Implantologie allgemein


Kaufunktionelle Rehabilitation an einem Tag mit Zygoma-Implantaten

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Die Behandlung mit Zygoma-Implantaten ist eine hervorragende Behandlungsoption, innerhalb eines Tages und auch bei sehr wenig Kieferknochen, einen festsitzenden Zahnersatz mit Implantaten auf Basis einer fundierten wissenschaftlichen Absicherung zu erhalten, wie im nachfolgenden Fallbericht aufgezeigt wird.

Mit dem Wunsch nach einer festsitzenden Versorgung im Oberkiefer und Unterkiefer stellte sich eine 65-jährige Patientin im Juni 2021 in unserer Implantatklinik vor. Sie war sowohl mit der Ästhetik als auch der Funktionalität ihrer Prothese und Restzähne unzufrieden. Ihr war ein zügiger Behandlungsablauf mit möglichst wenigen Ausfallzeiten wichtig.

Anamnese

Die Patientin war altersentsprechend in einem guten Allgemeinzustand, Raucherin (10 bis 12 Zigaretten pro Tag) bei gut eingestelltem Bluthochdruck mit Ramipril 5 mg. Eine Penicillin-Allergie wurde anamnestisch angegeben.

Ausgangssituation

  • Abb. 1a: Ansicht vor Behandlungsbeginn – smile line.

  • Abb. 1a: Ansicht vor Behandlungsbeginn – smile line.
    © Dr. Kraus
Im Oberkiefer trug sie eine insuffiziente, an den Zähnen 13, 23, 44 und 45 abgestützte Modelgussprothese (Abb. 1a und b und 2). Die vorhandenen Restzähne waren parodontal stark geschädigt und insuffizient konservierend versorgt. Es lag ein generalisierter horizontaler Knochenabbau mit vertikalen Einbrüchen und erhöhter Sondierungstiefe vor.
  • Abb. 1b: Ansicht intraoral vor Behandlungsbeginn.
  • Abb. 2: Klammerprothese in situ.
  • Abb. 1b: Ansicht intraoral vor Behandlungsbeginn.
    © Dr. Kraus
  • Abb. 2: Klammerprothese in situ.
    © Dr. Kraus

  • Abb. 3: OPG prä OP, beidseits deutlich ausgeprägte Sinus maxillaris.

  • Abb. 3: OPG prä OP, beidseits deutlich ausgeprägte Sinus maxillaris.
    © Dr. Kraus
Weiterhin imponierte eine zystische Läsion in Regio 22 bis 23 und ein Furkationsbefall an Zahn 26. Die Erhaltungswürdigkeit der Restzähne im Oberkiefer war somit nicht mehr gegeben. Im Unterkiefer lag aufgrund der parodontalen Vorschädigung mit einhergehender Lockerung eine ebenfalls fragwürdige Prognose vor, sodass ebenfalls eine Entfernung entschieden wurde (Abb. 3).

Der Patientin war an einer Behandlung mit einer sofortigen Wiederherstellung der Kaufähigkeit durch ein festsitzendes Acryl-Brückenprovisorium interessiert. Es sollte also in einer Behandlungssitzung die komplette Rehabilitation des gesamten Zahnbogens für Ober- und Unterkiefer erfolgen.

Patienten fragen heute vermehrt implantologische Konzepte nach, die in möglichst kurzer Zeit eine sichere, festsitzende Rehabilitation des zahnlosen, oder teilbezahnten Kiefers versprechen. Lange Einheilzeiten mit der Verwendung von herausnehmbaren Provisorien werden daher immer seltener toleriert. Implantologische Sofortversorgungen des gesamten Kiefers sollen das Behandlungsrisiko gegenüber spätbelasteten Implantatversorgungen mit Knochenaufbaumaßnahmen nicht erhöhen.

Bereits in den frühen 1990er Jahren ist von einigen Zentren Pionierarbeit im Bereich der Sofortbelastung implantatgetragener Ganzkieferversorgungen geleistet worden [4]. Die Möglichkeit einer Implantation mit anschließender Sofortbelastung ist in multiplen wissenschaftlichen Studien mit hohen langjährigen Erfolgsraten bestens dokumentiert [5,7,17,18,19].

Entscheidend für den Langzeiterfolg einer sofortbelasteten implantatgetragenen Brücke ist zum einen das Erreichen einer ausreichenden Primästabilität beim Einbringen und zum anderen eine statisch optimierte Verteilung der Implantate (A-P Spread) um extraaxiale Kräfte möglichst zu minimieren [9]. Zur adäquaten Abstützung eines festsitzenden, Implantatgestützten Zahnersatzes zum Ersatz aller Zähne des Oberkiefers ist eine Positionierung des endständigen Implantates mindestens in der Position der zweiten Prämolaren notwendig. Eine auf Implantaten verschraubte Brücke sollte dann maximal bis zum 6er gestaltet werden, um lange Freiendsituationen zu vermeiden.

In häufigen wie auch im hier vorliegenden Fall sind aufgrund fortschreitender Knochenatrophie und ausgeprägter Ausdehnung der Kieferhöhlen in den Bereich der 3/4er Regionen, die erforderliche stabile Abstützung im Bereich von 15, 25 nicht mit konventionellen Implantaten ohne Knochenaufbau möglich. In unserer Klinik mit hunderten erfolgreichen externen Sinuslift-Operationen werden nur die wenigsten Implantate in dieser Region sofort belastet. Die Technik ist zwar relativ einfach und schnell durchzuführen, verlangt aber in den meisten Fällen nach einer gedeckten Einheilung der Implantate [6,24].

Die erreichbare Primärstabilität ist selten ausreichend für eine Sofortversorgung, insbesondere wenn der ortständige Knochen Resthöhen von 2 bis 4 mm aufweist. Man muss hier also eine ungefähre Einheilzeit des Knochenaufbaus von 6 bis 8 Monaten bei einem Sinuslift mit gleichzeitiger Implantation einplanen. Bei zweizeitigem Vorgehen mit Restknochenhöhen unter 1 mm verlängert sich diese um weitere Monate.

Demgegenüber können Zygoma-Implantate, aufgrund extrem hoher Primärstabilität durch die Verankerung im Os zygomaticum, sofort belastet werden [5,12,27]. Maßnahmen zum Knochenaufbau sind nicht notwendig. Der Wunsch der Patienten nach sofortiger kaufunktioneller Rehabilitation kann daher mit dieser Technik, bei wissenschaftlich gut dokumentierten hohen Erfolgsraten sicher erfüllt werden.

Chirurgische Planung

Das Setzten von Zygoma-Implantaten ist bereits seit 1988 von P.I. Branemark zur prothetischen Rehabilitation von Tumorpatienten etabliert worden [8]. Entscheidend ist hier eine genaue prächirurgische Planung um die Positionierung ideal zu gestalten [28]. Schon anhand der 2D-Röntgendiagnostik (Abb. 3) wurde deutlich, dass wegen der stark pneumatisierten Kieferhöhlen nur mithilfe von 2 posterioren Zygoma-Implantaten (in regio des 2. Prämolaren) eine adäquate Abstützung erreicht werden konnte.

Zur Beurteilung der Anatomie des Mittelgesichts wurde ein Schädel-CT der Patientin angefertigt und dieses anhand der Planungssoftware Nobel Clinician analysiert (Abb. 4). Zusätzlich zur digitalen Implantatplanung am 3D-Modell des Patienten kann auch aus dem DICOM-Datensatz ein 3D-Schädel gedruckt werden, an dem auch eine Probebohrung mit anschließender Positionierung der Zygoma-Implantate durchgeführt werden kann [1]. Das digitale 3D-Modell und der Schädel dienen sowohl der exakten Implantatplanung, als auch zur besseren Orientierung während der OP (Abb. 5).

  • Abb. 4: Planung der Zygoma-Implantat-Insertion in Navigations-Software nach CT-DICOM Daten.
  • Abb. 5: 3D-Druck des Schädels (Bsp.) für Probe-OP mit Dummy Implantaten.
  • Abb. 4: Planung der Zygoma-Implantat-Insertion in Navigations-Software nach CT-DICOM Daten.
    © Dr. Kraus
  • Abb. 5: 3D-Druck des Schädels (Bsp.) für Probe-OP mit Dummy Implantaten.
    © Dr. Kraus

Die Zygoma-Implantate wurden in diesem Fall nach dem Zygomatic anatomy guided approach (ZAGA) [1] geplant. Dabei gibt die Patientenanatomie des Oberkiefers mit der fazialen Kieferhöhlenwand und der Form des Jochbeinkörpers die Positionierung des Implantates vor. Diese Herangehensweise ist einer rein standardisierten Positionierung wie der Branemark [7] oder Stella-Technik [26] überlegen, da so die Implantatposition der Anatomie ideal angepasst wird und nicht umgekehrt.

Angestrebt ist eine Positionierung der Implantatschulter auf dem Kieferkamm, um eine optimale prothetische Gestaltung analog einer Implantation eines klassischen Implantates zu erreichen [3]. Bei der Branemark-Technik wird die Implantatschulter palatinal des Kieferkamms positioniert, was zu schwer zu reinigenden, bauchigen Implantatbrücken führt, die den Zugenraum zusätzlich einschränken können.

Wir kombinieren bei der vorgestellten Zygoma-Hybrid-Technik 2 Zygoma-Implantate mit 4 regulären Implantaten im frontalen Oberkiefer in Position 1er und 3/4er. Dadurch können extraaxiale und rotierende Kräfte sicher abgeleitet werden. Die Positionierung aller Implantate erfolgt nach vorheriger Planung in der Nobel Clinican Software nach anatomischen und prothetischen Aspekten.

Chirurgisches Vorgehen

  • Abb. 6: OP, Ansicht nach Positionierung der Implantate, buccal fat pad Päparation
und vestibulärer Aufbau mit Bio Oss/sticky bone, BioGide und A-PRF Membranen.

  • Abb. 6: OP, Ansicht nach Positionierung der Implantate, buccal fat pad Päparation und vestibulärer Aufbau mit Bio Oss/sticky bone, BioGide und A-PRF Membranen.
    © Dr. Kraus
Nach erfolgreicher Extraktion des Restzahnbestandes und Kürettage der Alveolen erfolgte die Positionierung von 4 konventionellen Neo Dent Aqua-Implantaten (4,3 mm x 11,5/13 mm) in der Position 1er und 3/4er und von 2 Zygomaimplantaten in der Position 15/25. Die distalen konventionellen Implantate wurden zur besseren Ausnutzung des Knochenvolumens in einem Winkel von 17 Grad an der mesialen Kieferhöhlenwand vorbei inseriert. Zum Ausgleich der Achsdivergenzen wurden entsprechende Multiunits (17 Grad) auf den Implantaten verschraubt (Abb. 6).

Der Unterkiefer wurde in derselben OP Sitzung analog des Allon-4-Konzepts mit 4 Implantaten versorgt (Abb. 18 und 19). Mit der Technik des Zygomatic anatomy guided approach (ZAGA) [1] ist eine besonders schonende Präparation des Knochens möglich, da das Ausmaß der Osteotomie minimal gehalten werden kann. Ebenfalls kann eine möglichst extra maxilläre Positionierung des Implantates erreicht und damit das Risiko einer postoperativen Sinusitis verringert werden [13].

  • Abb. 18: OPG mit 8 Standard und 2 Zygoma-Implantaten.
  • Abb. 19: Ansicht im DVT mit korrekter Darstellung der Implantat Achsen.
  • Abb. 18: OPG mit 8 Standard und 2 Zygoma-Implantaten.
    © Dr. Kraus
  • Abb. 19: Ansicht im DVT mit korrekter Darstellung der Implantat Achsen.
    © Dr. Kraus

Nach der Präparation des Muko-Periost-Lappens wurden beidseits der Nervus infraorbitalis und die laterale Wand der Maxilla bis hin zum oberen Rand des Jochbeins und des Orbitarands dargestellt. Im Anschluss wurde unter extraoraler Palpation ein Retraktor bis zur Jochbeininzisur eingeführt und dort so positioniert, dass man einen guten Überblick der anatomischen Begrenzungen erhielt. Bei der ZAGA 1-Präparation verläuft das Implantat hauptsächlich durch die Kieferhöhle und wird dann im Jochbeinkörper verankert (Abb. 7 und 8).

  • Abb. 7: Zygoma-Mess-Sonde in situ, bikortikale Osteotomie des Jochbeinkörpers
(links).
  • Abb. 8: Zygoma-Mess-Sonde in situ, Messung der Zygoma-Implantatlänge
(rechts).
  • Abb. 7: Zygoma-Mess-Sonde in situ, bikortikale Osteotomie des Jochbeinkörpers (links).
    © Dr. Kraus
  • Abb. 8: Zygoma-Mess-Sonde in situ, Messung der Zygoma-Implantatlänge (rechts).
    © Dr. Kraus

  • Abb. 9: Zygoma Strauman flat Implantat in situ, bikortikale Verankerung
(Drehmoment über 70 Ncm).

  • Abb. 9: Zygoma Strauman flat Implantat in situ, bikortikale Verankerung (Drehmoment über 70 Ncm).
    © Dr. Kraus
Die Implantatschulter liegt außerhalb der Kieferhöhle und tritt auf dem Kieferkamm aus. Es erfolgt daher eine Präparation der Schneiderschen Membran analog eines Sinuslifts extern um einen direkten Kontakt des Zygoma-Implantates mit dem Bakterienmilieu der Kieferhöhle zu vermeiden. Durch die spezielle abgeflachte Form des Straumann flat Zygoma-Implantates [2] üben die Bereiche, die extrasinusoidal liegen, einen geringeren Druck auf die bedeckenden Weichgewebe aus und vermindern die Gefahr eventueller Dehiszenzen (Abb. 9).

Bei der Präparation des Implantatbettes wird krestal und im Verlauf der Kieferhöhlenwand einen den Dimensionen des Zygoma-Implantates angepasster Kanal präpariert, um den abgeflachten Teil des Implantats exakt mit den Knochenkanten abschließen zu lassen und damit Weichteilirritation zu minimieren und die fazialen Kieferhöhlenwand möglichst intakt zu lassen [1]. Somit ist auch am Austrittspunkt des Implantates (Zygomatic Implantat critical Zone ZICZ) die Spannung der bedeckenden Weichgewebe reduziert.

Zur zusätzlichen Stabilisierung und Verdickung der Weichgewebe wurden gestielte Fettanteile des Corpus adiposum buccae (pedicle fat pat) präpariert und über dem Zygoma-Implantat vernäht (Abb. 6) [15,16,25]. Diese Technik hat in unsere Klinik mögliche weichgewebige Dehiszenzen auf ein Minimum reduziert.

Am apikalen Austrittspunkt des Zygoma-Implantates wird die Aussenkompakta des Os Zygomaticum perforiert, um durch bikortikale Verankerung eine maximale Primärstabilität zu erreichen [1]. In den allermeisten Fällen kann so eine Sofortbelastung der Zygoma-Implantate vorgenommen werden [12].

Es wurden Drehmomente von über 70 Ncm bei beiden Implantaten erreicht. Die Straumann Zygoma-Implantate sind im Bereich der Implantatspitze abgerundet gestaltet, sodass bei Perforation des Jochbeins das Risiko einer Weichteilschädigung der Wange reduziert wird. Falls es die Anatomie des Jochbeins notwendig macht können auch überragende Anteile der apikalen Implantatspitze zusätzlich intraoperative abgerundet werden (Abb. 9).

Augmentative Maßnahmen am Zygoma-Implantat selbst sind nicht notwendig und führen auch aufgrund der glatten Implantatopberfläche nicht zu einer Knochenneubildung bzw. verbesserten Osseointegration. Es ist ausreichend eine stabile Weichgewebsbedeckung zu erreichen und die Austrittspunkte der Implantate mit befestigtem Zahnfleisch zu umgeben [11].

Knochenaugmentationen sind im Bereich der konventionellen Implantate, der Extraktionsalveolen und der Zystenhöhle sinnvoll. Wir verwenden eine Mischung aus Bio Oss, eigenem Knochen und I-PRF als „sticky bone“.

Die Abdeckung der augmentierten Bereiche erfolgte dann mit Bio Gide Membranen und zusätzlich einer Fibrinmembran A-PRF analog dem Choukroun-Protokoll [21]. Anschließend konnte ein spannungsfreier Wundverschluss mit der Kombination von Matratzen-, Umschlingungs- und Einzelknopfnähten erzielt werden (Abb. 10 und 11).

  • Abb. 10: Nahtverschluss mit healing caps im Unterkiefer.
  • Abb. 11: Multiunit Aufsicht; 8 Wochen post OP, reizlose Gingiva im Obberkiefer.
  • Abb. 10: Nahtverschluss mit healing caps im Unterkiefer.
    © Dr. Kraus
  • Abb. 11: Multiunit Aufsicht; 8 Wochen post OP, reizlose Gingiva im Obberkiefer.
    © Dr. Kraus

Prothetische Versorgung

  • Abb. 12: Verschraubte Implantat getragene Brücke im Unterkiefer (Aufsicht).

  • Abb. 12: Verschraubte Implantat getragene Brücke im Unterkiefer (Aufsicht).
    © Dr. Kraus
Nach der offenen Abformung und Bissnahme erfolgte die Eingliederung der auf den Multiunits verschraubten Acryl-Brücke (Abb. 12–14). Während der Einheilphase wurden Freiendbereiche möglichst gering gehalten (max. 1 Prämolarenbreite) und okklusale, dynamische Kontakte im Sinne einer gut ausbalancierten Kontaktsituation, zur Reduktion extraaxialer Hebelkräften gestaltet.
  • Abb. 13: Verschraubte implantatgetragene Brücke im Oberkiefer (Aufsicht).
  • Abb. 14: Frontalansicht der Versorgung im Ober- und Unterkiefer, Transition Zone
sichtbar.
  • Abb. 13: Verschraubte implantatgetragene Brücke im Oberkiefer (Aufsicht).
    © Dr. Kraus
  • Abb. 14: Frontalansicht der Versorgung im Ober- und Unterkiefer, Transition Zone sichtbar.
    © Dr. Kraus

Unter sich gehende, konkave Bereiche wurden vermieden und eine konvexe pontikartige Gestaltung basaler Anteile vorgenommen. Die Austrittspunkte der Schraubenkanäle (access holes) lagen ideal auf dem Kieferkamm, dadurch konnten klobige, überkragende Bereiche, die eine adäquate Mundhygiene erschweren, vermieden werden.

  • Abb. 15: Frontalansicht lachend post OP mit der Versorgung, Transition Zone ist
von der Lippe verdeckt.

  • Abb. 15: Frontalansicht lachend post OP mit der Versorgung, Transition Zone ist von der Lippe verdeckt.
    © Dr. Kraus
Die Patientin konnte am gleichen Tag mit einem stabilen, tragfähigen Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer unsere Klinik verlassen und ihren Alltag bestreiten (Abb. 15-17). Postoperativ sind dezente Schwellungen und anamnestisch geringe Schmerzen aufgetreten. Hämatome traten nicht auf. Sensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet des Nervus infraorbitalis konnten nicht festgestellt werden.
  • Abb. 16: Situation vor Behandlungsbeginn mit unharmonischem Gesamtgebiss
und protrudierten, verkürzten Oberkiefer-Frontzähnen.
  • Abb. 17: Glücklich lachende Patientin mit harmonischen zur Gesichtsgeometrie
passenden Zähnen, korrigierten Zahnachsen und optimierter Frontzahngestaltung.
  • Abb. 16: Situation vor Behandlungsbeginn mit unharmonischem Gesamtgebiss und protrudierten, verkürzten Oberkiefer-Frontzähnen.
    © Dr. Kraus
  • Abb. 17: Glücklich lachende Patientin mit harmonischen zur Gesichtsgeometrie passenden Zähnen, korrigierten Zahnachsen und optimierter Frontzahngestaltung.
    © Dr. Kraus

Die postoperativen Röntgenkontrollbilder (Abb. 18 u. 19) zeigen einen guten A-P Spread in beiden Kiefern. Die Multiunits und die Titancopings der provisorischen Acrylbrücke weisen einen optimalen, spaltenfreien Sitz auf. Wichtige anatomische Strukturen wurden geschont (Sinus max, N. infraorbitalis und N. mentalis).

  • Abb. 18: OPG mit 8 Standard und 2 Zygoma-Implantaten.
  • Abb. 19: Ansicht im DVT mit korrekter Darstellung der Implantat Achsen.
  • Abb. 18: OPG mit 8 Standard und 2 Zygoma-Implantaten.
    © Dr. Kraus
  • Abb. 19: Ansicht im DVT mit korrekter Darstellung der Implantat Achsen.
    © Dr. Kraus

Fazit

Die Kombination von konventionellen und Zygoma-Implantaten stellt eine sichere und gut dokumentierte [19,23] Therapieoption für den atrophischen Oberkiefer dar. Im Vergleich zu augmentativen Maßnahmen und konventionellen Implantaten weisen Zygoma-Implantate ähnliche Erfolgsraten auf [18].

Der Vorteil dieser Technik liegt darin, dass Zahnentfernung, Implantation und Sofortbelastung an einem Behandlungstag auch im atrophen Kiefer durchgeführt werden kann. Der Grad der Morbidität ist dabei gering.

Besonders bei Patienten mit stark zerstörtem Restzahnbestand und hochgradiger Atrophie können so mehrere Behandlungsschritte in einer Behandlungssitzung kombiniert werden. Längere Abheil- und Einheilphasen mit mehreren operativen Eingriffen entfallen. Herausnehmbare Interimsprothesen müssen in keinem Behandlungsstadium getragen werden.

Für die Patienten ist diese Art der Therapie ein extremer Gewinn an Behandlungsqualität. In der Regel finden diese Operationen in unserer Klinik unter Intubationsnarkose statt, um ein ruhiges und effizientes Arbeiten zu begünstigen.

Nach erfolgter Einheilzeit von 4 bis 6 Monaten wird der provisorische Zahnersatz gegen eine definitive CAD-CAM gefertigte metallunterstützte Versorgung aus Kunststoff oder Zirkonoxidkeramik ausgetauscht. Die Patientenzufriedenheit kann damit nochmals durch eine individuellere und hochwertigere Ausführung gesteigert und die okklusale Abstützung durch Extensionen in den Molarenbereich verbessert werden.

Es ist auch möglich diese abnehmbar zu gestalten, z. B. als Marius Bridge. Regelmäßige Mundhygienesitzungen sollten wie üblich 2- bis 3-mal pro Jahr bei geschulten Prophylaxepersonal stattfinden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Daniel Kraus, M.Sc., M.Sc.