektronisch kontrolliert angefertigt und nach dem habituellen Erstkontakt nach Christiansen genommen. Die Wiederherstellung des funktionellen Gelenkraumes konnte aufgrund dieser Kontrollen geprüft werden.

Aus Gründen der Substanzschonung wurden im Ober- und Unterkiefer in den Regionen 14 bis 24 sowie von 34 bis 44 sog. „Non-Prep-Veneers“ aus IPS-Empress® (Ivoclar Vivadent GmbH, Ellwangen) durchgeführt [41, 42]. Die balancefreie okklusale Verzahnung im Seitenzahnbereich wurde mittels okklusaler Keramik-Onlays (Table Tops) erreicht; die Implantate wurden mit einzelnen VMK-Kronen versorgt [43, 44]. Es wurde darauf geachtet, dass die Front-Eckzahnführung nach den Werten der gemessenen sagittalen Kondylen-Bahnen individuell eingestellt wurde und dass pro Seitenzahn lediglich ein zentraler Arbeitskontakt vorlag. Im Schlussbiss wurde anterior von 12 bis 22 eine Non-Okklusion von 30 ?m eingestellt [29] (Abb. 13-15).

  • Abb. 13: Non-Prep-Veneers im Unterkiefer von 44-34 auf dem Meistermodell und im Mund.
  • Abb. 14: Die Vorher und Nachher-Situation im klinischen Vergleich. Die funktionelle und ästhetische Wiederherstellung wurde ohne kieferchirurgische bzw. kieferorthopädische Vorbehandlung erreicht. Die Patientin ist nun seit 9 Jahren völlig beschwerdefrei.
  • Abb. 13: Non-Prep-Veneers im Unterkiefer von 44-34 auf dem Meistermodell und im Mund.
  • Abb. 14: Die Vorher und Nachher-Situation im klinischen Vergleich. Die funktionelle und ästhetische Wiederherstellung wurde ohne kieferchirurgische bzw. kieferorthopädische Vorbehandlung erreicht. Die Patientin ist nun seit 9 Jahren völlig beschwerdefrei.

  • Abb. 15: Die Profilansicht der Patientin nach Abschluss der Behandlung.
  • Abb. 15: Die Profilansicht der Patientin nach Abschluss der Behandlung.

Fazit

Änderungen von Zahnstellungen führen regelmäßig zu Veränderungen von Muskelaktivitäten sowie Stellungen der Kiefergelenke. Aus funktioneller Sicht stellen Dysgnathien und deren Behandlung ein hohes Risikopotenzial für die Ausbildung craniomandibulärer Dysfunktionen dar. Insofern ist es bedeutsam, vor invasiven Maßnahmen den Funktionsstatus des Patienten zu prüfen und ein individuelles Risikoprofil zu erstellen. Zur Vermeidung des Ausbruchs oder Exazerbation craniomandibulärer Dysfunktionen im Zuge kieferchirurgischer und/oder kieferorthopädischer Maßnahmen ist es wesentlich, im Zuge der Behandlungsmaßnahmen den funktionellen Status des Patienten zu überwachen und am Ende unter Umständen eine funktionelle Feinadjustierung vorzunehmen.

Craniomandibuläre Dysfunktionen entstehen bei Patienten mit angeborenen Dysgnathien relativ häufig, allerdings können auch viele Patienten erst nach kieferorthopädischen oder kieferchirurgischen Maßnahmen Dysfunktionssymptome entwickeln [13, 18, 19]. Insofern ist es notwendig, eine geeignete präoperative funktionelle Analyse des stomatognathen Systems zur Sicherung der Ausgangssituation durchzuführen. Dies dient der Dokumentation des Anfangsbefundes und hilft nachträgliche Fehler in der okklusalen und arthrogenen Rehabilitation zu vermeiden [1, 2, 4, 5, 6]. Neben der klassischen manuellen Strukturanalyse können insbesondere gelenkelektronische Messverfahren mit ausreichender Reliabilität und Sensitivität helfen, den Weg zu dem gewünschten Behandlungsergebnis zu dokumentieren und letztlich auch zu erreichen [45].

Die Initialbehandlung von Patienten mit dysgnathiebedingten cranio-mandibulären Dysfunktionen ist identisch zu den Patienten ohne skelettale Anomalie, d. h. es ist prinzipiell falsch, diese Patienten ohne funktionelle Anfangsuntersuchung und gegebenenfalls Vorbehandlung einer umfangreichen Umstellungsosteotomie zu unterziehen.

Patienten erwarten von ihrem Zahnersatz, dass er gleichzeitig funktioniert und auch ästhetisch ansprechend ist. In o. g. Behandlungsfall waren die Ausgangsvoraussetzungen für beide Ziele besonders schlecht. Es geschieht häufig, dass Patienten mit einer derart langen Schmerzanamnese gerne in den psychosomatischen Bereich und als „Koryphäenkiller“ abgeschoben und abgestempelt werden. Die Grenze zwischen „noch oder noch nicht psychosomatisch“ ist für den Zahnarzt oft schwer zu ziehen. Eine diesbezügliche Fehlentscheidung kann den Behandler allerdings sehr teuer zu stehen kommen. Hier helfen die entsprechenden Tests zur Aufdeckung psychischer Co-Faktoren.

Hilfreich erweist sich hier die Beachtung des Diagnos- Schemas nach Wolowski [47]. Die Patientin war in der Achse II unauffällig.

Diskussion

Skelettale Dysgnathien gehören zu den auslösenden und prädisponierenden Faktoren für craniomandibuläre Dysfunktionen. Dysgnathe Patienten können die fehlerhafte Okklusion oft Jahre oder Jahrzehnte lang muskulär und arthrogen kompensieren, bevor kleinste Veränderungen der okklusalen Verhältnisse in eine rasche Dekompensation abgleiten können. Dabei ist zu beachten, dass jeder Patient hierfür ein individuelles Risikoprofil hat.

In unserem vorgestellten Fallbeispiel konnte die Patientin mit ausgeprägtem skelettalen offenen Biss und Laterodysgnathie, mit einem funktionell orientierten und praxisnahen Funktionskonzept nichtchirurgisch wieder „in die Normfunktion überführt werden“; die Morphinpräparate sowie das Amitryptilin konnten langsam ausgeschlichen werden. Die über Jahre verabreichte Medikation von Amitryptilin hatte allerdings zu persistierenden Herzarythmien geführt. Aufgrund des Nichterkennens von muskulären Projektionsschmerzen [37 - 40] wurden alio loco verschiedene Behandlungen durchgeführt, die mehrere Zahnverluste mit sich führten und die initiale Störung in eine nicht mehr kompensierbare Dysfunktion führten. Weiterhin lehnte die Patientin jegliche kieferchirurgische Maßnahmen ab.

Die Patientin, die fast 30 Jahre völlig beschwerdefrei und kompensiert mit ihrer Dysgnathie lebte und für sich selbst keine ästhetischen Probleme sah, wusste nicht, wie instabil ihr neuromuskuläres stomatognathes Gleichgewicht war. Ein einzelner falscher Zahnkontakt nach Füllung von Zahn 18 hatte quasi „über Nacht“ eine Schmerzlawine ausgelöst, welche das gesamte System kaskadenartig zum Kippen brachte und eine jahrelange und sich selbst verstärkende Schmerzodyssee auslöste.

Bei Vorliegen dysgnather Behandlungsfälle mit dekompensierten craniomandibulären Dysfunktionen hat es sich in unserer Klinik bewährt, in einer ersten Phase zunächst ein individuelles funktionelles Risikoprofil des Patienten zu erstellen.

Dabei wird zunächst eine zahnärztliche Funktionsanalyse zur Befundsicherung und zum Aufdecken möglicher Risikofaktoren durchgeführt, gegebenenfalls erfolgt eine funktionelle Vorbehandlung zum Erreichen einer maximal möglichen Beschwerdefreiheit des Patienten und Zentrikfähigkeit des Unterkiefers.

In einer zweiten Phase wurde ein funktionelles Wax-up zur Simulation einer möglichen gelenkprotektiven Okklusion erstellt. Im Anschluss fertigten wir ein Mock-up an, um die neu gefundene Bisslage klinisch zu testen. Nach erfolgreicher Testung und weiterer Beschwerdefreiheit über 3 Wochen erfolgte in Phase 3 die endgültige Therapieplanung, wobei die folgenden Alternativmöglichkeiten auch in Kombination besprochen wurden:

a. Kieferorthopädische Behandlung
b. Kieferchirurgische Dysgnathie-Operation
c. Funktionelle Prüfung des Behandlungsergebnisses und gegebenenfalls weiterführende konservative bzw. prothetische Maßnahmen zur Einstellung einer gelenksprotektiven Okklusion sowie definitive prothetische Endversorgung [7, 24, 41].

Nach Abwägung aller Vor- und Nachteile entschied sich die Patientin für eine rein prothetische Lösung, zumal auch die Mock-up-Simulation erfolgreich verlief.

Werden bei dysgnathen Schmerzpatienten umfangreiche Dysgnathie-Operationen ohne funktionelle Vorbehandlung und ohne ausreichende Funktionsanalyse durchgeführt, so kann sich das Schmerzbild des Patienten schnell verschlechtern, da diese Umstellungsosteotomien oft nicht zu einer okklusalen Feinjustierung führen, die allerdings bei okklusionsempfindlichen Patienten häufig benötigt wird. Dysgnathieoperationen können die Zugrichtungen der Muskelansätze und Hebelarme ebenfalls so verändern, dass ein muskulär-arthrogenes Gleichgewicht später nur schwer einstellbar ist [53]. Daher sollten auch nach erfolgreichen Dysgnathieoperationen mit oder ohne kieferorthopädische Voroder Nachbehandlungen stets nachträgliche funktionsanalytische und funktionstherapeutische Überprüfungen sowie gegebenenfalls Maßnahmen herangezogen werden, um die Feinjustierung der Okklusion zu gewährleisten und einen gelenkprotektiven Biss einzustellen.

Aufgrund der ablehnenden Haltung der Patientin gegenüber kieferchirurgischen Maßnahmen waren wir gezwungen, ein nicht-chirurgisches Behandlungskonzept zu prüfen, welches letztendlich erfolgreich umsetzbar war. Eine kieferchirurgische und gegebenenfalls kieferorthopädische Vorbehandlung hätte den Aufwand an funktionsanalytischen und -therapeutischen Maßnahmen nicht reduzieren können, sondern diesen bei Auftreten von postoperativen Komplikationen deutlich erhöht. Die Prüfung der nicht-chirurgischen Behandlungsoption und die Validierung des Okklusionskonzepts erfolgten mittels eines funktionellen Wax-ups und der Umsetzung desselben in tragbare Mock-ups.

Die zum damaligen Zeitpunkt verwendete Empress-Keramik® (Ivoclar Vivadent, Ellwangen) hat zwar bis zum heutigen Tag ohne Frakturen funktioniert, allerdings würde man heute auf Lithium-Disilikat-Keramiken (z. B. IPS e.max ceram®, Ivoclar Vivadent) zurückgreifen. Moderne Lithium-Disilikat-Keramiken haben sich seit einigen Jahren in der Rehabilitation dysfunktioneller kariesfreier Patienten mit Non-Prep-Veneers und Table Tops bewährt [41 - 44]. Aufgrund der enormen Bruch- und Abscherfestigkeit dieser Versorgungen ist auch eine Versorgung dysgnather Situationen möglich geworden. Die festsitzende posteriore Abstützung ist für die Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung des funktionellen Gelenkraumes der Kiefergelenke essentiell [22]. In diesem speziellen Falle musste aufgrund der vorliegenden Diskusverlagerung im Zuge der Funktionsbehandlung eine Gelenkdistraktion durchgeführt werden [45, 48, 56, 57]. Dies wurde mit Aufbringen eines geführten Distraktionsaufbaus in regio 17 und 27 über einen Zeitraum von 8 Wochen erreicht. Dabei muss dieser Distraktionsaufbau so beschaffen sein, dass der Unterkiefer nur nach anterior-caudal rotieren kann und nach dorsal und ventral „rutschfest“ im Sinne einer Drehachsenstabilisierung gelagert wird.

Durch die anschließend festsitzende implantologische Versorgung wurde in diesem Fall eine Wiederherstellung des funktionellen Gelenkraumes erreicht und über einen Zeitraum von neun Jahren aufrechterhalten. Weitergehende arthrotische Veränderungen der Kondylen konnten vermieden werden. Die Verbesserungen des funktionellen Gelenkraumes lassen sich heute mit dem Freecorder (Bluefox®) vor und nach der funktionellen Vorbehandlung metrisch exakt darstellen und die Werte können in die permanente Versorgung übernommen werden [50, 51]

Mit herausnehmbaren Versorgungen wäre eine langfristige Aufrechterhaltung des Distraktions-Ergebnisses und die Wiederherstellung des funktionellen Gelenkraumes nach anteriorer Diskusverlagerung rechts ohne Reposition nicht dauerhaft möglich gewesen, da es durch das Einsinken der distalen Sättel über die Schleimhautresilienz und nachträglichem Knochenabbau stets zu einer neuerlichen Kompression gekommen wäre.

Zahnärztliche Implantate haben somit neben der ursprünglichen Bedeutung des Erhalts der Weichteil- und Knochenmorphologie zur Wiederherstellung eines festsitzenden Zahnersatzes auch eine neue, enorme Bedeutung in der funktionellen Wiederherstellung und Erhalt der Kiefergelenkfunktion (funktionelle Implantologie).

In allen Phasen der prothetisch-funktionellen Wiederherstellung ist die festsitzende posteriore und implantologisch basierte Abstützung von Vorteil. Dies betrifft auch die Sicherheit und Reproduzierbarkeit der Bissnahme und die Möglichkeit der gelenkelektronischen Nachmessung in allen Phasen der prothetischen Rekonstruktion (elektronische Positionsanalyse EPA der Zebris-Analyse).

Bei der klassischen Vorgehensweise mit kieferchirurgischer Primärintervention wäre zwar eine makroskopisch- anatomische und morphologische Verbesserung der Lagebeziehung beider Kiefer möglich gewesen, die arthrogene Problematik mit Diskusverlagerung wäre damit allerdings nicht gelöst, sondern hätte sich auch verschlechtern können, da kieferchirurgische Eingriffe bestenfalls die Gelenkposition nicht beeinflussen [30]. Das weitere therapeutische Vorgehen mit funktioneller Vorbehandlung und anschließender Versorgung mit funktionellen Restaurationen wäre sowohl vom Aufwand, der Dauer als auch vom klinischen Effekt her identisch gewesen.

Kieferchirurgische Dysgnathie-Operationen können demnach dann vermieden werden, wenn es sich präoperativ im Rahmen einer funktionellen Okklusions- und Modellanalyse unter Einbeziehung der Gelenkparameter zeigt, dass eine funktionelle und gelenkprotektive Okklusion nach entsprechender Vorbehandlung konservativ zu erreichen ist [49]. Bei Vorliegen einer craniomandibulären Dysfunktion bei dysgnathen Patienten mit entsprechender Symptomatik ist es zwingend erforderlich, vor dem kieferchirurgischen Eingriff funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen zu ergreifen, um zunächst Beschwerdefreiheit herzustellen. Im Anschluss kann dann mittels eines Wax-ups und Mock-ups evaluiert werden, ob sich eine kieferchirurgische Intervention vermeiden lässt.

Schlussfolgerungen

Kieferchirurgische Eingriffe sind bei Vorliegen einer dekompensierten Dysgnathie prinzipiell immer dann indiziert, wenn es mit konservativ-prothetischen Maßnahmen alleine nicht gelingt, eugnathe Gebisssituationen herzustellen. Da bestehende Kiefer- und Zahnfehlstellungen häufig mit Funktionsstörungen bzw. Dysfunktionen verbunden sind, sind eine klinische, instrumentelle sowie computergestützte Funktionsdiagnostik wesentliche Bestandteile der präoperativen Evaluation und Planung dysgnather Patientenfälle. Insbesondere bei Patienten mit schmerzhaften Dysgnathien im Sinne von craniomandibulären Dysfunktionen sollte die Notwendigkeit einer chirurgischen Maßnahme erst nach Abschluss detaillierter funktionsanalytischer und -therapeutischer Untersuchungen und Maßnahmen geprüft werden. Kieferchirurgische Maßnahmen sollten erst in zweiter Instanz nach Stabilisierung des funktionellen Zustandes vorgenommen werden. Insbesondere sollten nach einer funktionellen Therapie kieferchirurgische Eingriffe am aufsteigenden Ast des Unterkiefers (z. B. nach Obwegeser – dal Pont) vermieden werden, da es sich gezeigt hat, dass die Rezidivgefahr größer ist, wenn die Operation im Unterkiefer erfolgt. Bei Eingriffen am aufsteigenden Ast geht intraoperativ stets die Kontrolle über die Kiefergelenkpositionen verloren, wodurch eine erneute Fehlstellung oder Fehlbelastung eintreten kann, die postoperativ zum Rezidiv führen kann [30]. Im Anschluss an kieferchirurgische oder kieferorthopädische Therapien sind funktionsdiagnostische Kontrollen durchzuführen und mögliche definitive zahnärztliche Maßnahmen als Bestandteile einer suffizienten postoperativen Nachsorge zu prüfen.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Vis. Prof. Dr. Dr. Andreas Valentin



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