Implantologie allgemein

Implantologische Sofortversorgung im Frontzahngebiet

Lappenfreie Implantation in die Extraktionsalveole mit Augmentation des fazialen Spaltes

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Im Fokus des Artikels steht die Herausforderung einer implantologischen Rehabilitation im Frontzahnbereich. Anhand eines Patientenfalles wird ein möglicher Therapieweg aus Sofortimplantation, Augmentation des fazialen Spaltes und Erhalt der keratinisierten periimplantären Mukosa vorgestellt. Wie gut ist gut genug? Der Autor sensibilisiert für die Korrelation der Patientenerwartungshaltung mit dem ästhetisch möglichen Optimum.

Die Gründe für den Zahnverlust im Frontzahnbereich sind vielfältig. Wird die implantologische Rehabilitation einer Einzelzahnlücke im Frontzahngebiet angestrebt, stellt dies den Zahnarzt vor eine hohe Herausforderung. Der Patient erwartet ein akzeptables funktionelles und ästhetisches Ergebnis, was unter Umständen den unerfahrenen Implantologen überfordern kann.

Um ästhetische Aspekte zu wahren, ist das periimplantäre Hart- und Weichgewebe für den langzeitstabilen Therapieerfolg zu erhalten. Einer nach dem Zahnverlust (z. B. Extraktion) einsetzenden Resorption des Alveolarfortsatzes in der vertikalen und vor allem in der horizontalen Dimension sollte adäquat begegnet werden. Eine Möglichkeit hierfür kann – bei entsprechender Voraussetzung – die Sofortimplantation sein [1,3,5,14].

Studien zeigen, dass eine Sofortimplantation in die Extraktionsalveole mit sofortiger Versorgung den Erhalt der knöchernen und gingivalen Strukturen begünstigen kann [4,7,8]. Hierbei geht die Heilung von Extraktionsalveolen mit einer Knochenregeneration innerhalb der Alveole und externen Dimensionsveränderungen durch Knochenresorption und -remodelling einher [9].

Weiterer Vorteil der Sofortimplantation: Während die Dauer der Behandlungszeit bei einer konventionellen Spätimplantation vom Patienten Geduld und Toleranz erfordert, ist die sofortige implantologische Versorgung der Extraktionsalveole eine angenehme Alternative. Die Wünsche und die Erwartungshaltung des Patienten sollten den Therapieweg mitbestimmen.

Fallbeschreibung

Im vorgestellten Fall musste bei einem anspruchsvollen Patienten Zahn 11 extrahiert werden. Der implantatprothetische Lückenschluss erfolgte mit einem Procone-Implantat (4,3x11 mm, Medentika, Straumann Group). Dieses Implantatsystem ist in der Zahnarztpraxis des Autors bei allen Situationen das Implantat der Wahl, denn es wird qualitativ allen zahnmedizinischen und wirtschaftlichen Wünschen gerecht.

Patientenvorgeschichte

  • Abb. 1: Der 30-jährige Patient wünschte eine ästhetische Verbesserung der Frontzahnsituation.

  • Abb. 1: Der 30-jährige Patient wünschte eine ästhetische Verbesserung der Frontzahnsituation.
    © El-Khatib
Der Patient konsultierte die Praxis mit einer frakturierten Keramikkrone an Zahn 21 (Abb. 1 und 2). Der junge Mann ist gesund, sportlich und legt hohen Wert auf eine ästhetische Verbesserung im Frontzahngebiet.
  • Abb. 2a: Die Zähne 12 bis 22 sind endodontisch vorbehandelt und mit einem Kronenblock versorgt. Die Krone 21 ist inzisal frakturiert.
  • Abb. 2b: Die Zähne 12 bis 22 sind endodontisch vorbehandelt und mit einem Kronenblock versorgt. Die Krone 21 ist inzisal frakturiert.
  • Abb. 2a: Die Zähne 12 bis 22 sind endodontisch vorbehandelt und mit einem Kronenblock versorgt. Die Krone 21 ist inzisal frakturiert.
  • Abb. 2b: Die Zähne 12 bis 22 sind endodontisch vorbehandelt und mit einem Kronenblock versorgt. Die Krone 21 ist inzisal frakturiert.

Die Erstdiagnostik zeigte, dass die Zähne 12 bis 22 wurzelbehandelt und mit einem Kronenblock prothetisch versorgt waren. Die Restauration war zirka zehn Jahre alt.

Für die Behandlungsplanung wurde ein Fotostatus erstellt und die Situation abgeformt. Um den Zustand der endodontisch vorbehandelten Zähne 12 bis 22 unter dem Kronenblock zu begutachten, wurde dieser entfernt und nach den diagnostischen Maßnahmen ein in der Zahnarztpraxis erstelltes Provisorium eingegliedert. Nach Diagnoseerhebung und Auswertung ist in Absprache mit dem Patienten zunächst eine chirurgische Kronenverlängerung im Oberkiefer-Frontzahnbereich mit anschließender provisorischer Versorgung geplant worden.

Mit der klinischen Kronenverlängerung sollte eine Optimierung des Weichgewebeverlaufs angestrebt werden. Bei einem solchen Vorgehen gilt es, die Präparationsränder für die geplanten Kronen unter Wahrung der biologischen Breite anzulegen und hierbei die ästhetischen Parameter einzubeziehen [2]. Entsprechend dem Behandlungsplan erfolgte das chirurgische Vorgehen.

Anschließend wurde mittels CAD/CAM-Technik eine provisorische Sofortversorgung (chairside) aus einem PMMA-Material gefertigt und eingegliedert. Nach dem Vernähen des Weichgewebes (07 Seralene, SERAG-WIESSNER, Naila) im Papillenbereich konnte der Patient aus der Praxis entlassen werden. Eine Woche später wurden die Fäden entfernt.

  • Abb. 3: Klinische Kronenverlängerung.

  • Abb. 3: Klinische Kronenverlängerung.
    © El-Khatib
Nach einer dreimonatigen Wartezeit war die Situation gut ausgeheilt; der Weichgewebeverlauf stellte sich wie gewünscht dar. Es folgte die prothetische Rehabilitation mit keramischen Einzelkronen auf den Zähnen 12 bis 22. Für ein harmonisches Bild und ein optimales ästhetisches Ergebnis erhielten alle anderen Frontzähne im Ober- und Unterkiefer keramische Veneers (Abb. 3 und 4).
  • Abb. 4a: Ergebnis nach drei Monaten mit girlandenförmigem Gingivaverlauf und optimierten Proportionen zwischen Kronen und Gingiva.
  • Abb. 4b: Zufriedener Patient. Die neuen Zahnformen passen zur fazialen Harmonie.
  • Abb. 4a: Ergebnis nach drei Monaten mit girlandenförmigem Gingivaverlauf und optimierten Proportionen zwischen Kronen und Gingiva.
  • Abb. 4b: Zufriedener Patient. Die neuen Zahnformen passen zur fazialen Harmonie.

Präimplantologische Ausgangssituation

  • Abb. 5: Ein Jahr später; Zahn 11 ist frakturiert.

  • Abb. 5: Ein Jahr später; Zahn 11 ist frakturiert.
    © El-Khatib
Ein Jahr später erschien der Patient als Notfallpatient in der Praxis. Bei einem Unfall ist die Krone auf Zahn 11 frakturiert (Abb. 5). Grundsätzlich stellt sich in einem solchen Fall die Frage nach dem Versuch eines Zahnerhalts oder der Zahnextraktion.

In diesem Fall musste die Vorhersagbarkeit eines Zahnerhalt-Versuchs als gering beurteilt werden. Daher fiel die Entscheidung für die Extraktion mit anschließender Sofortimplantation.

Durch die Sofortimplantation sollte einer umfangreichen Knochenresorption und einem starken Rückgang des Weichgewebes vorgebeugt werden. Wesentliches Argument für diesen Therapieweg war zudem die kürzere Behandlungsdauer und das minimalinvasive Vorgehen.

Klinisch sprach nichts gegen eine Sofortimplantation (entzündungsfreie Alveole, unversehrte labiale Knochenlamelle). Der Patient willigte dem Vorgehen ein.

Behandlungsablauf

  • Abb. 6: Behutsame Extraktion des Zahnes unter maximaler Schonung der Alveolenwände.

  • Abb. 6: Behutsame Extraktion des Zahnes unter maximaler Schonung der Alveolenwände.
    © El-Khatib
Nach einer präoperativen Planung wurde der frakturierte Zahn 11 behutsam unter maximaler Schonung der Alveolenwände extrahiert (Abb. 6). Die Alveole blieb intakt; Hartsowie Weichgewebe waren unversehrt. Ein Vorteil der Sofortimplantation ist der direkte Zugang zur Alveole.

Es kann lappenfrei gearbeitet werden, die Blutversorgung bleibt erhalten, Narbengewebe (z. B. durch vertikale Entlastungsschnitte) wird vermieden [12,5]. Das Trauma und die Unterbrechung der Blutversorgung des Knochens durch das Bilden eines Mukoperiostlappens kann eine Resorption des Knochenvolumens begünstigen [13].

Das lappenfreie Vorgehen ist wenig invasiv und bringt in der Regel eine geringe postoperative Belastung für den Patienten mit. Allerdings bedarf es auch implantologischer Erfahrung, da beispielsweise die Sichtverhältnisse eingeschränkt sind.

Implantatinsertion

Angestrebt wird im Rahmen der Sofortimplantation der Erhalt des marginalen Knochens als Grundlage für gute ästhetische und funktionelle Ergebnisse. Bei der prothetischen Versorgung hat die Art der Implantat-Abutment-Verbindung wesentlichen Einfluss. Abutments mit reduziertem Durchmesser scheinen in der Lage zu sein, den krestalen Knochenverlust zu reduzieren [10,11].

Verwendet wurde im vorliegenden Fall das Implantatsystem Procone (Medentika). Die Aufbereitung des Implantatbettes regio 11 erfolgte nach Bohrprotokoll bis zum Durchmesser 4,3 mm. Der Spalt zum fazialen Knochen wurde mit einem bovinen Augmentat (Cerabone, Straumann) gefüllt.

  • Abb. 7: Benetzen des Implantats (Procone, Medentika) mit iPRF.

  • Abb. 7: Benetzen des Implantats (Procone, Medentika) mit iPRF.
    © El-Khatib
Zur verbesserten Wundheilung sind sowohl das Implantat als auch das Cerabone vor dem Einsetzen mit patienteneigenem Blutplasma bzw. Wachstumsfaktoren (iPRF) benetzt worden (Abb. 7 und 8). Das Implantat wurde nach dem Gewindeschneiden palatinal orientiert inseriert, sodass der Einbringpfosten bukkal hinter der fazialen Fläche der Nachbarzähne platziert war. Der Verschluss erfolgte erstmal mit einer Einheilkappe (Höhe 2 mm) (Abb. 9).
  • Abb. 8: Augmentat aus bovinem Knochenregenerationsmaterial.
  • Abb. 9: Verschluss des Implantats regio 11 mit Einheilkappe (2 mm).
  • Abb. 8: Augmentat aus bovinem Knochenregenerationsmaterial.
  • Abb. 9: Verschluss des Implantats regio 11 mit Einheilkappe (2 mm).

Weichgewebemanagement

  • Abb. 10: Aus dem Gaumen entnommenes Schleimhauttransplantat.

  • Abb. 10: Aus dem Gaumen entnommenes Schleimhauttransplantat.
    © El-Khatib
Für ein optimales Weichgewebemanagement und eine adäquate Rot-Weiß-Ästhetik sollte die keratinisierte periimplantäre Mukosa chirurgisch erhalten werden. Hierfür wurden aus dem hinteren Gaumenbereich zwei freie Schleimhauttransplantate (FST) entnommen (Abb. 10) und auf einer Glasplatte mit dem Skalpell entepithelisiert. Die Spenderregion ist mit einem Histoacryl-Kleber primär verschlossen worden.

  • Abb. 11: Vernähtes Schleimhauttransplantat (FST) regio 11 in situ.

  • Abb. 11: Vernähtes Schleimhauttransplantat (FST) regio 11 in situ.
    © El-Khatib
Die entsprechend vorbereiteten Transplantate wurden bukkal und oberhalb der Insertionsstelle hier als Punch mit Einzelknopfnähten (07 Seralene) vernäht und so konnte das gingivale Gewebe maximal gestützt und erhalten werden (Abb. 11).

Sofortversorgung

Für die provisorische Sofortversorgung wurde als Erstversorgung ein Fieberglasband mit den Nachbarzähnen verklebt, das als Träger für das Komposit diente. Die Restauration wurde intraoral modelliert und nach dem Aushärten sowie Ausarbeiten poliert (Abb. 12 und 13).

  • Abb. 12: Provisorische Sofortversorgung (chairside) unmittelbar nach dem Eingriff.
  • Abb. 13: Röntgenkontrolle nach Insertion des Implantats regio 11.
  • Abb. 12: Provisorische Sofortversorgung (chairside) unmittelbar nach dem Eingriff.
  • Abb. 13: Röntgenkontrolle nach Insertion des Implantats regio 11.

Grundsätzlich ist zu beachten, dass eine provisorische Sofortversorgung funktionell außer Kontakt genommen wird – sowohl in statischer als auch dynamischer Okklusion. Nach viermonatiger Einheilzeit (Abb. 14) erfolgte das Re-entry. Es stellte sich eine stabile knöcherne Situation dar. Das periimplantäre Gewebe war gut erhalten.

  • Abb. 14a: Situation nach Einheilzeit (provisorisches Abutment aus PEEK und Komposit-Brücke).
  • Abb. 14b: Situation nach Einheilzeit (provisorisches Abutment aus PEEK und Komposit-Brücke).
  • Abb. 14a: Situation nach Einheilzeit (provisorisches Abutment aus PEEK und Komposit-Brücke).
  • Abb. 14b: Situation nach Einheilzeit (provisorisches Abutment aus PEEK und Komposit-Brücke).

Prothetisches Vorgehen

Eine radiologische Kontrolle bestätigte die Ossifikation des Implantats. Nach der Eröffnung der Situation konnte die unter der Gingiva liegende Einheilkappe (2 mm) regio 11 gegen eine höhere Einheilkappe (4 mm) ausgetauscht werden. Ziel war es, das Weichgewebe zu konditionieren und eine gute Basis für ein natürliches Emergenzprofil zu schaffen.

Zehn Tage später wurde die Situation mit Abformpfosten und offenem individuellem Löffel abgeformt (Impregum, 3M). Das Implantat wurde mit einem provisorischen Abformpfosten aus PEEK versorgt und eine Chairside gefertigte provisorische Krone eingegliedert. Die Herstellung der definitiven implantatprothetischen Versorgung erfolgte im Dentallabor.

Nach einer Woche konnte die provisorische Restauration entfernt und die keramische Implantatkrone mit Carboxylatzement (Durelon, 3M) zementiert werden (Abb. 15 und 16). Hierbei wurde auf die gründliche Entfernung der Zementreste geachtet und die saubere Fuge im Röntgenbild nochmals geprüft.

  • Abb. 15: Nach der Ausformung des Emergenzprofils mit 4 mm-hohem Gingivaformer.
  • Abb. 16: Situation mit verschraubtem Abutment.
  • Abb. 15: Nach der Ausformung des Emergenzprofils mit 4 mm-hohem Gingivaformer.
  • Abb. 16: Situation mit verschraubtem Abutment.

Mit der implantatprothetischen Restauration ist der Patient in ästhetischer sowie funktioneller Hinsicht sehr zufrieden (Abb. 17 und 18).

  • Abb. 17a: Die neue Vollkeramikkrone 11 in situ. Farbe und Form der Krone orientieren sich an den Nachbarzähnen und entsprechen dem Wunsch des Patienten.
Die Bilder zeigen eine exzellente Organisation des Weich-und Hartgewebes sechs Wochen nach Eingliederung der Implantatkrone.
  • Abb. 17b: Die neue Vollkeramikkrone 11 in situ. Farbe und Form der Krone orientieren sich an den Nachbarzähnen und entsprechen dem Wunsch des Patienten.
Die Bilder zeigen eine exzellente Organisation des Weich-und Hartgewebes sechs Wochen nach Eingliederung der Implantatkrone.
  • Abb. 17a: Die neue Vollkeramikkrone 11 in situ. Farbe und Form der Krone orientieren sich an den Nachbarzähnen und entsprechen dem Wunsch des Patienten. Die Bilder zeigen eine exzellente Organisation des Weich-und Hartgewebes sechs Wochen nach Eingliederung der Implantatkrone.
  • Abb. 17b: Die neue Vollkeramikkrone 11 in situ. Farbe und Form der Krone orientieren sich an den Nachbarzähnen und entsprechen dem Wunsch des Patienten. Die Bilder zeigen eine exzellente Organisation des Weich-und Hartgewebes sechs Wochen nach Eingliederung der Implantatkrone.

  • Abb. 18: Hohe Patientenzufriedenheit; sein Wunsch konnte erfüllt werden.
  • Abb. 18: Hohe Patientenzufriedenheit; sein Wunsch konnte erfüllt werden.

Diskussion

Durch die im vorliegenden Fall vorhandenen Schleimhautverhältnisse (dicker Gingivatyp) war das Vertrauen in den vorgestellten Therapieweg hoch. Eine verkürzte Behandlungszeit und das Erreichen eines für den Patienten akzeptablen ästhetischen Ergebnisses hatten Priorität.

Es konnten ein erfolgreiches, stabiles Ergebnis und eine hohe Patientenzufriedenheit erreicht werden. Als alternatives Vorgehen zum beschriebenen Weg kann das „one abutment – one time“-Konzept zur Wahrung der gingivalen Manschette und weiterer Verkürzung der Behandlungszeit genannt werden.

Grundsätzlich stellt sich bei der Beurteilung eines Therapieergebnisses die Frage: Was ist in derart schwierigen Indikationen – ästhetisch relevanter Bereich – als „Erfolg“ zu beurteilen? Aus Sicht des Autors sind es primär die Patientenzufriedenheit und die kompromisslose Akzeptanz des Ergebnisses durch den Patienten sowie die Langzeitstabilität.

Für die Bewertung des ästhetischen Resultats spielt u. a. der Pink Esthetic Score (PES) eine Rolle und somit die Beurteilung der Weichgewebe [6]. Zwar gibt es keine ausreichend verlässliche Evidenz darüber, dass die Menge an keratinisierter Mukosa für den Patienten einen echten Benefit bietet, deutet die klinische Beobachtung jedoch darauf hin, dass eine enge Schleimhautmanschette der Penetration von Bakterien entgegenzuwirken scheint. Ein wichtiger Faktor um die Gefahr einer Periimplantitis zu reduzieren.

Fazit

Das Einbeziehen der Patienten-Definition „ästhetischer Behandlungserfolg“ trägt zum Gelingen einer implantologischen Rehabilitation im Frontzahngebiet maßgeblich bei. Es kann unter Umständen schwierig sein, die Patientenerwartung und das bestmöglich erreichbare Ergebnis (Optimum) auf einen Nenner zu bringen.

Insbesondere bei Implantationen im Frontzahnbereich haben die Rekonstruktion und Wahrung von Hart- sowie Weichgewebe die Prämisse. Jedwede Nachbesserung, etwa durch einen Zweit- oder Dritteingriff, kann bei geringer Patientenbereitschaft zu einem Dilemma führen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: M.Sc. Walid El-Khatib


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