Marginaler Knochenerhalt und Weichgewebsästhetik – ein Fallbericht

Das größte Ziel in der modernen Implantologie ist es, periimplantäre knöcherne Strukturen zu erhalten, um einen Langzeiterfolg mit einer ästhetischen und harmonischen periimplantären Mukosa zu erzielen. Das Ziel dieses Fallberichtes ist es, den Erhalt des lingualen, fazialen und approximalen Knochens und die Entwicklung des periimplantären Gewebes über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren nach Implantation eines OsseoSpee^TM Profile Implantates in ausgeheilter und abgeschrägter Knochensituation darzustellen und zu bewerten.

Da der Alveolarfortsatz ein zahnabhängiges Gewebe ist, das sich im Zusammenhang mit dem Zahndurchbruch entwickelt, führt die Entfernung der Zähne zur Atrophie des Alveolarfortsatzes [3, 6, 8]. Klinische und radiologische Studien haben gezeigt, dass ausgeprägte Veränderungen der Dimension des Alveolarkammes nach Extraktion von einzelnen oder mehreren Zähnen auftreten [10, 11]. Sowohl die linguale als auch die bukkale/faziale Seite der Extraktionsalveole wies Knochenresorption auf, wobei die Reduktion der bukkalen Fläche wesentlich ausgeprägter war. Weiter zeigte sich eine deutliche Reduktion der Kammbreite insbesondere in den ersten drei Monaten. In Tierstudien konnten ausgeprägte Veränderungen der Dimension des Alveolarfortsatzes im Bereich von Unterkieferprämolaren während der ersten acht Wochen nach Extraktion beobachtet werden [1]. Der Höhenverlust war allerdings ausgeprägter an den bukkalen als an den lingualen Flächen der Extraktionsalveole. Die Resorption der bukkalen und lingualen Wände der Extraktionsalveole erfolgte in zwei sich überlappenden Phasen. Während der ersten Phase wurde der Alveolarknochen resorbiert und durch Geflechtknochen ersetzt. Da der bukkokrestale Anteil der Extraktionsalveole ausschließlich aus Alveolarknochen besteht, führte die Ausformung des Alveolarkammes zu einer substantiellen vertikalen Reduzierung des bukkalen Kammanteils. In einer zweiten Phase wurde eine Resorption von den Außenflächen beider Wände der Extraktionsalveole beobachtet. Nach einer Heilungsphase von acht Wochen zeigte sich eine deutlich dickere linguale als bukkale Wand. Weiter war der bukkale Kamm etwa 2 mm niedriger im Vergleich zum lingualen Knochenniveau.

Obwohl in den vergangenen Jahren ein besseres Verständnis bezüglich dem periimplantären Erhalt des marginalen Knochenniveaus erzielt worden ist [12], blieb ein fundamentales Problem der marginalen Probleme ungelöst. Der Grossteil der auf dem Markt erhältlichen Implantate weist eine flache Implantatschulter auf. Die Konfiguration entspricht nicht der natürlichen Anatomie einer gesunden marginalen Kontur eines zahnlosen Bereiches. Die frische Extraktionsalveole weist im anterioren Bereich eine vertikale Differenz von 2 bis 4,1 mm von der approximalen Zone zur fazialen marginalen Knochenkontur auf [4]. Die Kontur des ausgeheilten Knochens im Prämolarenbereich zeigt einen Niveauunterschied von der lingualen zur bukkalen Knochenlamelle von etwa 2 mm [1]. Um zu vermeiden, dass Titan oberhalb der marginalen Knochenkontur durch die Gingivastruktur scheinen könnte, müssen Implantate tiefer als der niedrigste Punkt des bukkalen oder fazialen Knochenniveaus eingesetzt werden. Dementsprechend wird durch fehlende Unterstützung der approximalen und lingualen Knochenbereiche ein Remodelling des marginalen Knochens auftreten und zum Abflachen des Knochens mit Verlust der knöchernen Unterstützung der Papillen führen. Insbesondere zwischen zwei benachbarten Implantaten ist dies von besonderer Bedeutung und kann zu erheblichen ästhetischen Problemen führen.

Der Bedarf nach einem Implantat mit einer abgeschrägten Implantatschulter wurde erkannt. Dieser erste Fallbericht beschreibt den klinischen Erfolg eines neuen Implantatdesigns, dem OsseoSpeedTM Profile Implantat (Astra Tech AB, Mölndal, Schweden). Dieses Implantat weist eine abgeschrägte marginale Kontur auf und wurde entwickelt, um Implantatversorgungen in Situationen, in denen eine Höhendifferenz des Alveolarfortsatzes in bukkolingualer Richtung besteht, zu optimieren. Das Ziel dieses Fallberichtes ist es, den Erhalt des lingualen, fazialen und approximalen Knochens und die Entwicklung des periimplantären Gewebes über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren nach Implantation eines OsseoSpeed Profile Implantates in ausgeheilter und abgeschrägter Knochensituation darzustellen und zu bewerten.

Material und Methoden

Die Ergebnisparameter waren neben dem Überleben des Implantates, die Beurteilung des Erhaltes des marginalen Knochens und der Entwicklung der periimplantären Weichteile. Klinisch wurde das linguale und faziale Knochenniveau am Implantat zum Zeitpunkt der Implantatinsertion und beim Re-entry nach vier Monaten gemessen, radiologisch das approximale Knochenniveau zum Zeitpunkt der Implantatinsertion, beim Re-entry, nach der definitiven prothetischen Versorgung sowie bei der 1- und 2- Jahreskontrolle. Die Beurteilung der periimplantären Weichteile erfolgte mit dem Papillenindex nach Jemt und dem Pink Esthetic Score nach Fürhauser.

Patient

Der 39-jährige Patient stellte sich im Herbst 2008 mit dem Wunsch nach Implantatversorgung in regio 23 vor. Der Zahn 23 wurde nach endodontischer Versorgung und persistierenden Beschwerden sechs Monate zuvor alio loco entfernt. Die allgemeine Anamnese war unauffällig, der Patient war Nichtraucher (Abb. 1).

Klinische Voruntersuchung

Die natürlichen Nachbarzähne 22 und 24 waren vorhanden und vital. Trotz eines erhöhten approximalen Plaque-Index war der Patient parodontologisch unauffällig. Ein weiterer konservierender und prothetischer Behandlungsbedarf bestand nicht. Der klinische Lokalbefund in regio 23 wies eine günstige Weichgewebssituation mit breiter mastikatorischer Mukosa auf. Der Gingivatyp war dick, die Resorption des Alveolarkamms wirkte eher geringgradig, obwohl sich das faziale Weichgewebsniveau 2 mm niedriger als das linguale darstellte. Die Interdentalpapillen zeigten einen deutlichen Höhenverlust (Abb. 2). Eine digitale Volumentomographie wurde angefertigt, um das Knochenvolumen in bukkolingualer Richtung zu untersuchen. Der Niveauunterschied zwischen der lingualen Kammhöhe und dem bukkalen Knochenniveau betrug 2,1 mm. Die Kammbreite von 7 mm und Höhe von 17 mm ließ eine problemlose Insertion eines 15 mm langen Implantates mit einem Durchmesser von 4,5 mm erwarten (Abb. 3a und b).

Implantatinsertion

Bei dem OsseoSpeedTM Profile Implantat handelt es sich um schraubenförmiges und selbstschneidendes Implantat mit einer konischen Implantat-Abutment- Verbindung. Die verfügbaren Durchmesser sind 4.5, 5.0 und 5.0S (Abb. 4), die Längen 9, 11, 13, 15 und 17 mm. Dieses neue Implantatdesign ist eine Entwicklung, die auf dem bereits bekannten Osseo- SpeedTM Implantat beruht. In verschiedenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Osseo- SpeedTM Oberfläche zu einer beschleunigten Knochenbildung und zu einem festeren Implantatkno-chenverbund bei kürzeren Einheilzeiten als andere gestrahlte oder maschinierte Implantatoberflächen führt. Das MicroThreadTM Design charakterisiert den koronalen Anteil des Implantates, welches den Erhalt des marginalen Knochens positiv beeinflusst. Die einzeitige Implantatinsertion erfolgte nach den Empfehlungen des Herstellers. Der Eingriff erfolgte in Lokalanästhesie. Nach krestaler und intrasulkulärer Inzision erfolgte die Bildung eines Mukoperiostlappens und die Darstellung des Alveolarkammes (Abb. 5). Das im Rahmen der präoperativen radiologischen Diagnostik dokumentierte günstige Volumen des Alveolarkammes konnte durch die klinische Darstellung bestätigt werden. Nach einer etwa 2,5 mm vom koronalsten Punkt des lingualen Kammes nach fazial versetzten Markierungsbohrung, erfolgte die initiale Aufbereitung des Implantatbettes mit dem 2 mm Spiralbohrer unter Kontrolle mit einer Orientierungsschablone. Zur Erweiterung des Durchmessers des Implantatbettes von 2 auf 3,2 mm wurde ein Pilotbohrer verwendet. Die Fertigstellung der apikalen Aufbereitung erfolgte mit dem 3,2 mm Spiralbohrer. Die Messung der Aufbereitungstiefe mit der Tiefenmesslehre ergab lingual 15 und fazial 13,5 mm. Zur Aufnahme eines konischen 4.5 mm Implantates muss der koronale Anteil mit dem konischen Bohrer bei reduzierter Geschwindigkeit erweitert werden. Das OsseoSpeed ProfileTM Implantat wurde mit langsamer Geschwindigkeit und unter stetiger Kühlung mit isotonischer Kochsalzlösung in das Implantatbett eingeschraubt. Eine hohe Primärstabilität des Implantates konnte erzielt werden. Die faziale Kontur der Implantatschulter wurde leicht subkrestal, die linguale epikrestal ausgerichtet. Abschließend wurde in die konische Innenverbindung des Implantates ein Gingivaformer (Healing Abutment Uni 4.5/5.0; AstraTech AB, Mölndal, Schweden) für die viermonatige Heilungsphase eingeschraubt. Die Weichgewebe wurden approximal des Gingivaformers dicht mit Matratzen- und Einzelknopfnähten mit einem monofilen Nahtmaterial (Ethilon 5-0 FS-3, Ethicon, Norderstedt) verschlossen. Der Patient erhielt zur Infektionsprophylaxe eine Antibiotikaeinnahme verschrieben (Clindamycin 300 mg, 3-mal täglich 1 Tablette) und sollte zweimal täglich mit 0,2 %-iger Chlorhexidinlösung für einen Zeitraum von 10 Tagen spülen. Eine provisorische Prothese wurde vom Patient nicht gewünscht. Um die Überbelastung des Implantates zu vermeiden, wurde der Patient dringlich gebeten, weiche und flüssige Kost auf der gegenüberliegenden Seite zu sich zu nehmen und den Insertionsbereich zu meiden. Der Patient stellte sich 10 Tage postoperativ zur Wundkontrolle und Nahtentfernung vor. Vier Monate nach Implantatinsertion wurde zur Überprüfung der marginalen Knochensituation an den lingualen und fazialen Bereichen des Implantates ein Re-entry in Lokalanästhesie durchgeführt. Der Gingivaformer wurde hierfür entfernt, eine krestale Inzision angelegt und ein Mukoperiostlappen mobilisiert. Die Implantatstabilität wurde beurteilt und die marginale Knochenhöhe im Verhältnis zur Implantatschulter gemessen (Abb. 8). Danach wurde der Gingivaformer erneut eingeschraubt und der Lappen reponiert und dicht mit Matratzennähten verschlossen. Nach einer Woche stellte sich der Patient zur Entfernung der Nähte vor. Zwei Wochen nach dem Re-entry wurde die definitive Abformung für die implantatprothetische Versorgung mit einem Polyether-Abformmaterial (Impregum, 3M Espe, Seefeld) und einem individuellen Löffel durchgeführt. Im zahntechnischen Labor wurde mit einem Profile Implantatreplika das Meistermodell erstellt und ein TiDesign Profile Abutment (6 mm Durchmesser, 2 mm Höhe) an das Emergenzprofil sowie den Verlauf der marginalen Gingiva angepasst (Abb. 9). Die definitive Keramikverblendkrone wurde zwei Wochen später im Mund auf dem TiDesign Profile Abutment (25 Ncm Eindrehmoment) mit einem Glasionomerzement (Ketac-Cem, 3M Espe, Seefeld) zementiert (Abb. 10). Die marginalen Zementüberschüsse wurden gründlich entfernt.

Radiologische Untersuchungen

Einzelzahnaufnahmen wurden präoperativ, nach Insertion des Implantates, zum Zeitpunkt des Re-entries, nach der definitiven Versorgung sowie bei der 1- und 2-Jahreskontrolle angefertigt (Abb. 7a und b). Um eine Reproduzierbarkeit zu erzielen, wurde Rechtwinkeltechnik und ein Rinn-Filmhaltersystem verwendet. Der Abstand von der Implantatschulter als Referenzpunkt wurde zu den verschiedenen Zeitpunkten dokumentiert.

Ergebnisse

Der Patient erschien regelmäßig zu seinen Nachuntersuchungen. Das Implantat erreichte eine gute Primärstabilität (25 Ncm finaler Eindrehwiderstand). Innerhalb der Nachuntersuchungszeit von zwei Jahren wurden keine Wundheilungsstörungen beobachtet. Periimplantäre Entzündungen, Knochenverluste oder radiologische periimplantäre Aufhellungen des klinisch stabilen und reizfreien Implantates wurden nicht festgestellt. Lockerungen des Gingivaformers oder der Abutmentschraube wurden ebenfalls nicht beobachtet. Das marginale Knochenniveau an der lingualen Implantatfläche befand sich zum Zeitpunkt der Implantatinsertion sowie beim Re-entry auf Höhe der Implantatschulter. Das faziale Knochenniveau zeigte ebenso von der Implantatinsertion bis zum Re-entry keine Resorptionsprozesse und stabilisierte sich 1 mm koronal der Implantatschulter. Das approximale Knochenniveau, welches zum Zeitpunkt der Implantatinsertion 1 mm koronal der Implantatschulter lag, stabilisierte sich zwei Jahre oberhalb der Implantatschulter.

Eine DVT-Aufnahme zwei Jahre nach Implantatinsertion belegt den Erhalt insbesondere des fazialen Knochens auf bzw. koronal der Implantatschulter (Abb. 14). Die Beurteilung der periimplantären Weichteile mit dem Papillenindex nach Jemt [9] ergab zum Zeitpunkt der definitiven implantatprothetischen Versorgung mesial und distal der Krone eine Bewertung von 1, zum Zeitpunkt der 2-Jahresuntersuchung mesial einen Wert von 3, distal von 2. Der Pink Esthetic Score nach Fürhauser [7] wurde zum Zeitpunkt der implantatprothetischen Versorgung mit 10, zum Zeitpunkt der 2-Jahresuntersuchung mit 13 bewertet. Die Verbesserung des ästhetischen Parameters ist im Wesentlichen durch die positive Höhenentwicklung der Papillen begründet. Die Breite der befestigten Gingiva verbesserte sich von 5 auf 6 mm.

Diskussion

In dieser Falldarstellung wurde der Erhalt des marginalen Knochens und die Entwicklung der periimplantären Mukosa um das neue abgeschrägte Osseo- SpeedTM Profile Implantat in einem Zeitraum bis zu 2 Jahre nach einzeitiger Implantatinsertion in den ausgeheilten Kiefer beschrieben. Das Ergebnis belegt den Erhalt des periimplantären marginalen Knochenniveaus insbesondere an der Fazialseite. Die Vermeidung des periimplantären knöchernen Remodellings stellt die Basis für die Regeneration und ästhetische Verbesserung der periimplantären Mukosa dar. Diese günstigen knöchernen Ergebnisse waren zu verzeichnen, obwohl in früheren Untersuchungen belegt wurde, dass allein die Bildung eines Mukoperiostlappens mit Abhebung des Periostes vom darunterliegenden Knochen – wie in dieser Fallbeschreibung zweimal durchgeführt – zu deutlichem Remodelling des Knochens führt [13, 5]. Weiter kann festgestellt werden, dass die in Studien beschriebene Resorption des fazialen Alveolarknochens [1] in dem Untersuchungszeitraum von zwei Jahren nicht zu verzeichnen war. Durch den kombinierten Effekt von Plattformwechsel, konischer Innenverbindung und MicroThreads war die abgeschrägte Implantatschulter in der Lage, das periimplantäre Knochenniveau zu stabilisieren. Der Sinn und Zweck dieses in dieser Fallbeschreibung dargestellten abgeschrägten Implantatdesigns war es, eine günstige knöcherne Unterstützung zu geben, aber gleichzeitig den fazial niedrigeren Knochenund Weichgewebsverlauf zu beachten. Wenn der linguale Knochenverlust in der Situation mit abgeschrägtem Kieferprofil minimiert werden kann, wird eine positive ossäre Architektur mit ästhetischer Unterstützung der Weichgewebe möglich sein.

Zusammenfassung

Die Falldarstellung zeigt, dass das OsseoSpeedTM Profile Implantat zum Erhalt des periimplantären Knochenniveaus bei nach fazial abgeschrägter Knochensituation und durch die zirkuläre knöcherne Unterstützung zur ästhetischen Ausformung des periimplantären Weichgewebes geführt hat.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Robert Nölken - Bettina Anna Neffe - Wilfried Wagner

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Robert Nölken , Bettina Anna Neffe , Wilfried Wagner