Implantation im schräg atrophierten Kieferkammbereich ohne Augmentation

Ein makelloses Gebiss steht in den meisten Kulturen für Vitalität, Gesundheit, Jugend und Schönheit. So ist es kein Wunder, dass sich ambitionierte Zahnmediziner in allen Epochen um einen möglichst perfekten Zahnersatz bemühten. Kontinuierliche Forschung und klinische Erfolgskontrollen führten zu einem Siegeszug moderner Implantate. Die Möglichkeit eines sicheren und effektiven alloplastischen Zahnwurzelersatzes eröffnet vielfältige Perspektiven für eine funktionelle und ästhetische Rehabilitation nach Zahnverlusten [2].

Implantologische Versorgungskonzepte vermeiden den typischen Nachteil konventioneller prothetischer Lösungen. Allen Kollegen ist bekannt, dass aufgrund fehlender Knochenresistenz gegenüber Druck schleimhautgetragene prothetische Lösungen als kompromisshaft gelten. Deshalb sollte man insbesondere bei frühzeitigem Zahnverlust die Gefahr einer hochgradigen oder extremen Atrophie des Processus alveolaris mit der Konsequenz einer späteren Prothesenunfähigkeit mit in Betracht für die Langzeittherapieplanung ziehen. Dennoch sind Implantate in der allgemeinen Praxis noch zu selten in prothetische Strategien einbezogen. Dadurch werden langfristig Möglichkeiten einer verbesserten Funktionalität und überlegenen ästhetischen Rehabilitation noch nicht umfassend genutzt. Stattdessen werden oft unversehrte Pfeilerzähne durch eine Reduktion von Zahnhartsubstanz und Überlastung gefährdet. Wie aus unzähligen Studien der letzten zwei Jahrzehnte bekannt ist, wirken Implantate wegen der Möglichkeit einer physiologischen Kaukrafteinleitung in den Knochen bedingt protektiv, d. h. erhalten den Alveolarknochen. Heute sind dies wichtige Argumente für interessierte Patienten und stellen damit eine Entscheidungshilfe bei der individuellen prothetischen Behandlungsplanung dar. Implantologische Verfahren sind heute als sicheres Behandlungskonzept allgemein anerkannt. Dennoch unternimmt man große Anstrengungen, die noch vorhandenen Defizite, die sich aus den Daten von klinischen Langzeitstudien ergeben, zu vermindern.

Wurzelförmige Implantate

Für ästhetische Versorgungen im anterioren Oberkiefer werden wurzelförmige Implantate mit möglichst zahnanalogen Durchmessern benötigt, da das apikale Platzangebot oft reduziert ist. Durch einen ausreichend weiten Durchmesser im krestalen Bereich wird ein zahnanaloges Profil ermöglicht. So wird das vorhandene Knochenangebot optimal ausgenutzt. Allerdings zeigt sich gerade nach parodontalen Vorerkrankungen oder lange zurückliegenden Zahnextraktionen für den Behandler immer wieder das Bild eines nach vestibulär abgeschrägten Processus alveolaris.

Für eine ästhetische, zahnanaloge Rekonstruktion mit Implantaten ist ein Erhalt des periimplantären Knochenniveaus extrem wichtig. Nur so kann das periimplantäre Weichgewebe eine ausreichende knöcherne Abstützung erhalten und ein Kollabieren der Gingiva in den durch fehlenden Knochen entstanden Defekt verhindert werden. Das neu entwickelte OsseoSpeed™ TX Profile Implantat (Astra Tech, Elz) wurde nach dem Vorbild der Natur gestaltet. Das daraus resultierende anatomisch geformte und patentierte Implantatdesign soll gerade bei einem schräg atrophierten Kieferkamm den marginalen Knochen sowohl vestibulär als auch oral, d. h. zirkulär um das Implantat erhalten. Dabei wurde auf die bewährten Merkmale wie MikroThread™, OsseoSpeed™ Oberfläche, Conical Seal Design™ und Connective Contour ™ geachtet, um einen optimalen Behandlungserfolg zu erzielen. Bei der chirurgischen Vorgehensweise ist das Standardprotokoll zur Implantatinsertion einzuhalten. Lediglich bei der Feinjustierung der Implantatposition muss mit Hilfe eines speziell markierten Eindrehinstrumentes die vestibuläre Abschrägung des Implantates genau mit der vestibulären Knochenlamelle abschließen (Abb. 1).

Falldarstellung

Die nachfolgende Falldarstellung soll die wichtigsten Schritte veranschaulichen: Der etwa 65-jährige Patient war allgemeinmedizinisch und internistisch in seiner Anamnese unauffällig. Die Neigung zur chronischen marginalen Periodontitis konnte durch eine systematische Parodontaltherapie gut beherrscht werden. Lediglich die anterioren Frontzähne 12, 11, 21 und 22 waren im Vorfeld nicht mehr erhaltungsfähig. In Abbildung 2 und 3 ist die klinische Situation vor implantologischer Versorgung der Schaltlücke von 12 nach 22 etwa viereinhalb Monate nach Zahnentfernung infolge starker parodontaler Vorschädigung dargestellt. Nach Mukoperiostlappenbildung und Eröffnung des OP-Gebietes zeigt sich ein schräg atrophierter Processus alveolaris mit jedoch ausreichender Kieferkammbreite für Durchmesser 4,5 Implantate (Abb. 4). Nach Überprüfung und Markierung der Implantatpositionen erfolgt in bekannter chirurgischer Vorgehensweise die schrittweise Präparation der Implantatkavitäten. Bereits während der Pilotbohrung helfen Richtungsindikatoren bzw. Parallelisierungshilfen, um eine optimale Achsenrichtung und Position zu finden (Abb. 5).

Die Problematik des schräg atrophierten Processus alveolaris zeigen die Abbildungen 6 und 7: Die in der Implantatkavität befindliche Tiefenmesslehre veranschaulicht deutlich den etwa 1,5 mm messbaren Niveauunterschied vom vestibulären zum oralen Kompaktabereich. Nach der vollständigen, durchmessergerechten Implantatbettaufbereitung erfolgt das Einbringen der Implantate. Dies kann je nach Vorliebe des Behandlers initial prinzipiell maschinell durchgeführt werden.

Allerdings ist es zwingend notwendig, die endgültige Position nur manuell einzustellen, wie in den nachfolgenden Abbildungen veranschaulicht werden soll. Mit dem Implantateindreher wird das abgeschrägte OsseoSpeed™ TX Profile-Implantat aus der sterilen Packung entnommen, wobei eine entsprechende Farbmarkierung mit der abgeschrägten Implantatseite in Übereinstimmung gebracht werden muss (Abb. 8 und 9).

Die Feinjustierung der Implantatposition muss manuell mit Hilfe der chirurgischen Ratsche in Verbindung mit dem Handgriff durchgeführt werden (Abb. 10). Dadurch kann eine optimale und endgültige Implantatpositionierung auf Millimeterbruchteile genau durch den Behandler überprüft und festgelegt werden (Abb. 11).

Das für die jeweiligen anatomischen Verhältnisse günstigste Ausrichten des Implantates muss somit durch leichte Fingerkraft erfolgen. Die visuelle Kontrolle ergibt in der optimalen Position einen bündigen Übergang des eingebrachten OsseoSpeed™ TX Profile-Implantates zum angrenzenden Knochen des leicht schräg abfallenden Alveolarfortsatzes (Abb. 12).

Wenn diese Schlüsselposition erfolgreich erreicht wurde, kann weiter nach dem chirurgischen Standardprotokoll vorgegangen werden. Für dieses spezielle Implantatdesign wurden passgenau konfigurierte Verschlussschrauben entwickelt, welche steril einem Blister entnommen werden (Abb. 13).

Nach dem Einbringen der vier Frontzahnimplantate regio 12 / 11 / 21 / 22 zeigt sich in Abbildung 14 ein den anatomischen Gegebenheiten angepasster Implantatabschluss ohne freiliegende Implantatoberfläche und damit einer zirkulär vollständigen Abstützung des marginalen Knochens. Nach Insertion der Implantate besteht deshalb keine Notwendigkeit zur Augmentation, sondern die Möglichkeit zum primären Wundverschluss. Die provisorische Interimsversorgung wurde in diesem Fall durch eine abnehmbare Prothese gewährleistet. Der weitere Heilungsverlauf verlief reizlos und klinisch unauffällig.

Zusammenfassung

Gerade im vestibulär schräg atrophierten Processus alveolaris ist die Nutzung diesen neuartigen Implantatdesigns erfolgversprechend und als richtungweisend für zukünftige Weiterentwicklungen zu betrachten. Mit dem wurzelförmigen OsseoSpeed™ TX Profile-Implantat wurde eine therapeutische Lücke geschlossen, um ohne zusätzliche augmentative Verfahren ein gutes Langzeitergebnis zu erzielen. Dieses Implantat macht Schluss mit dem häufigen Kompromiss zwischen dem Erhalt des marginalen Knochenniveaus auf der einen Seite und dem Erreichen einer ansprechenden Ästhetik in Situationen mit schräg atrophiertem Kieferkamm auf der anderen Seite.

Die dreidimensionale knöcherne Struktur um das Implantat kann somit deutlich besser und nach dem Vorbild der Natur erhalten werden. Der Erhalt des vestibulären und oralen marginalen Knochens wirkt sich auch positiv auf das approximale Knochenniveau aus und begünstigt eine natürliche Weichgewebsästhetik.

Nach Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner passt sich dieses Implantatdesign der Anatomie des Kieferkammes an, anstatt sich der Processus alveolaris an das Implantat anpassen muss. Deshalb ist dieses beschriebene und seit März 2011 verfügbare Implantat besonders gut für die Insertion in der ästhetischen Zone geeignet.

Auf Grund des abgeschrägten Implantatdesigns empfiehlt die Firma AstraTech jedoch die Verwendung dieses Produktes zunächst durch Zahnärzte und Chirurgen, die bereits über umfangreiche Erfahrungen auf dem Gebiet der Implantologie verfügen. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Frank Liebaug - Dr. Ning Wu

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Frank Liebaug , Dr. Ning Wu