Implantologie allgemein


Mini-Implantate sind im Kommen - eine Alternative zur Augmentation


Indizes: Minimaldurchmesserimplantate, Vermeidung von Augmentationen, Schmalkiefer, Knochenspreizung

Dieser Artikel soll über eine seit Jahren klinisch erfolgreich eingeführte Behandlungsmethode informieren, welche mittels Minimaldurchmesserimplantaten eine kaufunktionelle und ästhetisch anspruchsvolle Versorgung ermöglicht.

Eine Vielzahl der durch Implantologen zu versorgenden Patienten ist zahnlos und wünscht sich eine Optimierung ihrer Vollprothesen mittels enossaler Implantate. Die nach längerer Zahnlosigkeit meist atrophierten Alveolarfortsätze lassen sich nur mit zusätzlichem augmentativen Aufwand versorgen, wenn Implantate mit einem Standarddurchmesser (Ø 3,8 bis 4,5 mm) eingesetzt werden sollen. Hierbei ist es erforderlich durch additive Anlagerungsplastiken die knöcherne Situation zu verbessern, um somit eine implantologische Versorgung zu ermöglichen. Es ist ein allgemeiner Trend, dass chirurgische Techniken heute in aller Regel auf minimal-invasive Vorgehensweisen hin modifiziert werden, um Gewebe und materielle Ressourcen zu schonen. Moderne bildgebende Diagnostik und eine entsprechende Vorplanung in Verbindung mit verbessertem Implantatdesign und verbesserten Werkstoffen machen dies gerade auch in der Implantologie möglich. Somit ist der „schmale“ Lösungsweg mit Mini-Implantaten keineswegs eine minderwertige oder gar temporäre Lösung, sondern steht im Ergebnis gleichwertig neben Standardverfahren der augmentativen Implantatchirurgie.

Historisch gesehen waren niedergelassene Zahnärzte in den 50er und 60er Jahren die ersten Protagonisten von Implantatversorgungen. Diese Therapieform wurde von der Mehrzahl der Zahnärzte in freier Praxis und an den Hochschulen überwiegend als eine zum Scheitern verurteilte und allenfalls temporäre Maßnahme eingestuft.
Trotz Weiterentwicklungen von Implantaten und dem erfolgreichen klinischen Langzeiteinsatz fand  diese Therapieform keine stärkere Verbreitung. Mit Einführung rotationsstabiler Titanimplantate und der wissenschaftlichen Aufarbeitung des Implantat-Knochen-Interface, in dessen Verlauf die Vorgänge um die „Osseointegration“ beschrieben und definiert wurden, gewannen Implantattherapien während der letzten 30 Jahre zunehmend Anerkennung. Als integraler Bestandteil zahnärztlicher Therapie gilt die Implantologie seit ihrer offiziellen Anerkennung durch die DGZMK im Jahre 1983.

Zahnimplantate bereicherten vor allem die prothetische Zahnheilkunde um viele Behandlungsmöglichkeiten – gerade in schwierigen Fällen – die vor Einführung der oralen Implantologie praktisch nicht befriedigend therapierbar waren [4, 5, 7]. Der Kostenaufwand, im Zusammenspiel mit vermeintlichen Schwierigkeiten von Planung und Operation verzögert bis heute die flächendeckende Verbreitung von Implantattherapien, so dass nur ein Bruchteil der Versorgungen durchgeführt werden, die nach Zahnverlust möglich und wünschenswert sind [12].

  • Abb. 1a und 1b: Klinisches Bild einer ausgeprägten Atrophie eines zahnlosen Unterkiefers.
  • Abb. 1a und 1b: Klinisches Bild einer ausgeprägten Atrophie eines zahnlosen Unterkiefers.
  • Abb. 1a und 1b: Klinisches Bild einer ausgeprägten Atrophie eines zahnlosen Unterkiefers.
  • Abb. 1a und 1b: Klinisches Bild einer ausgeprägten Atrophie eines zahnlosen Unterkiefers.

  • Abb. 2: Gegenüberstellung eines Standarddurchmesserimplantates (links) und eines Mini-Implantates (rechts). Beide mittels
  • Abb. 2: Gegenüberstellung eines Standarddurchmesserimplantates (links) und eines Mini-Implantates (rechts). Beide mittels "Bionic Design" optimiert.

Was sind Mini-Implantate?

Als die ersten wurzelförmigen Implantate eingeführt wurden hatten sie einen Durchmesser von ca. 3,8 mm und obwohl es unterschiedliche Gründe für die Wahl dieser Durchmesser gab, bleibt eine wissenschaftliche Untermauerung unklar. Unbestritten ist jedoch, dass ein Implantat mit ca. 4 mm Durchmesser mindestens 6 mm oro-vestibuläre Dimension benötigt, um ohne zusätzliche Knochenaugmentation langzeitstabil positioniert zu werden.
Die Erfahrung zeigt, dass 6 mm Knochenangebot in oro-vestibulärer Dimension nicht immer vorhanden sind (Abb. 1a und 1b). Neben ästhetischen Erwägungen ist dies sicher ein Grund, warum Knochenlager verbessernde Techniken und eine schier unübersehbare Vielzahl von Augmentationsmaterialien entwickelt wurden, um Implantate dieser Dimension bei allen Indikationen einsetzen zu können. Auch das non additive Bone-Splitting/Bone-Spreading Verfahren wurde 1994 inauguriert, um derartige Standarddurchmesserimplantate trotz horizontalem Knochendefizit inserieren zu können [6]. Einige Implantatfirmen haben die Herausforderung eines horizontal geringen Knochenangebots erkannt und entsprechende Implantate mit reduziertem Durchmesser entwickelt (Ø 3,0 bis 3,5 mm). Bereits diese nur geringe Verminderung des Durchmessers erlaubt es mit weniger Aufwand Implantate in atrophierte Kieferabschnitte zu inserieren.

Implantate mit reduzierten Durchmessern (Ø 2,7 mm; 2,9 mm; 3,1 mm) werden zunehmend nachgefragt und erfolgreich eingesetzt. Anfängliche Befürchtungen, sie seien zu schwach, sind bei guter Planung und Beachtung der angegebenen Indikationen nicht relevant (Abb. 2) [11, 9]. In den letzten Jahren wurden sogar Implantate mit Durchmessern zwischen 1,8 mm und etwas über 2,0 mm vorgestellt. Diese so genannten Minimaldurchmesserimplantate sind erfolgreich für Interimsversorgungen zu verwenden, sie übernehmen zusammen mit dem Interimszahnersatz funktionelle Kräfte und schützen so die Standarddurchmesserimplantate in der Einheilphase.
Die Erfahrung zeigt, dass einige Interimsimplantate zum Zeitpunkt ihrer geplanten Entfernung ebenfalls osseointegriert waren. So bieten einige Hersteller diese extrem dünnen einteiligen Mini-Implantate mit Kugelkopf für die definitive Versorgung an, die in eine schleimhautgelagerte Vollprothese integriert werden, um lediglich Abzugskräfte zu kompensieren. Dies stellt bereits eine deutliche Verbesserung der Funktion von Totalprothesen dar, ist aber nicht vergleichbar mit dem Komfort einer größtenteils Implantat getragenen Versorgung.


Somit sind drei Hauptgruppen bezogen auf Implantatdurchmesser zu erkennen:

1. Mini-Implantate / einteilig oder zweiteilig (Ø ca. 1,8 mm – 3,3 mm)

  • Indikationen im Schmalkiefer

    • Dauerretentionshilfe für Vollprothesen
    • Stegverblockung für implantatgetragene Suprastruktur

  • Schmale Einzelzahnlücken

    • Prämolaren, seitliche Oberkieferschneidezähne, Unterkieferschneidezähne

  • Hilfsimplantate zwischen Standarddurchmesserimplantaten

2. Standarddurchmesserimplantate, vorwiegend zweiteilig (Ø ca. 3,3 bis 5,0 mm)

  • Alle Indikationen

3. Großdurchmesserimplantate, zweiteilig (Ø ca. 5,0 bis 6,5 mm)

  • Breiter Kieferkamm, geringes vertikales Knochenangebot.

 

Der Gebrauch an Minimaldurchmesserimplantaten nimmt deutlich zu, klinische Beobachtungsstudien und wissenschaftliche Publikationen häufen sich [15, 2, 13]. Der Gebrauch von Großdurchmesserimplantaten zeigt ebenfalls Steigerungsraten, dies aber besonders in Fällen mit vertikaler Atrophie bei ausreichend vorhandenen oro-vestibulären knöchernen Dimensionen.

Einfluss des Implantatdesigns auf die Dauerfestigkeit von Implantatkörpern

Eine richtungweisende Innovation im Bereich der Weiterentwicklung von enossalen Implantaten bietet das „Bionic Design“. Diese biomechanische Optimierung nutzt als Vorbild die Natur. Ähnlich einer Astgabel (vergleichbar mit dem Implantat) im Wind (vergleichbar mit der Kaubelastung), wird mit mathematischen Berechnungen entsprechend der Kaukräfte eine ideale Schraubenform entwickelt.

  • Abb. 3: 3D FEM-Visualisierung (Fenite-Element-Methode) eines Implantatkörpers mit reduzierten Spannungen unter simulierter Belastung (BEGO Semados Implantat).

  • Abb. 3: 3D FEM-Visualisierung (Fenite-Element-Methode) eines Implantatkörpers mit reduzierten Spannungen unter simulierter Belastung (BEGO Semados Implantat).

Auf diese Weise können Spannungsspitzen im Implantat und im umliegenden Knochen vermieden werden. Die Bruchanfälligkeit bei einer Dauerbelastung durch Kaufunktion wird damit reduziert und zum Knochenabbau führende Überlastungen des periimplantären Lagers können vermieden werden. So gelingt mittels „Bionic Design“ eine Kraftverteilung die der natürlichen deutlich näher kommt als bei bisher entwickelten und eher willkürlich gewählten Implantatformen [14, 11, 9] (Abb. 3).

In welchen Situationen sind Mini-Implantate indiziert?

Die Indikationen für Minimaldurchmesserimplantate sind weiter gesteckt als gemeinhin vermutet, so dass besonders bei Patienten mit einem reduzierten horizontalen Knochenangebot ein Umdenken erfolgen kann. Die sonst üblichen Anlagerungsplastiken und/oder ein ausgedehntes Bone-Splitting können bei Beachtung der Indikationen für Versorgungen mit Mini-Implantaten vermieden werden. Dass hiermit die hohen Kosten für Knochenaufbaumaßnahmen vermieden werden, ist für viele Patienten nicht nur erfreulich, sondern ermöglicht es ihnen überhaupt eine Implantatversorgung in Anspruch zu nehmen. Dieser Umstand wird voraussichtlich Mini-Implantaten und den darauf abgestimmten Versorgungsformen ein weiteres Wachstum bescheren. Gänzlich ohne augmentative Maßnahmen können bei Schmalkieferverhältnissen nicht alle Patienten mit Mini-Implantaten versorgt werden. Allerdings genügt ein geringes Maß an Bone-Spreading in Verbindung mit crestalem Anlagern intraoperativ gewonnener Bohrspäne, um die überwiegende Anzahl der Patienten mit Schmalkiefersituationen versorgen zu können.
Die Minimaldurchmesserimplantate haben das Potential in der allgemein-zahnärztlichen Praxis ein mit wenig Aufwand realisierbarer Routineeingriff zu werden. Die Mehrzahl niedergelassener implantologisch ausgebildeter Zahnärzte kann auf diesem Wege auch vorgeblich schwierigere Fälle versorgen [6, 12].

Zahnlose Kiefer mit horizontalem Knochendefizit

Zahnlosigkeit führt über Jahre zuerst zum horizontalen Knochendefizit im Unterkiefer und anterioren Oberkiefer, im Endstadium stellt sich der so genannte Spitzkammkiefer ein (Abb. 4) [1, 8].
Zur Beurteilung des knöchernen Angebotes reichen im Unterkiefer oftmals der klinische Befund und die Modellanalyse aus. Die dünnen deckenden Weichteile erlauben eine Beurteilung der knöchernen horizontalen Situation. Die vertikale Relation sowie das Verhältnis des crestalen Niveaus zum Nervus alveolaris werden ausreichend vom OPG erfasst. Im Oberkiefer lässt die oft fibröse Weichteilstruktur im anterioren Bereich eine Beurteilung des Knochens nicht suffizient zu. Im Seitenzahnbereich herrscht neben den dicken Weichteilen durch die Nähe zur Kieferhöhle eine besondere anatomische Situation. Erst durch die weiterführende bildgebende Diagnostik, wie die digitale Volumentomographie (DVT) oder Spiralcomputertomographie (CT) wird diese exakt beurteilbar. Dies gilt im Besonderen für die horizontale Dimension und die Frage, wie die Implantate anguliert sein müssen. Um aus diesen Röntgenuntersuchungen den optimalen Nutzen für die Implantologie zu ziehen empfiehlt es sich ein vollständiges prothetisches „Set-up“ zu erstellen. Dieses kann in röntgensichtbarer Form ausgeführt und während der Röntgenuntersuchung des Patienten integriert werden.

 

  • Abb. 4: FRS Planung-Röntgenbild eines Patienten mit stark atrophiertem Unterkiefer (Spitzkamm).
  • Abb. 5: Intraoperative Darstellung einer Auflagerungsplastik mittels kortikospongiösen Beckenkammtransplantaten zur Kompensation des horizontalen Knochendefizits.
  • Abb. 4: FRS Planung-Röntgenbild eines Patienten mit stark atrophiertem Unterkiefer (Spitzkamm).
  • Abb. 5: Intraoperative Darstellung einer Auflagerungsplastik mittels kortikospongiösen Beckenkammtransplantaten zur Kompensation des horizontalen Knochendefizits.

  • Abb. 6: Radiologische Sequenz eines Patienten (OPGs): Periimplantitis regio 33 und parodontal geschädigtem Zahn 43 (A). Messkugelaufnahme nach Entfernung des Implantates regio 33 und des Zahnes 43 sowie erfolgter Wundheilung (B). Nach Insertion von vier interforaminären BEGO Mini-Implantaten und unmittelbarer Versorgung mittels Wirobond Steg (C).
  • Abb. 6: Radiologische Sequenz eines Patienten (OPGs): Periimplantitis regio 33 und parodontal geschädigtem Zahn 43 (A). Messkugelaufnahme nach Entfernung des Implantates regio 33 und des Zahnes 43 sowie erfolgter Wundheilung (B). Nach Insertion von vier interforaminären BEGO Mini-Implantaten und unmittelbarer Versorgung mittels Wirobond Steg (C).
  • Abb. 6: Radiologische Sequenz eines Patienten (OPGs): Periimplantitis regio 33 und parodontal geschädigtem Zahn 43 (A). Messkugelaufnahme nach Entfernung des Implantates regio 33 und des Zahnes 43 sowie erfolgter Wundheilung (B). Nach Insertion von vier interforaminären BEGO Mini-Implantaten und unmittelbarer Versorgung mittels Wirobond Steg (C).
  • Abb. 6: Radiologische Sequenz eines Patienten (OPGs): Periimplantitis regio 33 und parodontal geschädigtem Zahn 43 (A). Messkugelaufnahme nach Entfernung des Implantates regio 33 und des Zahnes 43 sowie erfolgter Wundheilung (B). Nach Insertion von vier interforaminären BEGO Mini-Implantaten und unmittelbarer Versorgung mittels Wirobond Steg (C).

  • Abb. 6: Radiologische Sequenz eines Patienten (OPGs): Periimplantitis regio 33 und parodontal geschädigtem Zahn 43 (A). Messkugelaufnahme nach Entfernung des Implantates regio 33 und des Zahnes 43 sowie erfolgter Wundheilung (B). Nach Insertion von vier interforaminären BEGO Mini-Implantaten und unmittelbarer Versorgung mittels Wirobond Steg (C).
  • Abb. 7: Klinische Situation des mittels BEGO Mini-Implantaten und eines Wirobond Stegs versorgten Spitzkammkiefers nach erfolgter Wundheilung.
  • Abb. 6: Radiologische Sequenz eines Patienten (OPGs): Periimplantitis regio 33 und parodontal geschädigtem Zahn 43 (A). Messkugelaufnahme nach Entfernung des Implantates regio 33 und des Zahnes 43 sowie erfolgter Wundheilung (B). Nach Insertion von vier interforaminären BEGO Mini-Implantaten und unmittelbarer Versorgung mittels Wirobond Steg (C).
  • Abb. 7: Klinische Situation des mittels BEGO Mini-Implantaten und eines Wirobond Stegs versorgten Spitzkammkiefers nach erfolgter Wundheilung.

Zahnlose Patienten finden sich meist im höheren Lebensalter. Aufwendige Implantatchirurgie mit Knochenaufbaumaßnahmen stellt oft aus allgemeinmedizinischer Sicht ein erhöhtes Risiko dar, und wird damit von vielen betroffenen Patienten abgelehnt (Abb. 5). Die Versorgung mittels Mini-Implantaten ist eine willkommene, klinisch bewährte Therapiealternative, welche auf Grund moderner biomechanischer Implantatdesigns und optimierter Materialeigenschaften Zukunft hat [7, 8] (Abb. 6 und 7).

Aktuell am markt vertretene Durchmesser reduzierte Implantatsysteme bieten dem Anwender die Möglichkeit unterschiedliche Indikationen und prothetische Versorgungsmöglichkeiten abzudecken.

Aktuell am Markt vertretene Durchmesser reduzierte Implantate und Implantatsysteme bieten dem Anwender die Möglichkeit unterschiedliche Indikationen und prothetische Versorgungsmöglichkeiten abzudecken.

Bewährte Versorgungsformen mit Hilfe von Mini Implantaten (Ø 2,7 bis 3,1 mm):

  • Schleimhautgelagerte Vollprothesen mit Kugelkopf Attachements
  • Stegretinierte Suprakonstruktionen mit dentoalveolärem Design (gaumenfrei)

    • Unterkiefer auf vier Implantaten
    • Oberkiefer auf sechs Implantaten

  • Einzelzahnersatz im Prämolarenbereich im Ober- und Unterkiefer
  • seitliche Oberkieferinzisivi
  • Unterkieferinzisivi
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Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Dr. Philipp Streckbein , Stephanie Wiederhold , Roland Streckbein , Heidrun Schaaf


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